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(北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院呼吸科，北京 100029)

中醫(yī)時間醫(yī)學(xué)奠基于秦漢，發(fā)展于宋、金、元，成熟于明清[1-2]。《素問·寶命全形論》言：“人以天地之氣生,四時之法成。”人體生命活動與自然界息息相關(guān)，并具有一定的時間節(jié)律性。人體日節(jié)律理論是中醫(yī)時間醫(yī)學(xué)的重要組成部分，其思想起源于《內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)“人生于地，懸命于天，天地合氣，命之曰人”(《素問·寶命全形論》)的理論，是中醫(yī)學(xué)辨證思維方法之一。《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒論》等中醫(yī)經(jīng)典著作對此論述較為詳備，描述了五臟主時、臟腑生克、六經(jīng)病“欲解時”、子午流注等多種日節(jié)律理論，構(gòu)建了從理論到臨床的中醫(yī)學(xué)人體日節(jié)律體系。古代中醫(yī)學(xué)的“天人相應(yīng)”時間節(jié)律思想與現(xiàn)代時間醫(yī)學(xué)的“生物鐘”理論本質(zhì)是一致的，“生物鐘”正負(fù)反饋的平衡也是中醫(yī)學(xué)“陰平陽秘”的具體表現(xiàn)[3-4]?，F(xiàn)從人體日節(jié)律之生理、病理、診療的角度，分析人體陰陽消長與經(jīng)脈氣血流注的晝夜變化規(guī)律，以進(jìn)一步了解相關(guān)肺病的病因病機、發(fā)病時間、癥狀表現(xiàn)，更全面地認(rèn)識疾病，從而為相關(guān)肺系疾病的臨床辨證施治拓寬思路。

1 生理狀態(tài)下的日節(jié)律

在生理狀態(tài)下，一日之內(nèi)，人體陰陽之氣隨天地陰陽的變化而呈現(xiàn)出明顯的晝夜節(jié)律，經(jīng)脈氣血流注的晝夜變化是人體陰陽消長的具體表現(xiàn)。

1.1 人體陰陽消長與五臟主時 一日之中,天地陰陽之氣隨著時間的變化而變化?！叭伺c天地相參也，與日月相應(yīng)也”(《靈樞·歲露論》)，其陰陽氣血亦有這樣的晝夜周期性節(jié)律變化。以一日分陰陽，則晝?yōu)殛枺篂殛?。然“陰陽之中?fù)有陰陽”(《類經(jīng)·陰陽類》)?！端貑枴そ饏T真言論》用一日四分法,將一日劃分為4個時段：“平旦至日中，天之陽，陽中之陽也。日中至黃昏，天之陽，陽中之陰也。合夜至雞鳴，天之陰，陰中之陰也。雞鳴至平旦，天之陰，陰中之陽也。故人亦應(yīng)之……”此“合夜”，即始夜，天黑之始也。這種劃分，除黃昏至始夜外，余時間都是連貫的，即合夜→雞鳴→平旦→日中→黃昏。如此將晝夜分為5個時段，恰與五臟相配。該篇又言：“故背為陽，陽中之陽，心也；背為陽，陽中之陰，肺也；腹為陰，陰中之陰，腎也，陰中之陽，肝也；腹為陰，陰中之至陰，脾也。”可見，雞鳴至平旦對應(yīng)肝，平旦至日中對應(yīng)心，日中至黃昏平對應(yīng)肺，合夜至雞鳴平對應(yīng)腎。至于脾，脾乃至陰，至者，到也，從陽始交于陰，故稱至陰；恰對應(yīng)黃昏至合夜這一時段。至此，以陰陽學(xué)說為基礎(chǔ)的五臟主時之日節(jié)律明矣。

從平旦，到日中，再到日西，人體陽氣也經(jīng)歷了一個由生發(fā)到隆盛，再到收藏的過程。人體血液中多種生化成分水平都具有較為明顯的日節(jié)律性變化[5]，且其晝夜節(jié)律變化與人體陰陽消長基本一致。如兒茶酚胺的血濃度具有典型的近日節(jié)律：白天濃度較高且于11：00～12：00達(dá)到峰值；夜晚入睡后其血濃度逐步下降，直至清晨醒來前，一直保持較低水平[6]。可見，在陰陽消長的日節(jié)律影響下,人體生理活動也隨之發(fā)生適應(yīng)性的周期性變化。

1.2 經(jīng)脈氣血流注與子午流注納子法 子午流注理論首見于《內(nèi)經(jīng)》，完善于金元后。以“子午”代時間，“流注”言氣血運行[7]，認(rèn)為人體臟腑經(jīng)脈氣血隨陰陽之晝夜消長而各有盛衰。明·楊繼洲《針灸大成·論子午流注法》謂：“子午流注者，謂剛?cè)嵯嗯?，陰陽相合，氣血循環(huán)，時穴開闔也。何以子午言之？曰：‘子時一刻，乃一陽之生；至午時一刻，乃一陰之生，故以子午分之而得乎中也。’流者，往也。注者，住也?！盵8]納子法又稱納支法，為子午流注法中的一種，是以十二地支(子、丑、寅、卯、辰、巳、午、未、申、酉、戌、亥)代表時辰，依次按照經(jīng)脈氣血流注順序，即寅時經(jīng)脈氣血灌注于肺，故肺臟之氣旺于寅時；同理，卯時對應(yīng)大腸,辰時對應(yīng)胃，巳時對應(yīng)脾，午時對應(yīng)心，未時對應(yīng)小腸，申時對應(yīng)膀胱，酉時對應(yīng)腎，戌時對應(yīng)心包，亥時對應(yīng)三焦，子時對應(yīng)膽，丑時對應(yīng)肝(見圖1)；復(fù)由肝傳于肺經(jīng)，如環(huán)無端，依時灌注，周流不息。這與《靈樞·營氣》中所記載的營氣在十二經(jīng)中的流注次序相吻合，“故氣從太陰出，注手陽明，上行至面，注足陽明……從肝上注肺，上循喉嚨，入頏顙之竅，究于畜門”。后世醫(yī)家多遵此法，楊繼洲在《針灸大成》中以十二經(jīng)納地支歌對經(jīng)脈氣血的晝夜流注規(guī)律作了概述：“肺寅大卯胃辰宮，脾巳心午小未中，申膀酉腎心包戌，亥焦子膽丑肝通?！盵9]時辰與經(jīng)脈配屬的實質(zhì)，為每值某經(jīng)所配屬之時，該經(jīng)氣血充盛，功能活動相對旺盛，自身敏感性增強[4]。可見，十二經(jīng)氣血盛衰，與時辰相關(guān),并具有明顯的日節(jié)律。

2 病理狀態(tài)下的日節(jié)律

病理上，由于人體陰陽晝夜盛衰的影響，疾病病情或遵循“旦慧晝安，夕加夜甚”(《靈樞·順氣一日分為四時》)的節(jié)律變化，或取決于一日內(nèi)具體時間的五行屬性與各臟腑的生克關(guān)系，或與六經(jīng)病“欲解時”有關(guān)。

2.1 陰陽消長與“旦慧晝安，夕加夜甚” 人體陰陽之氣的盛衰隨晝夜節(jié)律呈周期性變化，在病理狀態(tài)下，人氣的盛衰也會直接影響正邪關(guān)系，從而影響病情。一日之中，疾病有著平旦減輕，白晝穩(wěn)定，傍晚加重，深夜嚴(yán)重的規(guī)律性變化。《靈樞·順氣一日分為四時》云：“夫百病者，多以旦慧晝安，夕加夜甚?！逼降╆枤鉂u生，人體陽氣也隨之生發(fā)，故此時得天陽之助而疾病減輕。也就是《靈樞·順氣一日分為四時》所說：“朝則人氣始生，病氣衰，故旦慧……夜半人氣入臟，邪氣獨居于身，故甚也?！笨梢?，人體發(fā)病趨勢隨著自然界晝夜陰陽節(jié)律的變化而變化，進(jìn)而形成人體病理狀態(tài)的日節(jié)律。

2.2 臟腑生克與六經(jīng)病“欲解時” 有些疾病病情的變化不遵循“旦慧、晝安、夕加、夜甚”的變化規(guī)律,而取決于一日之內(nèi)不同時段的五行屬性與各臟腑的生克關(guān)系。臟氣勝邪則病輕,臟氣不勝邪則病甚,古人將之總結(jié)為五臟病的“慧、靜、甚”，如明代龔居中觀察到痰火發(fā)熱,發(fā)于午時,退于子時,這與《素問·臟氣法時論》“肺病者,下晡慧,日中甚,夜半靜”的肺病節(jié)律一致[10]。再如脾病之慢性泄瀉、脾不主四肢之周期性麻痹等多出現(xiàn)在早晨,即所謂“脾病者,日昳慧,日出甚,下午靜”(《素問·臟氣法時論》)。以五行學(xué)說為基礎(chǔ)，將五臟、五時、五行相配，五臟病在其相配時段病情好轉(zhuǎn)可歸納為：平旦(木)配肝，日中(火)配心，日昳(土)配脾，下晡(金)配肺，夜半(水)配腎。

或者與六經(jīng)病“欲解時”有關(guān)。“欲解時”本是向愈之時，也可以是臨床癥狀出現(xiàn)時甚或加重之時[11]。如金·成無己《傷寒明理論·潮熱第五》云：“是以日晡所發(fā)潮熱者,屬陽明也?！盵12]對此，清·尤在涇在《傷寒貫珠集·陽明上篇》解釋道：“申酉戌時,日晡時也。陽明潮熱,發(fā)于日晡；陽明病解，亦于日晡。則申酉戌為陽明之時。其病者，邪氣于是發(fā)；其解者，正氣于是復(fù)也?！盵13]蓋陽明經(jīng)氣旺于申(日晡)酉戌時，“值其時日，故病當(dāng)起”(《類經(jīng)·疾病類》)，此時陽明燥熱歸聚于胃腸，故熱勢定時增高?？梢娏?jīng)病“欲解時”與疾病病情密切相關(guān)，且是臨床診療的標(biāo)志時、機遇時。

3 分時辨證，因時施治

自然界陰陽之氣的晝夜消長，使得人體陰陽與經(jīng)脈氣血發(fā)生相應(yīng)變化，故臨床治療時應(yīng)遵循人體陰陽與經(jīng)脈氣血的晝夜變化規(guī)律。六經(jīng)病“欲解時”理論蘊含著豐富的重陽思想[14]，偏重人體陽氣隨時間變化而消長的日節(jié)律；子午流注學(xué)說則更偏重人體陰性物質(zhì)(氣血、津液等)隨晝夜時辰在十二經(jīng)脈中流注的規(guī)律。

3.1 六經(jīng)病“欲解時”，詳察病機，因勢利導(dǎo) 時辰與六經(jīng)的配屬，同樣以《內(nèi)經(jīng)》的“天人相應(yīng)”與晝夜陰陽消長理論為依據(jù)。從六經(jīng)命名，可以看出各經(jīng)陰陽多少：三陽中,太陽陽氣最盛，少陽最少，陽明介于兩者間；三陰中,太陰陰氣最盛,少陰次之,厥陰則是陰陽交換之經(jīng),因而陰氣最少。故病至厥陰轉(zhuǎn)歸有二：一是行其經(jīng)盡而愈，二是不愈，并出現(xiàn)再傳[11]。《素問·生氣通天論》論述了人體陰陽與天地之氣如何相應(yīng)：“故陽氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉。”晝?yōu)殛?，對?yīng)三陽經(jīng)：卯時對應(yīng)人身之少陽；午時對應(yīng)太陽；酉時陽氣雖衰，但仍盛于卯，故與陽明相應(yīng)。夜為陰，對應(yīng)三陰經(jīng)：夜半子時，自然界陰氣最盛，陽氣潛于下，故對應(yīng)人身之太陰；丑時陽氣萌生，但陰氣仍盛，故對應(yīng)少陰；寅時陽氣漸長，陰氣將盡而未盡,故對應(yīng)厥陰(見圖1)。醫(yī)圣張仲景在《傷寒論》中提出“太陽病欲解時,從巳至未上”“陽明病欲解時,從申至戌上”“少陽病欲解時,從寅至辰上”“太陰病欲解時,從亥至丑上”“少陰病欲解時,從子至寅上”“厥陰病欲解時,從丑至卯上”。這一六經(jīng)與時辰的配屬關(guān)系,表明各經(jīng)在其所屬的時間內(nèi),人身陽氣逢天陽之助，功能活動較為旺盛[10]，因勢利導(dǎo)借助天時驅(qū)邪外出，利于正復(fù)邪退而愈?？梢娏?jīng)病“欲解”于得陽之時，且蘊藏著豐富的重陽思想[11,14]。

六經(jīng)病“欲解時”,是各經(jīng)病在其所屬時間內(nèi),有欲愈之勢，而不是必解之時?！坝鈺r”共12個時辰，三陽經(jīng)占9個時辰，三陰經(jīng)5個時辰，所以出現(xiàn)兩兩重疊。因此，三陰經(jīng)“欲解時”在臨床應(yīng)用中尤重起始之時。即厥陰經(jīng)病重丑時，少陰經(jīng)病重子時，太陰經(jīng)病重亥時?！坝鈺r”乃臨床診療之標(biāo)志時、機遇時。治療感冒、咳嗽變異性哮喘等相關(guān)肺系疾病時，若臨床癥狀的發(fā)作時間有特殊規(guī)律，符合六經(jīng)病“欲解時”，則可結(jié)合癥狀與發(fā)病時間，詳察病機，因勢利導(dǎo)，辨證論治。具體來講，如咳喘患者，發(fā)作時間符合“少陽病欲解時”的特點“寅至辰”(3:00～9:00)，且有口苦、咽干等少陽證表現(xiàn)，則可選用柴胡劑等少陽主方加減；或者即使沒有明顯的陽明腑實證，只要發(fā)作時間符合“陽明病欲解時”的特點“申至戌”(15:00～21:00)，也可用承氣類方等陽明主方化裁。同理，“太陽病欲解時”(9:00～15:00)，可用太陽主方桂枝劑等；“太陰病欲解時”(21:00～3:00)，可用太陰主方理中湯等；“少陰病欲解時”(23:00～5:00)，可用少陰主方麻黃附子細(xì)辛湯等；“厥陰病欲解時”(1:00～7:00)，可用厥陰主方烏梅丸等。并注意三陰經(jīng)病“欲解時”在臨床應(yīng)用時更注重起始的時辰，且六經(jīng)病傳變迅速，當(dāng)詳察病機，靈活辨證，方隨機轉(zhuǎn)。

3.2 子午流注納子法，補虛瀉實，用藥有時 經(jīng)脈氣血隨十二時辰中自然界陰陽消長而呈現(xiàn)相應(yīng)周期性盛衰的生物節(jié)律，為子午流注納子法辨證循經(jīng)施治的理論基礎(chǔ)[7,15]。人體經(jīng)脈氣血循行隨時辰的不同而呈現(xiàn)周期性盛衰開闔：應(yīng)時而至為盛，適時而去為衰，逢時而開，過時為闔。若將子午流注納子針法理論拓展至臨床用藥，則其迎隨補瀉之法，不僅指依時循經(jīng)取穴，更重要的是迎隨子母補瀉法，不可悖《難經(jīng)》之原意而囿于針芒迎隨。即在某經(jīng)氣血流注時辰內(nèi)，經(jīng)氣方盛之時，用藥以瀉其實，即為“迎而奪之”；當(dāng)某經(jīng)氣血剛剛灌注過,經(jīng)氣方衰之時,用藥以補其虛，即為“隨而濟之”。治療外感、喘證等相關(guān)肺系疾病時可據(jù)此擇時用藥，即在確定病本臟腑后于病本臟腑之經(jīng)開時用藥，瀉余邪；虛證于其經(jīng)開后的一個時辰用藥，補不足。正如《難經(jīng)·六十九難》所言：“虛者補其母，實者瀉其子?！薄峨y經(jīng)·七十九難》：“迎而奪之者，瀉其子也；隨而濟之者，補其母也。”

依據(jù)子午流注中十二時辰與十二經(jīng)脈的配屬關(guān)系，若某臟腑有疾，則經(jīng)脈氣血灌注于此之時表現(xiàn)尤為明顯。如明·江瓘《名醫(yī)類案·卷三·厥》：“游以春治一嫠婦，年三十余，忽午后吐酸水一二碗許，至未時，心前作痛，至申時痛甚，暈去不省人事，至戌方蘇，每日如此。屢治不效。游至，用二陳下氣之劑，亦不效……用歸尾、紅花各三錢，干漆五錢，煎服，痛止吐定，暈亦不舉。次日復(fù)進(jìn)一帖。第三日加大黃、桃仁飲之，小便去凝血三四碗而痊?！盵16]患者先吐酸水而后心前痛，與胃病很像，卻屢治不效。由未至申，氣血自小腸經(jīng)注于膀胱經(jīng)，證見“至申時痛甚，暈去不省人事”，故可辨為膀胱瘀血證，進(jìn)而活血下瘀以愈。由此可見,把握六經(jīng)欲解之時及經(jīng)脈氣血流注的日節(jié)律，對疾病的診治及預(yù)后有重要參考意義。

4 典型病例

李某，女，36歲。2018-03-21初診。主訴：咳嗽喘息6個月，夜間加重1個月?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽喘息，經(jīng)中西醫(yī)治療后咳喘白天減輕，但夜間仍作。多服用六君子湯、小青龍湯等方,療效欠佳。30 d前出現(xiàn)入夜加重，始感咽癢，繼而咳嗽喘促，五更甚，發(fā)作時微汗出?？滔拢荷裰厩?，精神欠佳，陣發(fā)咳嗽，少痰，氣促；無惡寒發(fā)熱，無鼻塞流涕；手腳涼。納食一般，夜不能寐，大便每日1～2次，偏軟，小便調(diào)。舌淡胖，苔薄白，邊有齒痕，脈沉細(xì)無力，舌下無靜脈迂曲。西醫(yī)診斷：支氣管哮喘。中醫(yī)診斷：喘證(腎陽不足證)。治宜溫陽利水。擬真武湯化裁：炮附子12 g，茯苓15 g，炒白術(shù)12 g，白芍15 g，當(dāng)歸20 g，沉香6 g，醋五味子10 g，干姜6 g，細(xì)辛10 g，炙甘草6 g。日1劑，采用免煎顆粒，戌時(19:00～21:00)溫水沖服，共7劑。2018-03-28二診，患者訴服藥當(dāng)晚諸癥減，翌日咳喘明顯減輕，7劑后咳喘大減，夜間未再發(fā)作。納眠可，二便調(diào)，舌略胖，苔薄白，脈沉細(xì)。辨病辨證及治法同前，初診方改細(xì)辛6 g、炒白術(shù)15 g，加黃芪20 g、防風(fēng)15 g。共7劑，服法同上。2018-04-04三診，患者訴咳喘趨無，納眠可，二便調(diào)，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)?？戎共○?，遂停藥。隨訪6個月，病未復(fù)發(fā)。

按：患者咳喘，夜間發(fā)作，五更尤甚。晝?yōu)殛枺篂殛?，陽不勝其陰，遂入夜即作。而天明之時，陽氣未振,陰寒較盛,故咳喘尤甚。《素問·逆調(diào)論》：“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也。夫水者，循津液而流也。腎者，水臟，主津液，主臥與喘也。”且五更時分從五臟主時節(jié)律來看，為腎所主。脈證合參，證雖屬肺，其本為脾腎，偏重腎陽不足，飲邪上迫于肺，病位在腎。遂辨為腎陽不足證，水邪上逆，發(fā)為咳喘，以真武湯溫腎陽，化水飲，意以“益火之源，以消陰翳”。方中炮附子“補命門衰敗之火，以生脾土”(《雷公炮制藥性解》)，溫腎陽，祛寒邪；配茯苓、炒白術(shù)健脾利水，兼振脾陽，導(dǎo)水下行；干姜、細(xì)辛溫肺化飲，主“咳逆上氣”(《本草經(jīng)解》)；五味子斂肺氣而制細(xì)辛，防其辛散太過；且干姜、五味子相伍，一散一收，開闔相濟，相得益彰；白芍酸收斂陰，使得陽氣歸附于陰，而又緩干姜、附子之辛熱傷陰；當(dāng)歸，血藥也，入陰血分，有補血養(yǎng)血活血之功，且“主咳逆上氣”(《神農(nóng)本草經(jīng)》)，《本草正義》言“諸病夜甚者，血病也”，則其主夜咳甚之功明矣；沉香降逆調(diào)中，溫腎納氣；炙甘草扶正和中，調(diào)和諸藥。全方以真武湯溫腎扶脾，助陽化水，又寓苓甘五味姜辛湯溫肺化飲之意，諸藥合用，散中有收，開中有闔，標(biāo)本兼顧。藥理研究顯示，當(dāng)歸可緩解支氣管壁炎癥細(xì)胞浸潤、充血水腫，松弛支氣管平滑肌痙攣，改善糖皮質(zhì)激素治療后的陰虛癥狀[17-19]。患者久病體虛，故二診加黃芪、防風(fēng)，炒白術(shù)加量，取玉屏風(fēng)散“培土生金，益氣固表”之意?！疤搫t補之”，戌時服藥乃取子午流注法納子法之補法“隨而濟之”(《難經(jīng)·七十九難》)之意，即虛證在經(jīng)脈臟腑開旺后緊接的下一個時辰用藥。腎氣開旺時在酉時(17：00～19：00)，酉后為戌時(19：00～21：00)?；颊卟”驹谀I,腎陽不足，寒水上逆于肺而咳喘，取戌時服藥，“隨而濟之”溫補腎陽,故當(dāng)晚癥減。

5 小結(jié)

人體生命活動的日節(jié)律主要包括陰陽消長與經(jīng)脈氣血流注的晝夜節(jié)律，而陰陽消長又是經(jīng)脈氣血流注的具體表現(xiàn)。人體日節(jié)律相關(guān)理論充分體現(xiàn)了《內(nèi)經(jīng)》“天人相應(yīng)”的思想。因此，對于有明顯日節(jié)律特點的肺系疾病，臨證診治時當(dāng)把握中醫(yī)時間醫(yī)學(xué)日節(jié)律特點，以八綱辨證為總綱，臟腑辨證與六經(jīng)辨證相結(jié)合，從五臟主時認(rèn)識發(fā)病時間與臟腑的內(nèi)在聯(lián)系，根據(jù)六經(jīng)病“欲解時”理論方證結(jié)合，用藥時間選擇上還可靈活運用子午流注納子針法理論，執(zhí)簡馭繁，辨證施治。中醫(yī)學(xué)重視“三因制宜”，除因“時”外，還要因人、因地制宜，對患者進(jìn)行個體化辨證施治。同時，臨床肺系疾病病因復(fù)雜，常多種證型兼夾出現(xiàn)，且六經(jīng)病傳變迅速，故臨證治療中切忌拘泥膠固，當(dāng)詳察病機，方隨機轉(zhuǎn)，因勢利導(dǎo)，順勢而為。因“時”制宜的同時，不忘因人、因地制宜，對患者進(jìn)行個體化辨證施治。如此，則“順天之時，而病可與期”(《靈樞·順氣一日分為四時》)。