郭 云

（重慶市銅梁區(qū)中醫(yī)院，重慶 402560）

近年來老年股骨粗隆間骨折發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。患者多合并有內(nèi)科疾病、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥，采取傳統(tǒng)保守治療出現(xiàn)褥瘡、肺炎、下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥的可能性大，國內(nèi)報(bào)告死亡率達(dá)15%～20%［1］，采用手術(shù)固定骨折端，能減輕疼痛，便于護(hù)理，早期離床活動(dòng)，提高生活質(zhì)量。筆者用PFNA固定結(jié)合中藥治療股骨粗隆間骨折98例效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

98例均為2019年1月至2020年6月我院收治的閉合性新鮮骨折患者。男31例，女67例；年齡72～94歲，平均79.20歲；左側(cè)57例，右側(cè)41例；受傷原因?yàn)槠降厮?5例，下樓梯摔倒23例，床上跌落10例；骨折Evans分型為I型11例，Ⅱ型23例，Ⅲ型54例，Ⅳ型10例；合并癥為高血壓病31例，冠心病15例，心功能不全6例，心率失常10例，糖尿病33例，腦梗死后遺癥15例，支氣管炎、肺氣腫18例，肺部感染14例，中重度貧血35例，血小板減少3例，低蛋白血癥21例，腎功能不全7例，骶尾部褥瘡2例，同時(shí)有2種以上合并癥53例。傷后至手術(shù)時(shí)間2～3天，平均2.1天。

2 治療方法

行多學(xué)科會(huì)診，治療合并癥并獲得穩(wěn)定，對(duì)手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，盡快手術(shù)。高血壓控制在140/90mmHg左右，糖尿病用諾和靈30R控制空腹血糖在8mmol/L以下。血紅蛋白在7g/L以下需輸血。腰叢麻醉，患者仰臥牽引床上，采用牽拉推擠外展手法復(fù)位［2］，再固定患肢于牽引架上，C形臂正側(cè)位透視，骨折復(fù)位后按照PFNA置入技術(shù)固定。術(shù)前、術(shù)后預(yù)防性使用抗生素各1次，合并其他部位感染者使用抗生素3～5天。治療內(nèi)科疾患和抗骨質(zhì)疏松治療，并注意防治下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后第1日即可在床上坐起，并進(jìn)行患肢股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉。根據(jù)骨折穩(wěn)定情況決定扶雙拐或坐輪椅離床活動(dòng)，術(shù)后14天拆線。

術(shù)后用補(bǔ)陽還五湯方加減。藥用黃芪30g，人參9g，三七9g，赤芍15g，當(dāng)歸12g，川芎9g，桃仁9g，紅花6g，地龍9g。痛重加乳香、沒藥各9g；腫甚加澤瀉12g，豬苓12g；無水舟停之便秘加玄參30g，生地黃30g。第2周開始用益氣養(yǎng)血、接骨續(xù)筋、益腎填精之黃芪60g，黨參12g，丹參12g，當(dāng)歸12g，白芍15g，炒白術(shù)12g，山藥12g，土鱉蟲6g，煅自然銅9g，補(bǔ)骨脂12g，骨碎補(bǔ)l2g，懷牛膝15g，雞血藤15g。均為每日1劑，水煎服。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

按黃公怡髖部骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)［3］。優(yōu)：不扶拐，生活自理，髖部不疼痛。良：扶拐，髖部基本不疼痛，能自理生活。差：扶雙拐，髖部疼痛，不能自理生活。

4 治療結(jié)果

手術(shù)時(shí)間50～75min，平均52min。術(shù)中出血50～200mL。術(shù)后12～24周平均14周，骨折愈合。術(shù)后98例獲得隨訪，時(shí)間5～12個(gè)月，平均6.3個(gè)月。優(yōu)35例，良59例，差4例，優(yōu)良率為95.92%。無切口感染，4例在術(shù)后1月內(nèi)出現(xiàn)內(nèi)固定失效，予行半髖置換翻修術(shù)治療。4例90歲以上老人骨折愈合后，因長(zhǎng)期臥床不能下地行走。

5 討 論

股骨粗隆間骨折是老年人常見的低能量損傷導(dǎo)致的骨折，是老年重度骨質(zhì)疏松的結(jié)果。大部分學(xué)者認(rèn)為早期手術(shù)治療是首選方法，手術(shù)治療的原則是將骨折準(zhǔn)確復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定并盡早下地活動(dòng)，最終提高患者的生存質(zhì)量。積極手術(shù)治療可以減少臥床并發(fā)癥，從而降低死亡率，骨質(zhì)疏松性髖部骨折使骨生物力學(xué)性能下降，使固定物很難獲得足夠的把持力，采用內(nèi)固定約有10%～25%的失敗率［4］，因此應(yīng)根據(jù)患者的身體和骨質(zhì)條件選擇術(shù)式。良好的術(shù)前評(píng)估和術(shù)后康復(fù)，常需與內(nèi)科團(tuán)隊(duì)和康復(fù)醫(yī)生協(xié)作。

中醫(yī)認(rèn)為，老年素體氣血不足，肝腎虧損，骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨折，為本虛；骨折后出血較多，氣不攝血，血溢于肌膚腠理，髖部及會(huì)陰瘀斑明顯，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，形氣兩傷，腫痛兼作，血瘀為標(biāo)。氣虛為本，血瘀為標(biāo)，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。《素問·調(diào)經(jīng)論》云“人之所有者，血與氣耳”，指出氣和血是維持人體生命活動(dòng)的兩種基本物質(zhì)，氣和血的關(guān)系是“氣為血之帥，血為氣之母”，氣能生血、行血、攝血，血能生氣、載氣，二者密不可分。治以益氣化瘀，方選清代王清任之補(bǔ)陽還五湯加減。方中大劑量用黃芪補(bǔ)氣，伍以當(dāng)歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花、地龍活血祛瘀通絡(luò)，使氣旺血行，瘀血消散。現(xiàn)代藥理研究證明，活血化瘀藥能擴(kuò)張血管，改善血管通透性及循環(huán)，消除炎癥，改善局部營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)組織修復(fù)和再生［5］。及早加用接骨續(xù)筋、益腎填精藥物，如補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、煅自然銅、續(xù)斷、杜仲等，使骨骼得到濡養(yǎng)，從而促進(jìn)骨折愈合，且可增加骨密度。

綜上所述，PFNA固定結(jié)合益氣化瘀中藥治療老年股骨粗隆間骨折可促進(jìn)骨折愈合，減輕疼痛，提高生活質(zhì)量。