張瓊珍

福建省南平市第二醫(yī)院內(nèi)分泌科，福建南平 354200

現(xiàn)階段2 型尿病患者多由于環(huán)境、 飲食和遺傳等因素作用發(fā)病，由于胰島素抵抗及分泌不足，造成患者胰島細(xì)胞功能敏感度降低，主要表現(xiàn)為高血糖癥狀。 患者血糖水平長(zhǎng)期保持較高水平， 會(huì)對(duì)患者機(jī)體造成損傷，引發(fā)心、腦、腎等多個(gè)臟器慢性損害。 據(jù)WTO 預(yù)測(cè)，我國(guó)2025 年糖尿病患者發(fā)病率將較30 年前提高68%，達(dá)到5 000 萬(wàn)患者[1]。 目前糖尿病尚未發(fā)現(xiàn)根治方法，主要通過(guò)控制血糖水平、預(yù)防并發(fā)癥加以治療。 在臨床上往往需要用胰島素治療， 但國(guó)內(nèi)外尚未形成統(tǒng)一的指導(dǎo)意見，對(duì)胰島素治療時(shí)間、治療時(shí)機(jī)、胰島素種類等存在很多爭(zhēng)議[2-3]。 預(yù)混胰島素類似物和基礎(chǔ)胰島素是臨床上最常見的兩種胰島素種類， 為研究二者臨床療效，該文于該院2018 年4 月—2020 年4 月間收治的2 型糖尿病患者中，隨機(jī)選取128 例展開研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以該院收治的2 型糖尿病128 例患者為研究對(duì)象分為兩組，對(duì)照組64 例，性別：男/女=31/33；平均年齡（57.91±2.65）歲；平 均 病 程（7.27±1.24）年；HbA1c（10.17±1.13）%。 觀察組64 例，性別：男/女=29/35；平均年齡（58.16±2.53）歲；平均病程（7.19±1.15）年；HbA1c（10.20±1.24）%。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均確診為T2DM，經(jīng)口服降糖藥物治療后血糖控制不達(dá)標(biāo)，HbA1c＞9.0%；②經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)允許，患者自愿參與。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①哺乳期或者妊娠期婦女；②有藥物禁忌證、嚴(yán)重并發(fā)癥的患者；③精神障礙、器官功能異常的患者。

1.3 方法

觀察組給予預(yù)混胰島素類似物門冬胰島素30 （國(guó)藥準(zhǔn)字J20150073），0.5～1.0 U/（kg·d），2 次/d，早晚餐前注射，持續(xù)給藥3 個(gè)月。

對(duì)照組給予甘精胰島素注射液 （國(guó)藥準(zhǔn)字J20140052），0.5～1.0 U/（kg·次），1 次/d， 連續(xù)治療3 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

①于治療前后檢查兩組患者血糖水平，包括FPG、2 hPG、HbA1c。②統(tǒng)計(jì)兩組患者餐后血糖增高波幅。③統(tǒng)計(jì)兩組患者治療期間出現(xiàn)的低血糖及嚴(yán)重低血糖發(fā)生例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（±s）表示，使用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，使用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血糖水平

兩組患者FPG、2 hPG 水平對(duì)比， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者血糖水平對(duì)比（±s）

表1 兩組患者血糖水平對(duì)比（±s）

組別FPG（mmol/L）治療前 治療后2 hPG（mmol/L）治療前 治療后HbAlc（%）治療前 治療后對(duì)照組（n=64）觀察組（n=64）t 值P 值9.02±1.64 8.93±1.59 0.007＞0.05 6.84±1.17 5.62±1.09 4.280＜0.05 13.75±1.16 13.71±1.24 0.001＞0.05 10.51±1.16 7.29±1.13 8.316＜0.05 10.17±1.23 10.20±1.14 0.000＞0.05 6.91±1.07 6.79±1.06 0.024＞0.05

2.2 兩組患者餐后血糖增幅

兩組餐后血糖較餐前波動(dòng)幅度對(duì)比， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者餐后血糖增幅對(duì)比[（±s），mmol/L]

表2 兩組患者餐后血糖增幅對(duì)比[（±s），mmol/L]

組別對(duì)照組（n=64）觀察組（n=64）t 值P 值治療前 治療后4.73±0.64 4.78±0.72 0.002＞0.05 4.46±1.06 1.69±1.16 5.927＜0.05

2.3 兩組患者低血糖情況對(duì)比

兩組發(fā)生低血糖例數(shù)對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者低血糖情況對(duì)比[n(%)]

3 討論

3.1 2 型糖尿病

中國(guó)2 型糖尿病人群主食以精制米面制品為主，β細(xì)胞功能異常以早相分泌缺失更為明顯， 隨著空腹血糖水平的升高，早相胰島素分泌水平降低更明顯，餐后血糖隨之升高也更明顯[4-5]。 餐后血糖的增高與糖尿病大血管和微血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。 血糖的波動(dòng)進(jìn)一步增加胰島β 細(xì)胞功能損傷， 進(jìn)一步加速疾病發(fā)展。 研究指出，糖尿病患者PPG＞11.1 mmol/L 是CVD、腫瘤及全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 因此在管理2 型糖尿病（T2DM）時(shí)應(yīng)采取兼顧餐后血糖的降糖方案，減少血糖波動(dòng)。 2017 年CDS 指南推薦：當(dāng)一種口服藥治療HbA1c≥7%時(shí)即可起始胰島素治療。 目前2 型糖尿病的治療，有多種胰島素可供選擇，注射技術(shù)和方案存在較大差異，胰島素治療還需要嚴(yán)格按照醫(yī)師指導(dǎo)進(jìn)行，保證患者的人身安全。 臨床上常給予起始基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素治療， 在中國(guó)2 型糖尿病人群中因飲食結(jié)構(gòu)因素， 在選擇治療方案時(shí)更多的應(yīng)選擇兼顧PPG的降糖方案，減少血糖波動(dòng)，減少氧化應(yīng)激的產(chǎn)生，預(yù)防胰島β 細(xì)胞衰竭，阻止慢性并發(fā)癥的發(fā)生。 但治療中應(yīng)避免患者出現(xiàn)低血糖。 低血糖作為糖尿病患者治療期間常見并發(fā)癥， 常常會(huì)使患者心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，特別是嚴(yán)重低血糖的發(fā)生，甚至?xí)＜盎颊呱虼嗽谟盟巹┬图皠┝可闲枰髦剡x擇。

3.2 預(yù)混胰島素類似物

門冬胰島素30 是一種預(yù)混胰島素類似物，其主要成分為結(jié)晶門冬胰島素以及可溶性胰島素， 合成胰島素曲線和人體生理?xiàng)l件十分接近， 可快速發(fā)揮降血糖作用，治療效果良好[6]。 患者可隨餐時(shí)注射藥物，對(duì)于胰島功能較差，口服降糖藥物控制不佳的患者，及時(shí)起始預(yù)混胰島素類似物能夠迅速控制血糖水平， 同時(shí)兼顧FPG 和PPG 控制，具有雙相賦能的作用，對(duì)減少餐后血糖的波動(dòng)極具優(yōu)勢(shì)。 相對(duì)基礎(chǔ)胰島素容易引發(fā)低血糖癥狀，但并不增加嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)。 同時(shí)該研究顯示，觀察組患者FPG（5.62±1.09）mmol/L，2 hPG（7.29±1.13）mmol/L。 觀察組餐后血糖較餐前波動(dòng)幅度（1.69±1.16）mmol/L。 兩組患者FPG、2 hPG 水平，餐后血糖較餐前波動(dòng)幅度對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 兩組發(fā)生低血糖患者例數(shù)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。可見使用預(yù)混胰島素治療糖尿病患者， 在降糖效果上更加顯著，但患者發(fā)生低血糖概率也顯著提高。 門冬胰島素在提高胰島素敏感性上優(yōu)勢(shì)明顯，和黃潔[7]的研究成果一致。 給予2 型糖尿病患者門冬胰島素治療，更有助于減輕患者出現(xiàn)的胰島素抵抗， 進(jìn)一步改善胰島β細(xì)胞功能。 尤其針對(duì)餐后血糖控制不佳的患者而言，門冬胰島素更能達(dá)到良好的降糖效果。

3.3 基礎(chǔ)胰島素

甘精胰島素是一種長(zhǎng)效的基礎(chǔ)胰島素類似物，可持續(xù)24 h 發(fā)揮療效， 基礎(chǔ)胰島素主要利用糖異生控制合成葡萄糖， 抑制肝臟糖原分解， 控制器官使用葡萄糖，控制患者空腹血糖水平，早期用藥治療能夠保護(hù)患者的胰島細(xì)胞，提高其分泌胰島素功能，達(dá)到理想的血糖控制效果，預(yù)防各類并發(fā)癥的出現(xiàn)[8-9]。 在治療中，基礎(chǔ)胰島素不會(huì)出現(xiàn)明顯峰值， 對(duì)空腹血糖更容易達(dá)到治療目的，但對(duì)餐后血糖往往療效有限。 李鈺君[8]在研究中指出，聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素以及阿卡波糖治療，可取得良好療效，低血糖發(fā)生率較小，能夠保證患者空腹情況下保持正常的血糖水平，及早干預(yù)治療，能夠保護(hù)胰島功能，預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)。阿卡波糖作為α-葡萄糖苷酶抑制劑，通過(guò)增加患者吸收碳水化合物周期，降低餐后血糖， 逐漸降低空腹血糖濃度。 與預(yù)混胰島素治療對(duì)比， 基礎(chǔ)胰島素往往需要聯(lián)合較多的口服降糖藥物治療以控制餐后血糖，才能達(dá)到良好的降糖效果，雖不容易出現(xiàn)低血糖， 但一旦出現(xiàn)低血糖因藥效持久往往情況嚴(yán)重且不容易糾正。 低血糖發(fā)作不利于患者身體健康，甚至威脅患者生命安全，與預(yù)混胰島素比較，基礎(chǔ)胰島素的劑量更應(yīng)該從小劑量開始使用逐漸調(diào)整，以取得空腹血糖更好的長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)。 該研究顯示，觀察組患者FPG（5.62±1.09）mmol/L，2 hPG（7.29±1.13）mmol/L。觀察組發(fā)生低血糖20 例 （31.3%）， 其中嚴(yán)重低血糖1例（1.6%）。 對(duì)照組患者血糖水平穩(wěn)定，出現(xiàn)低血糖例數(shù)更少（P＜0.05）。有學(xué)者研究聯(lián)合二甲雙胍與基礎(chǔ)胰島素治療效果，發(fā)現(xiàn)二者聯(lián)合用藥，可有效減少患者餐后胰島β 細(xì)胞荷載, 通過(guò)對(duì)比中效胰島素以及甘精胰島素，餐前服用甘精胰島素后， 能夠讓胰島β 細(xì)胞負(fù)擔(dān)得到減輕[10]。 同時(shí)持續(xù)發(fā)揮作用至午餐，能夠和甘精胰島素發(fā)揮出長(zhǎng)效作用，藥效時(shí)間更長(zhǎng)。

綜上所述，治療我國(guó)2 型糖尿病患者，當(dāng)需起始胰島素治療時(shí)，可優(yōu)先選擇預(yù)混胰島素類似物治療，其能夠保證患者全天血糖水平，血糖波動(dòng)幅度更小，可有效降低患者胰島β 細(xì)胞負(fù)荷，減少CVD、腫瘤及全因死亡的危險(xiǎn)，雖相對(duì)基礎(chǔ)胰島素容易引發(fā)低血糖癥狀，但并不增加嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)。 長(zhǎng)期應(yīng)用可減少遠(yuǎn)期慢性并發(fā)癥的發(fā)生，最終長(zhǎng)期臨床獲益。