潘平才

（江蘇省南京市六合區(qū)中醫(yī)院肛腸科，江蘇 南京 211500）

我院用低位掛線加高位曠置控制治療高位復(fù)雜性肛瘺療效較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共32例，均為2018年6月至2020年11月我院住院患者，內(nèi)口在后側(cè)20例，內(nèi)口在旁側(cè)的12例，其中5例在他院行肛瘺切除術(shù)，1例在外院3次手術(shù)。男16例，女16例；年齡20～50歲，平均29歲。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》肛瘺感染灶肛瘺瘺管感染灶。最高端越過肛腸環(huán)，手術(shù)前進(jìn)行肛門指檢確定，肛瘺瘺管感染灶不明確行腔內(nèi)B超后核磁共振定位。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、結(jié)核病史、梅毒、艾滋病、肝炎、血液病、糖尿病，妊娠和哺乳期，其他有礙手術(shù)效果的疾病。

2 治療方法

麻醉成功后側(cè)臥位，術(shù)野暴露，清潔，消毒，鋪無菌巾。麻醉狀態(tài)下再次行肛門指檢，確定肛瘺內(nèi)口位置，肛瘺管道走向，有無支管，以及最高精準(zhǔn)范圍。探針自外口潰口處探入，檢查肛瘺瘺管走向，肛瘺支管，與手術(shù)前判斷是否一致。與手術(shù)前檢查影像是否一致，在潰口處，內(nèi)口相通的外口，用電刀，稍微擴(kuò)大外口，沿著肛瘺瘺管組織進(jìn)一步清除壞死組織。如果肛瘺瘺管朝兩旁發(fā)展，旁側(cè)位置給予保留皮橋，再做次要切口，依然清除壞死管壁，盡可能保留括約肌及皮膚健康組織，如果主切口與次切口引流不暢給予橡皮筋對(duì)口引流。主切口清除壞死肛瘺瘺管組織后準(zhǔn)確輕探內(nèi)口、齒狀線附近，給于橡皮筋掛線引流即保護(hù)肛門功能括約肌功能作用。手術(shù)中主切口橡皮筋與旁側(cè)口橡皮筋均為浮掛方式，肛腸環(huán)以上部分管腔壞死組織鈍性打開，清除壞死組織后給予曠置。

術(shù)后給予輸液抗感染，中藥熏洗，每日換藥，必要時(shí)給予碘伏沖洗，微波紅外線等治療，換藥時(shí)觀測(cè)窗面清潔度引流情況，創(chuàng)面生長情況，引流橡皮筋有無被生長肉芽組織包裹，引流情況，有無橡皮筋妨礙創(chuàng)面生長引流，愈合情況。高位曠置創(chuàng)面，生長齒狀線附近，在局部麻醉下，切開橡皮筋所在內(nèi)口，修剪兩側(cè)組織，查壞死組織、殘留組織。觀察創(chuàng)面生長情況，切口之間的創(chuàng)面影響橡皮筋活動(dòng)即可切斷橡皮筋抽出。不要切斷皮橋，保護(hù)皮膚、肛門括約肌，以及肛門功能。

3 觀察指標(biāo)

觀察肛門功能情況，對(duì)氣體排出、液體排出、固體排出的控制能力。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。痊愈：癥狀體征消失肛門功能完好。好轉(zhuǎn)：癥狀體征改善，創(chuàng)面生長變淺。未愈：癥狀體征無明顯改變。

5 治療結(jié)果

32例均痊愈。痊愈后有1例4個(gè)月復(fù)發(fā)。

6 討 論

肛瘺是肛周膿腫形成后沒有及時(shí)治療使破潰形成?；蛘吒刂苣撃[形成后只給予切開引流手術(shù)，沒有處理內(nèi)口，之后形成肛瘺。肛瘺的手術(shù)目的為去除肛瘺管道，切除內(nèi)口，創(chuàng)面引流，以利于新的肉芽生長，填平創(chuàng)面，直至痊愈。

低位掛線加小切口高位曠置治療高位復(fù)雜性肛瘺可保護(hù)肛門括約肌功能，減少皮膚損傷、杜絕肛門移位，不損傷肛門括約肌功能。用掛線掛浮線療法痛苦較小，創(chuàng)面引流通暢，換藥方便，與高位掛線相比低位掛線損傷較少?？奢^好保護(hù)肛門括約肌功能。高位肛瘺的頂端部分瘺管不需要切開，更不要掛線。只要仔細(xì)清除肛瘺瘺管、壞死組織，高位部分曠置，不影響肛瘺治療效果。

低位掛線加小切口高位曠置治療高位復(fù)雜性肛瘺應(yīng)注意肛瘺內(nèi)口的準(zhǔn)確尋找，內(nèi)口是肛瘺感染的源泉，只有找到病原，然后處理內(nèi)口是對(duì)肛瘺最根本的治療，可減少肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)的概率。手術(shù)前的肛門指診、影像學(xué)檢查，以及所羅門定律、美蘭試驗(yàn)，可以明確肛瘺內(nèi)口位置，肛瘺的內(nèi)口基本上在齒線附近，位置較低。由于肛瘺長期慢性炎癥，內(nèi)口有粘連閉合等因素影響，所以尋找內(nèi)口需要臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。才能正確尋找內(nèi)口，保證手術(shù)成功。術(shù)后創(chuàng)面的生長決定創(chuàng)面的引流情況的改變，創(chuàng)面引流不暢時(shí)需要對(duì)創(chuàng)面生長情況及時(shí)干預(yù)，確保創(chuàng)面生長平整，引流通暢，橡皮筋有無粘連。橡皮筋處理分為主管內(nèi)口橡皮筋處理與支管橡皮筋處理，一定要及時(shí)、不早不晚，視創(chuàng)面生長情況做到恰到好處。所以，換藥時(shí)觀察肛瘺創(chuàng)面生長情況非常重要，每次換藥相當(dāng)于清創(chuàng)，應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)，不能有半絲馬虎。

復(fù)發(fā)病例是因換藥不及時(shí)，清創(chuàng)、拆除皮筋不及時(shí)，導(dǎo)致創(chuàng)面假性愈合，數(shù)月后破潰復(fù)發(fā)。