張惠敏，劉辰鑫，何中美，張 鋒，李玲瓏，張 芹

（1.重慶醫(yī)科大學附屬永川中醫(yī)院2019級碩士研究生，重慶 402160；2.浙江中醫(yī)藥大學2018級碩士研究生，浙江 杭州 310053；3.重慶醫(yī)科大學附屬永川區(qū)中醫(yī)院，重慶 402160 4.重慶醫(yī)科大學附屬永川中醫(yī)院2020級碩士研究生，重慶 402160）

耳鳴是指自覺耳內(nèi)有鳴響的感覺而周圍環(huán)境中無相應聲源。耳聾是指不同程度的聽力障礙，輕者聽力下降，重者全然不聞外聲。耳鳴與耳聾常常同時出現(xiàn)或先后出現(xiàn)，目前全球耳鳴耳聾的患病率逐年攀升，且呈年輕化趨勢。筆者通過多年臨床實踐發(fā)現(xiàn)中青年人耳鳴耳聾多系瘀血阻竅、耳絡失養(yǎng)所致，用活血通竅法治療可取得良好療效。

楊林［1］等指出突發(fā)性耳聾患者中，70%都是中青年人群。何氏［2］認為，在傳導性耳聾患者中，中青年人發(fā)病比例較高，70歲以上老年人很少患病。突發(fā)性耳聾發(fā)病年齡在30歲左右，耳鳴但聽力正常患者好發(fā)年齡為50歲左右。有研究表明［3］，許多中青年人自覺聽力正常，但經(jīng)過聽力測試顯示已經(jīng)出現(xiàn)高頻聽力下降，這種聽力下降隨著年齡的增長更易引發(fā)老年性聾的發(fā)生。

1 病因病機

中青年人體質(zhì)壯實，腎氣充盛，若發(fā)為耳鳴耳聾，其病機單為腎氣虧虛者少見，一般以實證或虛實夾雜為主，與瘀血密切相關(guān)。耳部脈絡細小，一旦氣機阻滯，血液流通不暢，則易形成瘀血阻于耳竅，瘀血阻礙，則新血無法濡養(yǎng)耳竅，耳部失養(yǎng)，導致耳的納音功能失常，甚至全然不能納音，則出現(xiàn)耳鳴耳聾。新病者，多表現(xiàn)為突發(fā)耳鳴耳聾，可有外傷史或爆震史；久病者，其耳鳴耳聾癥狀逐漸加重。病因可分為內(nèi)因和不內(nèi)外因兩類。內(nèi)因為長期情志抑郁，肝氣郁結(jié)，氣機不利，血行不暢，氣滯血瘀，氣不煦耳，血不濡耳所致；不內(nèi)外因或為打斗、爆震等傷及筋脈，致瘀血內(nèi)停；或因起居失宜，突受驚嚇，氣血逆亂，運行不暢，竅絡瘀阻所致。

若因感受外邪，肺氣郁閉，肺失宣肅，邪氣阻于耳絡，導致血液流通受阻而形成瘀血；肝膽之氣上通于耳，若長期情志抑郁或惱怒，則肝氣郁結(jié)，郁久化火的同時亦會導致耳竅內(nèi)的細小脈絡產(chǎn)生瘀血；若平素嗜食肥甘厚味，痰濁內(nèi)生，上擾清竅，耳絡為痰濁所擾，阻礙氣血運行，則易產(chǎn)生痰瘀互結(jié)表現(xiàn)。此外氣血虧虛時，血液在運行至耳部細小脈絡時，氣虛無法推動血行，故而血滯成瘀。因此，無論初起是外邪侵襲、痰火郁結(jié)、肝火上擾，還是氣血虧虛，由于耳竅脈絡細小的生理結(jié)構(gòu)，極易導致邪氣停聚不行，氣機運行受阻，經(jīng)脈運行失常，最終產(chǎn)生瘀血。故而瘀血既可能是病因，也可能是病理產(chǎn)物，其貫穿疾病始終，不論是新聾亦或是久聾，皆可從此著手?，F(xiàn)代研究［4］也表明耳鳴耳聾的發(fā)生與微循環(huán)障礙關(guān)系密切，因為在血液處于高凝狀態(tài)或微循環(huán)出現(xiàn)血流障礙時，人體耳蝸血流灌注隨之減少，引發(fā)內(nèi)耳缺血缺氧，損傷耳蝸細胞，從而發(fā)生退行性病變，導致聽力下降，誘發(fā)耳鳴耳聾。內(nèi)耳循環(huán)障礙從傳統(tǒng)意義上來說屬于瘀血范疇。這與我們所認為的瘀血阻竅導致耳鳴耳聾的想法相吻合。故而酌情加用行氣活血通竅之品，其一能消散耳竅脈絡內(nèi)的瘀血，改善耳竅末梢血供，為耳部提供所需營養(yǎng)精微。其二則能幫助其他藥物更加迅速到達耳竅發(fā)揮其療效。其三則能增加耳絡血液循環(huán)。

孫思邈在《備急千金要方》記載其治療耳鳴耳聾運用了活血化瘀藥（川芎、當歸、牡丹皮、大黃等）?！短m室秘藏·卷上》記載的柴胡聰耳湯［5］乃第1個運用活血化瘀治法治療耳鳴耳聾的方劑。王清任《醫(yī)林改錯》之前甚少有醫(yī)家明確提及瘀血阻竅導致耳鳴耳聾的觀點，王清任主張治療應當注重活血化瘀兼通氣開竅［6］。首創(chuàng)通竅活血湯在臨床廣泛運用。筆者用活血通竅法辨治瘀血阻竅導致的耳鳴耳聾取得良好療效。

2 臨證方藥

治療中青年人的耳鳴耳聾宜活血通竅，竅通耳暢方能聞五音。所謂活血通竅法，即運用具有輕清、辛散、芳香、走竄之性，能行氣、活血、祛瘀的藥物，促使孔竅通暢，恢復其生理功能。常用辛夷、蒼耳子、細辛、石菖蒲、路路通等通竅之品配以桃仁、紅花、赤芍、川芎、當歸、丹參等活血化瘀之品。主要以活血為主，通竅為輔，二者相配相輔相成，促使瘀血消散、瘀祛竅通，耳絡方能為耳竅輸送維持其生理功能所需的精微物質(zhì)，有氣血津液的濡養(yǎng)，鳴息聽啟便有可盼之日。

若證屬外邪侵襲，可加入石菖蒲、蟬蛻、防風、徐長卿以疏風通竅；若證屬肝火上炎，可加入郁金、牡丹皮、紫草等以清熱涼血、活血通竅；若證屬痰火郁結(jié)，可加入石菖蒲、絲瓜絡、路路通等以活絡通竅；若因耳鳴而誘發(fā)失眠、心煩易怒、焦慮等，《嚴氏濟生方·耳門》提到“七情所感治乎心。醫(yī)療之法，寧心順氣，欲其氣順心寧，則耳為之聰矣”。故可加入合歡皮、酸棗仁、遠志等以調(diào)神通竅；若出現(xiàn)頭昏乏力，可加入柴胡、葛根以升發(fā)清陽。

針灸治療亦以活血通竅為法，主要選耳門、聽宮、聽會、血海、膈腧，百會，神門，以及董氏奇穴中的“三重穴”（一重穴位于外踝尖直上3寸，向前橫開1寸，二重穴位于一重穴上2寸，三重穴位于二重穴上2寸）。耳門、聽宮、聽會位于耳前，所謂“經(jīng)絡所過，主治所及”，故而是臨床上耳疾常用穴位。百會、神門調(diào)神通絡，血海、膈腧行氣活血。三重穴三穴同用稱為“倒馬針法”，此三重穴位于足陽明胃經(jīng)和足少陽膽經(jīng)之間，一為乃多氣多血之經(jīng)，一為陽氣初生之經(jīng)絡，針刺三重穴可同時調(diào)節(jié)兩經(jīng)的功能，具有破血行氣、通竅安神之功，常用于治療頭面五官諸疾［7］。

3 驗案舉隅

何某，男，45歲，2020年10月09日初診。平素嗜食肥甘厚味，體型肥胖。半月前突發(fā)耳鳴，如機器轟鳴，間斷性發(fā)作，夜間明顯，未予重視。近3天來癥狀加重，持續(xù)性耳鳴，聽力較前減退，伴耳內(nèi)悶脹感，頭昏重，胸脘滿悶，無惡寒發(fā)熱、無口干口苦等不適。納欠佳，眠可。小便正常，大便黏。查耳內(nèi)鏡示雙耳外耳道通暢，鼓膜標志清，純音聽閾測試結(jié)果示右耳40db，左耳20db。舌淡紅苔黃膩、舌下靜脈瘀阻，脈弦澀。觀其脈證，此乃痰瘀互結(jié)所致耳鳴耳聾。治以理氣化痰，活血通竅之法。藥用法半夏15g，陳皮20g，茯苓20g，桃仁15g，紅花12g，川芎10g，路路通20g，石菖蒲12g，柴胡15g，葛根10g，甘草6g。共7劑，每日l劑，水煎，分早中晚3次溫服。同時配合針刺雙側(cè)耳門、聽宮、聽會、百會、血海、膈腧、三重穴、豐隆、陰陵泉，留針20min，每日1次，7日一療程。囑平時注意耳鳴耳聾的預防調(diào)養(yǎng)。10月15日二診，右耳耳鳴較前稍減輕，呈間歇性發(fā)作，耳內(nèi)悶脹感減輕，頭昏重感明顯好轉(zhuǎn)，痰量逐漸減少，效不更方。10月22日三診，耳鳴已息，復查純音右耳20db，左耳20db。納眠可，二便正常，舌淡苔薄，脈滑。

按：患者平素嗜食肥甘厚味，貪逸少動，形體肥胖，胖人多痰濕，痰濕內(nèi)生，阻遏清陽，則見頭昏重；痰濁蒙蔽耳竅，清竅不利，則見耳鳴、耳聾、耳內(nèi)悶脹感。痰濕內(nèi)阻，氣機不利，脾胃升降失調(diào)，故胸脘滿悶、納食欠佳。舌淡紅，苔黃膩，脈弦提示體內(nèi)有痰濕，舌下靜脈瘀阻，脈澀，提示有瘀，故辨證為痰瘀互結(jié)。治療宜理氣化痰祛濕，同時配伍活血通竅之品，取二陳湯以理氣化痰，桃紅四物湯以活血化瘀，去熟地、當歸以防過于滋膩加重痰濕，加用石菖蒲以豁痰通竅，路路通通經(jīng)活絡，柴胡與川芎同用，體現(xiàn)“治聾皆當調(diào)氣［8］”，氣行方可推動血行。再用葛根與柴胡相配以升清陽，清陽達則上竅利。炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，同時加用針灸治療，針刺雙側(cè)耳門、聽宮、聽會、百會、血海、膈腧、三重穴，加用豐隆、陰陵泉，豐隆為足陽明胃經(jīng)的絡穴，可溝通脾胃二經(jīng)，陰陵泉又是脾經(jīng)合穴，五行屬水，尤善健脾利濕，針刺二穴可使氣行津布，中土得運，痰濕自化。針藥并用，取得良效。