陸源源

(江蘇省南京市中醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇 南京 210022)

發(fā)熱見于多種疾病過程中，體溫測定在正常至38 ℃之間為低熱。感染后低熱綜合征是經(jīng)過反復(fù)體檢及多次實驗室檢查無異常發(fā)現(xiàn)的一組癥候群，雖熱勢不高，但患者常有倦怠乏力、納谷不馨、肢體痠痛等不適癥狀[1]。

劉永年，南京中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師，江蘇省南京市中醫(yī)院主任中醫(yī)師，國家級名中醫(yī)，享受國務(wù)院政府特殊津貼，第二、三、四、五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，對復(fù)雜疑難內(nèi)科疾病診療經(jīng)驗頗豐。劉教授認(rèn)為，感染后期低熱的出現(xiàn)，與熱病后期正虛未復(fù)，素體蘊積之濕熱或在治療中產(chǎn)生的濕熱，與正氣膠著，引起中焦氣機不暢、肝膽脾胃失和有關(guān)[2]。由于低熱出現(xiàn)的病理因素主要是內(nèi)生或外源的濕熱，圍繞其產(chǎn)生過程及驅(qū)除的方式，采用三因制宜、因勢利導(dǎo)、疏導(dǎo)氣機、流轉(zhuǎn)經(jīng)氣之法，可以實現(xiàn)退熱目的?，F(xiàn)將劉教授對感染后低熱的診療經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 低熱與脾傷

機體體溫調(diào)節(jié)受體溫調(diào)節(jié)中樞的指令，保持動態(tài)平衡。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，熱與寒的產(chǎn)生，取決于病邪的性質(zhì)和機體的盛衰[3]，如《素問·調(diào)經(jīng)論》謂“陽虛則外寒，陰虛則內(nèi)熱”。在熱性疾病后出現(xiàn)的低熱，劉教授分析其反復(fù)于午后發(fā)熱及其食少、納呆，腹脹，或便秘、腹瀉，以及黃膩苔等伴隨特點，認(rèn)為濕邪(濕熱)留著是其病理因素，類似于濕溫發(fā)熱。有是證，則有是病。午后低熱與濕熱、中焦氣機、脾胃肝膽的功能相關(guān)，其中脾胃是核心。

1.1 與治療相關(guān) ①補液中寒。發(fā)熱是一種痛苦的感受，尤其是高熱，患者全身狀態(tài)異常，甚至危及生命。因此，一旦發(fā)生高熱，醫(yī)患均急切的尋求立竿見影的退熱方案。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)處置發(fā)熱，常常采用抗感染+補液的方式，有效解決了臨床許多發(fā)熱問題。補液治療如中醫(yī)治法的熱者寒之，直接將數(shù)量可觀的遠(yuǎn)低于體溫的溶液輸注于血管內(nèi)，達(dá)到以水覆火、降溫的目的。但在治療中，亦常伴隨出現(xiàn)許多不良反應(yīng)，如出現(xiàn)“中寒”之癥。中寒為感受寒邪，傷于臟腑。如《傷寒論》所述：“陽明病……不能食，名中寒。”脾喜燥惡濕，補液治療，無論寒暑，無論體質(zhì)陰陽盛衰，尤其對年老或平素體弱的患者，應(yīng)用不恰當(dāng)劑量的液體輸注后，中傷脾氣(陽)，是抗炎補液治療后，出現(xiàn)納差、腹脹、便秘、腹瀉等不適癥狀的出現(xiàn)或加重的直接原因，也是導(dǎo)致濕邪產(chǎn)生或加重的重要因素。②抗炎傷正?？垢腥局委熑缰嗅t(yī)的攻邪治法。疾病初期根據(jù)“急則治標(biāo)，緩則治本”的原則，祛邪是治療的核心。祛邪過程中正邪博弈表現(xiàn)出的臨床癥狀，因人而異。中醫(yī)在攻邪治療中講究“中病即止”，抗生素使用的劑量和療程亦有規(guī)定，但由于針對個體患者難以判定“止”的依據(jù)，攻邪太過的局面不可避免，如二重感染即可認(rèn)為是攻邪太過的結(jié)果。分析抗感染治療后患者常見的癥狀體征，如精神疲憊、乏力、口苦、納呆、大便失禁、體質(zhì)量下降、舌苔厚膩，以及實驗室檢查的血紅蛋白、白蛋白、電解質(zhì)、補體等物質(zhì)的下降，可知由后天脾胃運化主宰的精微生成受到影響，均可以歸為中醫(yī)的脾氣虛、兼夾濕邪(濕熱)之證。由上述2點可知，在脾胃功能受損后，正氣不足，化源匱乏，濕邪留滯，有與外邪膠結(jié)化熱之機，濕熱不得出入，表現(xiàn)為類似濕溫發(fā)熱特點的午后低熱。

1.2 與患者相關(guān) 感染性疾病往往有明確的病原，如新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱新冠肺炎)疫情，明確的病因、相同的發(fā)病季節(jié)、同一個地域、同樣的治療手段，不同人發(fā)病及預(yù)后卻顯著不同，慢性基礎(chǔ)疾病罹患者預(yù)后往往較差。劉教授在疑難疾病的治療中尤其重視“因人制宜”，內(nèi)在的體質(zhì)特點與感染性疾病后期低熱相關(guān)：①中虛內(nèi)熱。目前人們生活、工作、學(xué)習(xí)等各方面的壓力增加，使得脾癉成為當(dāng)今社會的流行病。誠如《素問·奇病論》所云脾癉“有病口甘者……此五氣之溢也，名曰脾癉……”《圣濟(jì)總錄》“夫食入于陰，長氣于陽，肥甘之過，令人內(nèi)熱而中滿，則陽氣盛矣”。脾癉之中虛內(nèi)熱不斷累積，彌漫中焦，使得肥胖人群不斷壯大。持續(xù)不解，脾氣虛弱益甚，內(nèi)熱積蓄，消渴盛行，而肥胖與消渴均為感染性疾病發(fā)生的重要土壤。②氣機郁滯。氣機郁滯在感染性疾病發(fā)生之初或已存在，可因飲食不節(jié)中傷，或久坐乏動，致水谷精微郁滯難散而變生糖、脂、瘀濁之邪，壅滯體內(nèi)；也可因情志怫郁，肝氣郁滯[4]。情志對維持機體新陳代謝正常進(jìn)行、五臟氣機正常運行具有非常重要的影響，如《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐?！鼻橹咀儎觾?nèi)應(yīng)于肝，以肝的疏泄氣機為主要功能體現(xiàn)，表現(xiàn)為協(xié)調(diào)五臟氣機運行流轉(zhuǎn)，維持機體物質(zhì)代謝。具體可以體現(xiàn)為：情志異?！鷼鈾C變動→持續(xù)發(fā)展→疏泄失常(郁熱內(nèi)生)→氣血津液升降布散失?！l(wèi)外或濡養(yǎng)能力下降→邪氣襲擾→正邪交爭→發(fā)病。除上述原因之外，也可由于對疾病的恐懼、對治療效果的擔(dān)憂、對費用的顧慮而產(chǎn)生的情志失和。③調(diào)攝不當(dāng)。貪涼飲冷、嗜食肥甘厚味，增加脾氣運化布散的壓力，致使水濕停聚，化熱生痰，濕邪(濕熱)膠著于中焦，加之情志失調(diào)，樞機不利，陽氣升降出入異常，致疾病遷延，甚至食復(fù)。感染后的低熱反復(fù)，臨床尤以脾氣虛弱，濕熱留滯癥狀明顯。土虛木乘，木不疏土，或為脾胃受損在先，或為情志不暢在先，二者共同參與了濕、熱、濕熱膠結(jié)的病理過程，正邪交爭，氣機不暢時，表現(xiàn)為陽明胃經(jīng)氣鼓動時，熱欲外出，發(fā)為午后低熱。

2 熱型與病機

感染性疾病后的低熱熱型臨床上有：持續(xù)低熱、間斷低熱、潮熱、往來寒熱，其中以午后至傍晚期間熱勢加重為常見。發(fā)熱的類型和特點，能間接反映其病機與病位，如《素問·天元紀(jì)大論》“陰陽之氣，各有多少，故曰三陰三陽也”。十二個時辰與十二經(jīng)絡(luò)有著密不可分的關(guān)系，中醫(yī)稱其為子午流注學(xué)說，十二時辰與人體經(jīng)絡(luò)的關(guān)系不僅可以用于指導(dǎo)中醫(yī)、針灸的治療，也可以用于指導(dǎo)養(yǎng)生、保健，還可以解釋一些常識、現(xiàn)象。申時為陽明所主，為人體一日之中陽氣最為充盛之時，與一日之內(nèi)13：00～18：00為人體體溫最高之時相合。中醫(yī)學(xué)對依時發(fā)熱有經(jīng)絡(luò)臟腑定位的認(rèn)識，①日晡潮熱：15:00～17:00(申時)熱勢較高者，稱為日晡潮熱。日晡發(fā)熱首見于《傷寒論》，如《傷寒論》第104條“傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱”；第137條“太陽病，重發(fā)汗而復(fù)下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱”；第212條“傷寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱”；第240條“病人煩熱，汗出則解。又如瘧狀，日晡所發(fā)熱者，屬陽明也”。由上述論述可知“日晡潮熱”的病機當(dāng)為外邪內(nèi)傳陽明之腑，入里化熱。②濕溫發(fā)熱：午后身熱不揚，病機是濕熱遏伏，午后“日中而陽氣隆”(《素問·生氣通天論》)，遏伏之熱順勢外透，表現(xiàn)為熱勢明顯，然隨著外界陽氣的漸衰，熱又被濕邪遏阻而不得發(fā)，體溫復(fù)降。

3 流轉(zhuǎn)氣機，因勢利導(dǎo)

劉教授認(rèn)為，感染后低熱的產(chǎn)生的病位在脾胃，與肝膽功能失調(diào)密切相關(guān)，濕熱氤氳，樞機不利，臟腑氣機升降出入不暢，邪正交爭是病理機制，可采用“推波助瀾，因勢利導(dǎo)”之策。

3.1 氣機失和，低熱反復(fù) 脾胃為后天之本，位在中焦，乃氣機交通要道，可以通過3條途徑導(dǎo)致低熱反復(fù)。①正邪斗爭→氣機運行異?！鹊氖芗{腐熟異常→精微的化生受擾→濕熱蘊積→低熱；②素體脾虛胃滯→濕熱內(nèi)生→感邪益甚→濕熱膠著→低熱；③情志不暢→肝郁氣滯→木不疏土→濕與熱結(jié)→低熱。

3.2 疏導(dǎo)流轉(zhuǎn) 疏導(dǎo)流轉(zhuǎn)，流暢、運動、暢通之意，指氣機運行不受阻礙，流暢運動。(1)流轉(zhuǎn)氣機。流轉(zhuǎn)治法的目的在于恢復(fù)臟腑氣機的生理性運行態(tài)勢，具體到本病中，即恢復(fù)脾升胃降，水谷運化正常，水濕痰飲不生。使脾升胃降，中焦氣順，少陽氣機出入?yún)f(xié)調(diào)。此外，在流轉(zhuǎn)氣機的過程中，重視個體體質(zhì)差異及前期的治療狀況，適時增加和解、透熱、開胃、化滯、通便之品，使氣機得以上下內(nèi)外交通順暢，正氣來復(fù)，祛邪有力。(2)因勢利導(dǎo)?！耙騽荨钡年P(guān)鍵在于借勢，借經(jīng)氣流行運轉(zhuǎn)旺盛之時機、借正邪相爭有嫌隙之時、借藥勢。感染后發(fā)生的慢性低熱狀態(tài)，本質(zhì)上由于邪未盡除，正氣未復(fù)，正邪膠黏不清，往復(fù)較量。濕熱為患時，午后邪熱欲趁陽明胃氣旺盛之際，擺脫濕邪的牽扯外出，出現(xiàn)身熱加重。此時，拉開濕邪與熱邪的膠著態(tài)勢，分置邪氣，各個擊破。熱欲外出，辛散以助之，采用化濕與辛散之法結(jié)合，化濕以減輕其對熱邪的牽絆；辛味開散孔竅，予熱邪透轉(zhuǎn)外出之機。此外，劉教授常囑患者于午后服藥，意在藥力借經(jīng)氣旺盛之時祛邪外出。(3)借治法恢復(fù)氣機流通。感染后低熱的臨床表現(xiàn)，與中醫(yī)理論的脾氣虛證相似，或兼夾濕邪(濕熱)，或兼夾情志異常之候，治療上可以從以下方面入手：①健運脾胃為核心。針對因脾胃氣機虛弱而出現(xiàn)的受納腐熟障礙，表現(xiàn)為食欲不振，呃逆，反酸，腹脹，大便干稀不調(diào)，舌淡紅，舌苔薄膩等，因虛致滯的中焦氣機失暢，流轉(zhuǎn)氣機可以采用健脾益氣、健脾行氣、健脾化濕、健脾化痰、健脾導(dǎo)滯、消積導(dǎo)滯之法，以補益脾氣、通行脾氣、恢復(fù)脾胃中焦氣機升降運轉(zhuǎn)秩序，方用四君子湯、六君子湯、香砂六君子湯、參苓白術(shù)散、二陳湯、保和丸等為基礎(chǔ)方劑。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，健運脾胃類的中藥及復(fù)方制劑，除能改善臨床中焦失暢的癥狀外，還具有抗炎作用，如保和丸能降低食積小鼠的腸道細(xì)菌、乳酸菌及大腸埃希菌數(shù)量[5]，可以增強胃腸蠕動功能，兼具抗炎作用[6]；有學(xué)者以加味桔梗湯聯(lián)合保和丸治療支氣管肺炎，能減輕中醫(yī)臨床癥狀評分，增強免疫功能[7]。②以疏泄肝膽為核心，針對發(fā)熱伴情緒急躁或低落，口苦，不思飲食，上腹部脹滿，胸悶乏力，身體重滯，大便溏結(jié)不調(diào)，睡眠不實，舌紅夾紫，苔白膩或厚膩者，可予蒿芩清膽湯、逍遙丸、四磨湯、四七湯、四逆散等為基礎(chǔ)方[8]。蒿芩清膽湯是治療濕熱犯少陽三焦兼膽腑病變的溫病代表方[9]。研究顯示，蒿芩清膽湯可以改善血清輔助性T細(xì)胞1/輔助性T細(xì)胞2比例，降低粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子含量，發(fā)揮抗炎效果[10]。新冠肺炎常見的病機為邪伏膜原，中焦氣機郁阻，肺氣郁閉，治宜開達(dá)膜原，重視中焦氣機條暢[11]，以甘露消毒丹、蒿芩清膽湯、達(dá)原飲等為基礎(chǔ)，分消走泄，宣上暢中滲下，宣暢氣機[12]，給邪氣以出路，在改善新冠肺炎患者癥狀的同時，還能起到阻止病毒進(jìn)入宿主細(xì)胞及抑制炎癥因子等作用[13]。以少陽樞機不利為切入點治療熱病頗具價值。③以清化濕熱為核心，針對口干，口苦，口中異味明顯，小便黃赤，大便不通或黏滯不暢，周身疼煩不適，午后身熱較高，舌紅，苔黃厚膩者，以藿樸夏苓湯、六一散、二妙丸、三仁湯、藿香正氣散、當(dāng)歸拈痛湯、黃連溫膽湯[14]等加減。濕熱一證常見于多種慢性炎性疾病中，如有學(xué)者應(yīng)用三仁湯加減口服聯(lián)合清熱活血、軟堅散結(jié)類藥物外洗，治療復(fù)雜的淋巴結(jié)反應(yīng)性增生導(dǎo)致的持續(xù)低熱，通過內(nèi)外合治之法，體溫下降后未再反復(fù)[15]。應(yīng)用通腑類方治療濕熱壅滯致中焦腑氣不通證，發(fā)現(xiàn)該類方既可以保護(hù)腸道黏膜，調(diào)節(jié)胃腸功能，改善腸道狀態(tài)，又抑制炎癥因子的釋放[16]，對退熱亦有幫助。

4 典型病例

范某，女，67歲。2014-08-02初診。主訴：肺炎后低熱1個月余。患者1.5個月前因受涼后發(fā)熱、咳嗽、咯痰，某三甲醫(yī)院診斷為“肺部感染”，住院治療2周，發(fā)病期間體溫最高38.5 ℃，應(yīng)用頭孢曲松鈉聯(lián)合氨溴索靜脈滴注，經(jīng)治療后，血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白(CRP)降至正常水平，咳嗽、咯痰癥狀消失后出院。出院后第3天開始，每于15:00～16:00出現(xiàn)低熱，體溫37.2～37.6 ℃，自行服用氨酚偽麻美芬片(日片)/氨麻美敏片(夜片)等感冒藥，汗出后體溫可降至37 ℃，次日午后體溫再度上升，反復(fù)至今已30余日。曾因低熱再次到經(jīng)治醫(yī)院求治，復(fù)查血常規(guī)及CRP、胸部CT均無異常，予羅紅霉素口服1周，仍每日午后低熱?？滔拢壕袂氛?，口干，口苦，不思飲食，午后體溫37.1～37.5 ℃，發(fā)熱時周身輕微灼熱感，汗出黏滯微黃，四肢痠困乏力，小便黃，大便黏滯，睡眠不實，易醒，輕度煩躁，病后體質(zhì)量下降3 kg，舌淡紅，苔黃厚膩，脈弦稍數(shù)。平素性情急躁，喜重口味。既往有原發(fā)性高血壓病史，常規(guī)服用降壓藥，血壓控制良好。西醫(yī)診斷：發(fā)熱。中醫(yī)診斷：低熱(濕熱中阻)。治宜健脾清熱化濕，和解退熱。予蒿芩清膽湯合碧玉散加減。藥物組成：青蒿12 g，黃芩10 g，陳皮12 g，法半夏10 g，柴胡10 g，竹茹10 g，枳殼10 g，滑石12 g，青黛2 g，生甘草3 g，炒谷芽10 g，炒麥芽10 g，神曲10 g，茯苓15 g，萊菔子6 g，景天三七12 g。日1劑，水煎2次取汁200 mL，14:00～15:00 1次，晚餐后1 h 1次。共7劑。囑監(jiān)測體溫，清淡飲食。2014-08-09二診，藥后午后體溫降至37.1～37.3 ℃，期間有2天午后無熱，精神漸振，納食稍增，午后腹脹明顯，仍大便黏滯，排解欠暢，輕度煩躁，夜寐時間增加，舌苔黃膩漸化，脈弦。續(xù)以健脾清熱化濕、和解退熱之法。予蒿芩清膽湯合藿樸夏苓湯加減。藥物組成：青蒿15 g，黃芩10 g，陳皮12 g，法半夏10 g，柴胡10 g，茯苓15 g，枳殼10 g，藿香6 g，佩蘭10 g，生甘草3 g，炒谷芽10 g，炒麥芽10 g，神曲10 g，厚樸6 g，萊菔子6 g，連翹10 g。共7劑。2014-08-16三診，藥后午后體溫僅1次37.3 ℃，精神漸振，納增，腹脹減輕，大便散，排解順暢，舌苔黃膩漸化，中根部明顯，脈弦。治宜清化濕熱，健脾助運，和解退熱。予蒿芩清膽湯合香砂六君子湯加減。藥物組成：青蒿15 g，黃芩10 g，陳皮12 g，法半夏10 g，太子參12 g，炒白術(shù)10 g，茯苓12 g，郁金10 g，丹參15 g，砂仁2 g，生甘草3 g，炒谷芽10 g，炒麥芽10 g，神曲10 g，連翹10 g，合歡皮15 g，景天三七12 g。共14劑。2014-08-30四診，藥后午后低熱未再反復(fù)，精神爽利，知饑，無腹脹，大便軟，排解順暢，夜寐易醒，但醒后能再入寐，舌苔薄黃，中根部稍厚，脈弦。囑清淡易消化飲食，保和丸(仲景宛西制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z41021818)8粒，每日3次口服。1個月后隨訪，體溫正常，精神爽利。

按：本例患者為老年女性，平素性格急躁剛強，重口味，平素每遇情緒波動時口干口苦加重，大便常黏滯不爽。可知素體膽胃不和，中焦?jié)駸巅諟?，氣機不暢。本次于暑熱之季發(fā)病，內(nèi)生濕熱與外感濕熱相合，郁閉肺氣。診為肺炎后經(jīng)抗感染治療，咳嗽、咯痰、身熱消退。出院后無復(fù)感因素，身熱再作，以午后身熱反復(fù)為特點，伴精神及食納異常，相關(guān)檢查陰性，復(fù)予抗感染治療，仍低熱。劉教授考慮濕溫發(fā)熱，脾胃肝膽不和，中焦?jié)駸崾莾?nèi)因，治療中補液及較長時間抗感染藥物的應(yīng)用，克伐正氣，中虛益甚。邪氣留戀于中焦，氣機進(jìn)退失當(dāng)，發(fā)為午后身熱。首診以蒿芩清膽湯為基礎(chǔ)，該方以健脾清熱化濕、和解退熱為法，方中青蒿苦寒芳香，清透少陽邪氣，黃芩苦寒清熱，并能燥濕，聯(lián)合碧玉散(滑石、青黛、甘草)清暑利濕，導(dǎo)熱從小便而去；加炒谷芽、炒麥芽、六神曲、萊菔子健運脾氣，柴胡解表退熱，景天三七清解肝熱，達(dá)郁安神。二診，胃納改善，苔膩漸化，熱勢下降，提示中焦氣機向暢，透熱外出有效，續(xù)予原法增加青蒿用量，去碧玉散，聯(lián)合藿樸夏苓湯，意在理氣化濕，疏表和中。且較前增加藿香、佩蘭、連翹、厚樸，化濕與透熱并進(jìn)，透熱外出，分置濕與熱。三診時身熱幾近消退，胃納轉(zhuǎn)佳，排便較前爽暢，中焦氣機漸暢，唯舌中根部苔仍厚膩，恐再生病邪留戀，續(xù)予蒿芩清膽湯聯(lián)合香砂六君子湯加減，意在透解清化與健運并進(jìn)，扶正以使?jié)駸o再生之源，加郁金、丹參、合歡皮，活血化瘀參以疏肝理氣，緩解土壅木郁，中焦?jié)瓬畡?。四診以保和丸收功，意在宣暢中焦氣機，樞機流轉(zhuǎn)運行順暢，氣機升降出入歸于正化。

小結(jié)劉教授在針對病位在中焦脾胃疾病的治療中，注重經(jīng)氣的流轉(zhuǎn)次序與疾病的關(guān)系。祛邪時，常于陽明經(jīng)氣旺盛之時給藥，使藥力借經(jīng)氣助邪外出。此外，疑難、慢性疾病常對患者造成的心理負(fù)擔(dān)，影響疾病的轉(zhuǎn)歸，注重怡情對宣暢氣機的作用，常選景天三七、綠萼梅、郁金、枳殼、合歡皮、佛手等疏解肝郁之品[17]。辨證辨病，根據(jù)患者感染后低熱午后發(fā)作的特點，結(jié)合素體狀況和治療經(jīng)過，將恢復(fù)中焦氣機健運、助力少陽經(jīng)氣流轉(zhuǎn)作為該病的治療靶點，實現(xiàn)了對感染后低熱的管理[18]。

(指導(dǎo)老師：劉永年)