張福元

大連市普蘭店區(qū)中心醫(yī)院泌尿外科，遼寧大連 116200

輸尿管結(jié)石又稱上尿路結(jié)石，是一種常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)疾病，常見(jiàn)于中年男性群體[1]，臨床患者表現(xiàn)為疼痛和血尿的癥狀，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成負(fù)面影響[2-3]。輸尿管結(jié)石會(huì)導(dǎo)致輸尿管梗阻，影響患者的排尿活動(dòng)，此外尿路結(jié)石患者尿路中致病菌的作用導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)感染，引發(fā)腎積膿甚至是感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，致使患者死亡率升高，因此輸尿管結(jié)石梗阻患者的致病菌分布情況及其抗藥性的研究是預(yù)防感染發(fā)生的重要依據(jù)[4-5]。有研究表明尿培養(yǎng)陽(yáng)性菌株感染率依次為大腸埃希菌、奇異變形桿菌、肺炎克雷伯菌、糞腸球菌、屎腸球菌，輸尿管結(jié)石梗阻導(dǎo)致部分常規(guī)中段尿培養(yǎng)陰性；革蘭氏陰性菌為輸尿管結(jié)石患者的主要感染菌。本研究對(duì)輸尿管結(jié)石梗阻患者進(jìn)行取樣、細(xì)菌培養(yǎng)和抗藥性研究，分析患者的致病菌分布情況和藥物敏感性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3～11月我院收治的79例輸尿管結(jié)石梗阻患者為研究對(duì)象，患者男41例，女38例；平均年齡（54.7±14.3）歲；患者因?yàn)楦邿峒痹\入院，平均體溫（38.8±0.5）℃，外周血常規(guī)白細(xì)胞為（4～11.7）×109/L，尿常規(guī)白細(xì)胞（＋）17例，尿常規(guī)白細(xì)胞（＋+）29例，尿常規(guī)白細(xì)胞（＋＋＋）33例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)彩超檢查或平片檢查患有輸尿管結(jié)石梗阻[6]；②患者知情且同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重腎臟功能障礙。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 取樣及細(xì)菌培養(yǎng) 清潔消毒后取患者的梗阻上段和下段尿路的尿液標(biāo)本10 ml 于滅菌試管內(nèi)，采用一次性滅菌接種環(huán)將標(biāo)本接種于麥康凱平板（YZB/豫0006-2006，鄭州安圖綠科生物工程有限公司）上進(jìn)行培養(yǎng)，置于無(wú)菌環(huán)境中，35℃溫度下培養(yǎng)48 h。細(xì)菌培養(yǎng)鑒定標(biāo)準(zhǔn)如下：革蘭氏陽(yáng)性菌計(jì)數(shù)＞1×105CFU/L，革蘭氏陰性菌計(jì)數(shù)＞1×105CFU/L；符合該標(biāo)準(zhǔn)的細(xì)菌進(jìn)行菌種鑒定和藥物敏感性分析。

1.2.2 藥敏試驗(yàn) 在無(wú)菌環(huán)境中，用無(wú)菌接種環(huán)將細(xì)菌培養(yǎng)物以劃線方式將細(xì)菌涂布到平皿培養(yǎng)基上，直至細(xì)菌密布于培養(yǎng)皿中，取藥敏片（Biomerieux，廣州市益滿生物科技有限公司）置于培養(yǎng)皿表面，并用鑷子輕壓使之與培養(yǎng)皿緊密結(jié)合，將培養(yǎng)皿置于37℃的環(huán)境中培養(yǎng)，藥敏試驗(yàn)結(jié)果用2013年抗菌藥物敏感性試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。

2 結(jié)果

2.1 致病菌分布情況

患者上段尿樣本中分離檢出致病菌共46株，革蘭氏陽(yáng)性菌11株（23.91%），其中屎腸球菌占比最大（36.36%），革蘭氏陰性菌35株（75.09%），其中大腸埃希菌占比最大（37.14%）；患者下段尿樣本中分離檢出致病菌共88株，革蘭氏陽(yáng)性菌28株（31.82%），其中屎腸球菌占比最大（42.86%），革蘭氏陰性菌60株（68.18%），其中大腸埃希菌占比最大（46.67%）（表1）。

表1 致病菌分布情況

2.2 主要致病菌敏感性分析

革蘭氏陽(yáng)性菌中金黃色葡萄球菌和溶血葡萄球菌對(duì)青霉素的敏感性最高，屎腸球菌對(duì)哌拉西林-他唑巴坦有較強(qiáng)的敏感性。革蘭氏陰性菌中三種細(xì)菌對(duì)阿米卡星和亞胺培南敏感性最高（表2）。

表2 主要致病菌敏感性分析[株（%）]

3 討論

輸尿管結(jié)石梗阻患者由于常伴隨著尿液梗阻，為其尿路中病原菌的生長(zhǎng)繁殖提供良好的環(huán)境條件，因此通常患者易發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染[6]。泌尿系統(tǒng)感染是尿路上皮被細(xì)菌侵入導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)，患者常伴隨著膿尿和和菌尿，嚴(yán)重會(huì)對(duì)患者的腎臟功能造成嚴(yán)重傷害[7-8]。近年來(lái)，隨著抗生素越來(lái)越廣泛使用，許多患者使用抗生素行為缺乏合理性，細(xì)菌等病原菌的耐藥性大大增強(qiáng)[9]，抗生素等藥物對(duì)泌尿系統(tǒng)感染的治療效果不夠理想[10]。因此，對(duì)于輸尿管結(jié)石梗阻患者的尿路致病菌進(jìn)行分布和抗藥性研究可為更有效地防治泌尿系統(tǒng)感染提供依據(jù)。

本研究對(duì)輸尿管結(jié)石梗阻患者梗阻上段和下段的尿液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)患者所有尿培養(yǎng)中，革蘭氏陰性菌為主要致病菌（88株，65.67%），其中大腸埃希菌41株（30.59%）、肺炎克雷伯菌21株（15.67%）和奇異變形桿菌17株（12.69%）是主要的革蘭氏陰性菌。革蘭氏陰性菌中，對(duì)亞胺培南和阿米卡星的敏感性最高，而對(duì)哌拉西林-他唑巴坦和頭孢呋辛有較強(qiáng)耐藥性，提示在輸尿管結(jié)石梗阻患者的治療中，亞胺培南和阿米卡星具有較強(qiáng)的防治效果[11]，采用這兩種藥物可對(duì)輸尿管梗阻患者的尿路致病菌起到很好的殺傷效果，應(yīng)該減少哌拉西林-他唑巴坦和頭孢呋辛的用量和頻次，以避免不僅沒(méi)有理想效果且使患者繼續(xù)產(chǎn)生較強(qiáng)耐藥性。亞胺培南是臨床常用的硫霉素類抗菌藥，其對(duì)細(xì)菌青霉素結(jié)合蛋白具有較強(qiáng)的親和性，因此其抗菌譜較廣、抗菌作用較強(qiáng)，對(duì)泌尿系統(tǒng)感染具有理想的防治效果[12-13]。阿米卡星是一種氨基糖苷類抗生素，作用于細(xì)菌的核糖體抑制蛋白質(zhì)的生成，從而破壞細(xì)菌的細(xì)胞壁，致使細(xì)菌死亡。阿米卡星與其他抗生素沒(méi)有交叉耐藥性，因此其對(duì)患者尿路中的致病菌也具有較強(qiáng)的殺傷力[14-16]。甄鵬等[16]研究老年人尿路感染大腸埃希菌藥敏結(jié)果及耐藥危險(xiǎn)因素分析，認(rèn)為患有尿路梗阻性疾病、留置導(dǎo)尿管及反復(fù)長(zhǎng)期使用廣譜抗生素的老年患者易分離出產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌，老年患者大腸埃希菌致尿路感染存在ESBLs 比例較高，抗菌藥物宜選擇碳青霉烯類或哌拉西林/他唑巴坦，而氨芐西林、哌拉西林、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星不宜再作為治療尿路感染首選用藥。王澍等[17]研究上尿路結(jié)石合并感染的細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感性分析，研究指出上尿路結(jié)石并急性感染組21例，共培養(yǎng)出致病菌28株；普通感染組64例，共培養(yǎng)出致病菌70株。組均以革蘭氏陰性菌為主（急性組71.4%，普通組65.7%）.大腸桿菌為主要致病菌（急性組為35.7%，普通組32.9%），兩組細(xì)菌分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；革蘭陰氏性菌平均耐藥率，急性感染組普遍高于普通感染組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）.半合成青霉素類抗生素，除哌拉西林/他唑巴坦外，平均耐藥率均在50%以上，二代頭孢中頭孢呋辛的平均耐藥率達(dá)60%以上，三代頭孢中頭孢曲松耐藥率達(dá)50%以上，喹諾酮類中環(huán)丙沙星與左氧氟沙星的平均耐藥率已達(dá)45%以上，氨基糖苷類敏感率較高，特別是阿米卡星，耐藥率＜10%.碳青霉烯類平均耐藥率極低.頭孢哌酮/舒巴坦的平均耐藥率較低，明顯優(yōu)于頭孢曲松（P＜0.001），哌拉西林/他唑巴坦耐藥率較低，明顯優(yōu)于哌拉西林（P＜0.001）。有研究[18-20]認(rèn)為上尿路結(jié)石合并急性感染者與普通感染者在細(xì)菌分布及耐藥程度上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。半合成青霉素類、二代頭孢、部分三代頭孢、喹諾酮類耐藥率較高，已不宜為經(jīng)驗(yàn)用藥.氨基糖苷類及碳青霉烯類耐藥率低，必要時(shí)可考慮使用.加入β-內(nèi)酰胺酶抑制劑可有效降低耐藥率，哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率較低，是目前臨床較為理想的經(jīng)驗(yàn)用藥選擇.

綜上所述，輸尿管結(jié)石梗阻患者尿路主要致病菌為革蘭氏陰性菌，革蘭氏陰性菌對(duì)亞胺培南和阿米卡星的敏感性最高，亞胺培南和阿米卡星對(duì)輸尿管結(jié)石梗阻治療效果較理想，防治輸尿管結(jié)石梗阻患者發(fā)生尿路感染，需要根據(jù)其尿路致病菌的分布及其耐藥性進(jìn)行有針對(duì)性的用藥。