林少芳，倪美蘭

廈門大學附屬婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)科五區(qū)，福建廈門 363000

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）指妊娠期間發(fā)生的血糖水平高于正常的一種疾病[1]。 近年來，隨著人們生活方式西化，糖尿病患者人數(shù)不斷增長，并且發(fā)病年齡不斷降低[2]。 對于妊娠期女性，由于孕婦和家人的過度緊張，運動量不足、飲食過度等情況非常普遍，近年來GDM 患者不斷增多[3]。 如何最大限度的降低GDM 危害程度，保障母嬰平安，是婦產(chǎn)科全體醫(yī)護人員研究的重點。 該研究從護理方面，采用早期護理干預的方法， 在GDM 患者GDM 確診時便開始實施護理干預， 臨床上取得了較好的效果， 特選取2016 年8月—2019 年8 月于該院就診的GDM 患者128 例進行系統(tǒng)研究，為臨床提高GDM 患者治療依從性、改善妊娠結局提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將該院128 例GDM 患者隨機分為對照組與研究組，每組64 例，對照組患者年齡22～37 歲，平均年齡（28.2±4.5）歲；初診體重61～90 kg，平均體重（71.8±7.3）kg；BMI 23.4～31.1 kg/m2，平均BMI（26.7±2.2）kg/m2；其中初產(chǎn)婦35 例， 經(jīng)產(chǎn)婦29 例； 初診孕周23～30 周， 平均（27.2±2.1）周。研究組患者年齡22～37 歲，平均年齡（28.6±4.3）歲；初診體重61～92 kg，平均體重（73.1±7.5）kg；BMI 23.6～31.3 kg/m2；平均BMI（27.5±2.4）kg/m2；其中初產(chǎn)婦38例，經(jīng)產(chǎn)婦26 例；初診孕周23～31 周，平均（27.9±2.3）周。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 納入標準

①符合GDM 診斷標準；②年齡大于18 周歲女性；③孕前一般情況良好，無糖尿病或未發(fā)現(xiàn)糖尿??；④精神狀態(tài)良好，能夠配合護理工作。

1.3 排除標準

①不符合納入標準；②病情嚴重需終止妊娠；③合并異位妊娠、胎盤前置、妊娠期高血壓等其他并發(fā)癥。

1.4 方法

常規(guī)護理：對照組進行常規(guī)護理，包括用藥護理、飲食護理、血糖監(jiān)測和心理護理。 ①用藥護理：遵醫(yī)囑嚴格用藥，一般對于GDM 患者采用胰島素皮下注射控制血糖，不推薦口服藥物治療，協(xié)助指導患者及家屬使用胰島素筆， 嚴格把握治療劑量， 強調(diào)低血糖的嚴重性，避免低血糖事件。 ②飲食護理：指導患者合理飲食，幫助患者計算其適宜攝入熱量， 飲食中碳水化合物占每日宜攝入總熱量的50%～60%， 蛋白質(zhì)占15%～20%，脂質(zhì)占25%～30%，適當多食用蔬菜、粗糧，減少便秘的發(fā)生，適當食用含糖量低的水果，少食多餐，控制體重較孕前增長12 kg 以內(nèi)為宜。 ③血糖監(jiān)測護理：對住院患者遵醫(yī)囑給予血糖監(jiān)測， 對于門診患者指導其自我監(jiān)測，發(fā)送血糖記錄本，嚴格監(jiān)測記錄，血糖水平每日反饋給主治醫(yī)師，空腹血糖應控制在5.3 mmol/L 以內(nèi)，餐后2 h 血糖應控制在6.7 mmol/L 以內(nèi)。 ④心理護理：GDM 患者易出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒問題，護理人員多傾聽、多鼓勵，耐心解答患者問題，鼓勵患者多咨詢，為患者提供情感支持。

早期護理干預：研究組實行早期護理干預，內(nèi)容在常規(guī)護理的基礎上還包括建立GDM 護理小組、GDM 健康教育、建立GDM 患者檔案、實行個體化目標護理。 ①建立GDM 護理小組：由護士長擔任組長、護師擔任副組長， 對全體GDM 護理小組成員進行GDM 培訓，對GDM 形成深入認識，對GDM 護理知識進行深入學習，對GDM 患者確診開始便開始實施正確而專業(yè)的GDM早期護理干預，為患者進行GDM 宣教。 ②孕期監(jiān)護：早孕反應會使對血糖的控制產(chǎn)生影響， 要密切觀察血糖變化，及時調(diào)整胰島素用量避免發(fā)生低血糖。 妊娠32周以后每周要要進行產(chǎn)檢一次，同時注意血壓、水腫、蛋白尿的情況。 并監(jiān)測胎兒宮內(nèi)狀況和胎盤功能。 ③GDM 健康教育：每周開展GDM 知識講座，提前通知住院患者與門診患者講座時間，講座內(nèi)容除GDM 知識外主要為患者日常可能出現(xiàn)的問題及應對措施， 此外就是如何合理飲食、合理運動的醫(yī)學營養(yǎng)治療，講座后進行GDM 知識考核， 并且為患者建立問題庫。 ④建立GDM 患者檔案：除姓名、年齡、孕周等一般情況還包括患者GDM 知識掌握情況、血糖水平、體重等，讓患者時刻謹記自身病情。 ⑤個體化目標護理：主要包括控制血糖和控制體重，每周為患者制定日常護理方案，主要為飲食、運動與用藥方案，使患者血糖和體重控制在理想范圍內(nèi)，若超出范圍，則深入查找原因，對出現(xiàn)的原因與問題及時干預，制定下一周目標與計劃。

1.5 觀察指標

治療依從性根據(jù)《GDM 治療依從性量表》 進行評分，包括用藥、飲食、運動、血糖監(jiān)測、定期產(chǎn)檢、心理調(diào)控等內(nèi)容， 采用4 分級評分法，0 分為從不，1 分為偶爾、2 分為經(jīng)常、3 分為總是[4]。 妊娠結局則根據(jù)患者實際妊娠情況對早產(chǎn)、巨大兒、妊娠期高血壓等不良情況進行統(tǒng)計。

1.6 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（±s）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療依從性

對照組治療依從性評分（8.7±2.4）分，研究組（13.8±2.7）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=11.294，P＜0.05）。

2.2 妊娠結局

研究組早產(chǎn)、 巨大兒等并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.151，P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者不良妊娠結局發(fā)生對比

3 討論

一般妊娠期女性較非妊娠期女性代謝加快，GDM由于體內(nèi)持續(xù)處于高血糖狀態(tài)，孕婦代謝進一步加快，對于母嬰具有嚴重危害，甚至危及生命[5]。 GDM 的危害程度與血糖水平的高低、 體重的輕重以及病情進展速度密切相關。 高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡，相關作者調(diào)查統(tǒng)計高血糖可使流產(chǎn)發(fā)生率達15%～30%；GDM 患者發(fā)生妊娠期高血壓的可能性較非糖尿病孕婦也會增高2～4 倍；巨大兒發(fā)生率也明顯增高，并且為產(chǎn)婦帶來巨大的順產(chǎn)風險，難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷風險增高，一般選擇剖宮產(chǎn)； 羊水過多的發(fā)生率較非糖尿病孕婦高10 倍，與胎兒高血糖、高滲性利尿?qū)е绿ツ蚺懦鲈龆嘤嘘P。GDM 不僅使產(chǎn)婦妊娠和分娩的風險倍增、使胎兒的生命安全受到嚴重威脅， 還會對新生兒產(chǎn)生許多不良影響。GDM 會使新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率增高，因為在胎兒未分娩時， 持續(xù)的高血糖刺激會使胎兒體內(nèi)的胰島素分泌增加，形成高胰島素血癥，高胰島素血癥在胎兒體內(nèi)會拮抗糖皮質(zhì)激素促進肺泡II 型細胞表明活性物質(zhì)合成及釋放的作用， 使胎兒肺表面活性物質(zhì)產(chǎn)生及分泌減少，從而導致胎兒非成熟延遲。 此外，高胰島素血癥在新生兒脫離母體的高血糖環(huán)境后依然存在，會導致低血糖發(fā)生，若不及時補充糖分，則會對新生兒生命造成威脅。

GDM 治療的關鍵是控制患者的血糖與體重， 而護理的重點則是使孕婦保證嚴格用藥、 合理飲食和合理運動，因此GDM 的護理需要患者的密切配合，一般情況下， 患者配合得越好病情控制得越好。 值得注意的是，孕婦血糖變化較為敏感，飲食種類的改變、運動量的改變都會影響血糖水平，此時需調(diào)整胰島素用量，避免低血糖事件的發(fā)生。 該研究中研究組在常規(guī)護理的基礎上加以早期護理干預， 顯著提高了患者治療依從性， 對照組治療依從性評分 （8.7±2.4） 分低于研究組（13.8±2.7）分（P＜0.05）。 治療依從性的提高進一步改善了妊娠結局，研究組不良妊娠結局發(fā)生率15.6%，顯著低于對照組的32.8%（P＜0.05）。 相關學者采用早期護理干預及知信行護理模式對GDM 患者進行研究，不良妊娠結局發(fā)生率22.6%。該研究的早期護理干預方法與相關學者比較，增加了個體化目標護理，護士與患者之間進行一對一指導， 在很大程度上起到了敦促患者治療的作用，每周一個小目標、每周一個新方案，使患者有動力并且有耐力地堅持下去。

綜上所述， 早期護理干預使患者堅持治療的信心更強，使患者自我管理意識得到明顯提升，從而使治療依從性得到提升，進而改善GDM 的治療效果，減少不良妊娠結局發(fā)生，值得臨床借鑒使用。