黃耀輝

泉州市惠安縣醫(yī)院感染科，福建泉州 362100

肺結(jié)核及糖尿病是臨床常見(jiàn)疾病之一。 在人們生活水平和生活質(zhì)量日益提高的同時(shí)， 糖尿病患病人數(shù)也隨之增加[1]。且近年，肺結(jié)核患病率顯著提高。糖尿病合并肺結(jié)核已經(jīng)是臨床常見(jiàn)的一種疾病，其具有發(fā)展速度快、治療效果不理想、預(yù)后不佳、耐藥性高等特點(diǎn)[2]。糖尿病引起的免疫力降低、 機(jī)體代謝紊亂很容易加快結(jié)核疾病發(fā)展速度， 而且大部分糖尿病患者伴有腎損傷，再加之抗結(jié)核藥物具有一定的腎毒性，所以臨床用藥期間，應(yīng)加強(qiáng)其對(duì)腎功能損害的關(guān)注度，必要時(shí)，提供有效的干預(yù)對(duì)策[3]。 基于此，該文于2018 年1 月—2019 年12 月期間從該院選取糖尿病合并肺結(jié)核患者100 例作為研究對(duì)象，主要針對(duì)糖尿病合并肺結(jié)核患者行吡嗪酰胺治療效果及其對(duì)腎功能的影響進(jìn)行綜合分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的100 例明確診斷為糖尿病合并肺結(jié)核患者其中56 例男，44 例女； 年齡30～76 歲， 平均（51.63±3.48）歲。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①與《肺結(jié)核診斷和治療指南》及《糖尿病防治指南》中肺結(jié)核和糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；②溝通、表達(dá)和理解能力正常；③了解該試驗(yàn)內(nèi)容并簽署知情研究同意書(shū)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腎、心、肝器官功能障礙或者不全者；②具有精神疾病史或者心理障礙者； ③具有吡嗪酰胺藥物過(guò)敏史者；④神志意識(shí)模糊者；⑤嚴(yán)重凝血功能障礙；⑥具有認(rèn)知障礙史者； ⑦因個(gè)人因素拒絕或者中途退出該實(shí)驗(yàn)者。

1.2 方法

100 例患者均接受吡嗪酰胺治療（國(guó)藥準(zhǔn)字H4402 0947；規(guī)格：0.25 g×100 s），以患者實(shí)際狀況為依據(jù)采取胰島素治療，每日3 餐前注入短效胰島素，睡前皮下注射長(zhǎng)效胰島素，吡嗪酰胺片，1.5～2 g/次，1 次/d，接受為期1 個(gè)月的治療。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

對(duì)治療效果、 不良反應(yīng)發(fā)生狀況和腎功能指標(biāo)進(jìn)行分析。腎功能指標(biāo)包括尿微量白蛋白、血清胱抑素C、血尿酸水平、血肌酐、尿素氮。 療效判定：經(jīng)藥物治療后，患者血糖控制合理，肺結(jié)核病情改善明顯，且未對(duì)腎功能造成損傷，代表顯效；患者血糖基本控制，肺結(jié)核病癥減輕，對(duì)腎功能有輕微影響，代表有效；嚴(yán)重?fù)p傷患者腎功能，同時(shí)臨床病癥未改善，代表無(wú)效。 （總例數(shù)-無(wú)效例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%=治療總有效率。 不良反應(yīng)包括異常乏力、食欲降低、肝毒性和畏寒。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果和不良反應(yīng)發(fā)生狀況

100 例患者中，有56 例治療顯效，26 例治療有效，18 例治療無(wú)效，治療總有效率是82.00%。 其中1 例畏寒，1 例肝毒性，5 例食欲降低、異常乏力，不良反應(yīng)發(fā)生率是7.00%。

2.2 腎功能指標(biāo)

治療后尿微量白蛋白、血清胱抑素C 和血尿酸水平均比治療前優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而血肌酐、尿素氮治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 治療前、治療后腎功能指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 治療前、治療后腎功能指標(biāo)對(duì)比（±s）

時(shí)間血肌酐（μmol/L）尿素氮（mmol/L）尿微量白蛋白（mg/L）血清胱抑素C（μmol/L）血尿酸（μmol/L）治療前（n=100）治療后（n=100）t 值P 值0.97±0.20 1.02±0.36 1.214 0.226 4.25±1.94 4.33±1.89 0.295 0.768 21.43±5.07 27.12±6.50 6.902＜0.001 0.74±0.15 1.30±0.29 17.152＜0.001 284.14±85.36 496.09±99.40 16.177＜0.001

2.3 血糖水平

在空腹血糖和餐后2 h 血糖方面， 治療前分別是（11.85±2.08）mmol/L 和（16.29±1.23）mmol/L；治療后分別是（6.85±2.05）mmol/L 和（10.78±2.06）mmol/L，治療后相比于治療前更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=17.121、22.965，P＜0.001）。

3 討論

糖尿病很容易導(dǎo)致患者機(jī)體免疫力降低、 機(jī)體代謝紊亂等，進(jìn)而加快了結(jié)核疾病的發(fā)生，同時(shí)也加快了疾病發(fā)展速度。 大多數(shù)糖尿病患者存在潛在腎損害，而腎損傷是糖尿病較為常見(jiàn)的一種并發(fā)癥， 同時(shí)也是導(dǎo)致患者死亡的主要因素。 與此同時(shí)，抗結(jié)核疾病從一定程度上損傷了患者內(nèi)臟，所以用藥期間，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)腎功能受損程度的監(jiān)測(cè)[4]。

吡嗪酰胺（PZA）經(jīng)吞噬細(xì)胞穿過(guò)并向結(jié)核桿菌菌體滲入， 菌體中包括的酰胺酶能夠?qū)ZA 中的酰胺基脫去，然后向吡嗪酸轉(zhuǎn)化，用于抵抗病菌。 在化學(xué)結(jié)構(gòu)方面，煙酰胺與PZA 具有較高的相似度，其不僅可以代替煙酰胺，進(jìn)而干擾脫氫酶使得脫氫受阻，進(jìn)而將氧受到結(jié)核菌的利用阻斷，使得細(xì)菌正常代謝受到影響，最終造成其死亡[5]。 吡嗪酰胺能夠?qū)⑻幱谒嵝原h(huán)境中緩慢繁殖、生長(zhǎng)的吞噬細(xì)胞內(nèi)部的結(jié)核分枝桿菌殺滅，滲透過(guò)血腦屏障， 而且同抗結(jié)核其他藥物聯(lián)合應(yīng)用不會(huì)產(chǎn)生交叉耐藥現(xiàn)象， 其是一種短程化療藥物， 通常情況下，其可以結(jié)合利福平、異煙肼等，所有藥物共同作用可以將各個(gè)器官系統(tǒng)結(jié)核疾病強(qiáng)化階段出現(xiàn)的細(xì)菌殺滅。 但是，吡嗪酰胺很容易對(duì)腎臟尿酸的排泄功能造成影響，導(dǎo)致高尿酸血癥的發(fā)生，進(jìn)而在短時(shí)間內(nèi)提高血尿酸水平，出現(xiàn)尿酸結(jié)晶受阻，最終形成急性腎功能衰竭[6-7]。

現(xiàn)階段，臨床上主要通過(guò)肌酐（SCr）和尿素氮（BUN）對(duì)腎受損狀況進(jìn)行評(píng)定，但是該方法具有一定不足。 由于腎小球?yàn)V過(guò)率降低至40%前，尿素氮濃度也會(huì)緩慢提高，與此同時(shí)，血清濃度因?yàn)閮?nèi)源性尿素和外源性尿素復(fù)合作用也會(huì)受到影響[8]。 腎小管會(huì)出現(xiàn)被動(dòng)重吸收尿素氮，原因如下：一旦尿素分子含量減少，血漿中大多數(shù)尿素則會(huì)通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)， 腎小管同樣重吸收，進(jìn)而接近40%尿素，因此尿素氮與GFR 標(biāo)準(zhǔn)不符。但是如果GFR 減少大約50%，那么檢測(cè)值則會(huì)出現(xiàn)明顯變化，此外，飲食、體質(zhì)等均會(huì)對(duì)血清含量造成影響，所以SCr 并不能被視為早期判斷腎功能受損的主要指標(biāo)。 尿素是低分子含氮廢物經(jīng)腎臟排泄形成，血漿中尿素含量可以反映慢性腎臟病病情變化及預(yù)后狀況，Scr及BUN 檢測(cè)方法具有操作簡(jiǎn)單、技術(shù)成熟等特點(diǎn)，所以被視為腎臟病癥檢測(cè)的主要指標(biāo)。

早期腎臟損傷中， 腎小球?yàn)V過(guò)膜上的負(fù)電荷水平逐漸下降，再加之高壓濾過(guò)，進(jìn)而增加了腎小球?yàn)V過(guò)膜孔徑，使得尿微量白蛋白（mALb）排出量增加，與此同時(shí)，腎小球受到損傷狀況也越來(lái)越明顯，并發(fā)展成為關(guān)鍵性標(biāo)志物， 其可以將腎小球?yàn)V過(guò)膜電荷屏障受損程度展現(xiàn)出來(lái)。 近年，mALb 被用于繼發(fā)性腎臟受損和原發(fā)性腎臟受損等檢測(cè)中， 同時(shí)也可以用于常規(guī)尿檢無(wú)法檢出的輕度受損檢測(cè)中， 該方法敏感性和特異性較高，同時(shí)mALb 能夠?qū)υ缙谔悄虿∧I病診斷。 血清胱抑素C 又被稱(chēng)為半胱氨酸蛋白酶抑制劑，其屬于蛋白質(zhì)，由120 個(gè)氨基酸組成。 據(jù)有關(guān)資料顯示，血清胱抑素C濃度越高，腎功能受損越嚴(yán)重，可將兩者呈正比，機(jī)體中GRF 的變化可根據(jù)血清胱抑素C 數(shù)據(jù)充分展現(xiàn)，所以， 血清胱因素C 又被視為早期腎臟濾功能受損狀況判定的主要指標(biāo)。

由實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析，100 例患者治療總有效率是82.00%，不良反應(yīng)發(fā)生率是7.00%。 在血肌酐和尿素氮方面，治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在尿微量白蛋白、血清胱抑素C 和血尿酸方面，治療后優(yōu)于治療前（P＜0.05）。 治療后空腹血糖和餐后2 h 血糖水平均比治療前低（P＜0.05）。 可見(jiàn)，吡嗪酰胺在糖尿病合并肺結(jié)核治療中效果明顯，治療期間，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)腎臟損傷的重視程度，并對(duì)腎功能各項(xiàng)指標(biāo)密切監(jiān)測(cè)，針對(duì)異常狀況及時(shí)處理，從而減輕對(duì)腎臟損傷程度。 與此同時(shí)，為患者講解用藥期間需要注意的問(wèn)題， 從而避免不良反應(yīng)的發(fā)生，確保良好的治療效果。

綜上所述， 予以糖尿病合并肺結(jié)核患者吡嗪酰胺治療，除減輕臨床病癥，提高治療效果外，有助于腎功能改善，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。