何展鵬，陳志剛，涂俏，蘇穎思，米劍媚

廣州市荔灣中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東廣州 510170

糖尿病皮膚潰瘍是較為常見的并發(fā)癥之一， 以慢性皮膚潰瘍?yōu)橹饕Y狀，主要發(fā)生在足部和下肢，臨床治療難度較大。 世衛(wèi)組織將糖尿病足定義為與糖尿病患者下肢遠端神經(jīng)異常和周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和/或深部組織破壞。據(jù)估計，每年有100 多萬糖尿病患者需要截肢，每30 秒就發(fā)生一次重大截肢事件[1]。糖尿病皮膚潰瘍的防治可以明顯降低截肢率。因此，有效治療糖尿病皮膚潰瘍， 促進傷口愈合， 降低截肢率，將有效提高糖尿病患者的生活質(zhì)量。 長期代謝紊亂和微血管周圍神經(jīng)病變是皮膚和下肢潰瘍的基礎(chǔ)，足部畸形和創(chuàng)傷性感染是導致殘疾和死亡的重要因素。由于手術(shù)和介入治療無法解決血液供應問題， 皮膚移植和干細胞移植的費用過高。 目前，糖尿病皮膚潰瘍的治療主要以藥物治療為主。

三氧水療治療皮疹及皮膚潰瘍在該科已應用一年多，經(jīng)驗較成熟，該研究于2016 年6 月—2018 年6 月選取60 例相關(guān)病例進行分析，探討了三氧水療聯(lián)合托毒生肌湯治療糖尿病皮膚潰瘍的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集病例， 糖尿皮膚潰瘍包括了糖尿病足的潰瘍和褥瘡的潰瘍等，患者分布在內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科、普外科及骨科等， 糖尿病足的潰瘍病例要求患側(cè)ABI值≥0.9，隨機入組60 例該院住院符合要求的患者。

納入標準：①符合1999 年WHO 的診斷標準的糖尿病患者； ②在該院住院足部或其他部位皮膚潰瘍創(chuàng)面經(jīng)一周規(guī)范清創(chuàng)換藥仍不愈合的； ③18 歲以上成年人、男女不限；④知情同意，醫(yī)院倫理委員會批準通過。

排除標準：①嚴重心肺功能不全；②有嚴重的傳染病急性期， 如艾滋病、結(jié)核、病毒性肝炎等；③不能配合換藥的患者；④對三氧水或中藥成分過敏者。

完成條件：①潰瘍創(chuàng)面愈合；②創(chuàng)面新生肉芽良好達到出院標準；③入組治療時間滿90 d。

隨機分組，對照組和實驗組各30 例，兩組性別構(gòu)成、年齡、分型、病程、糖化血紅蛋白、血糖、ABI 值等一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

實驗組執(zhí)行三氧水療聯(lián)合托毒生肌湯治療的標準方案。 ①三氧水療。 用生理鹽水將潰瘍創(chuàng)面清洗，將壞死組織清除，給予碘伏消毒之后用三氧水療30 min，水療后給予托毒生肌湯外用。 ②托毒生肌湯外用。 黃芪30 g、當歸30 g、黃連30 g、黃柏30 g、白術(shù)30 g、黃芩30 g、黨參30 g、生大黃30 g, 煅石膏25 g、爐甘石25 g,紅花15 g、桃仁15 g、熟地15 g 、三七15 g, 補骨脂20 g,蜈蚣3 條。 上方水煎后, 用無菌藥液將消毒紗布浸入后，制成油紗，給予油紗覆蓋創(chuàng)面，繃帶包扎或敷料外敷固定，若創(chuàng)面比較干燥則每2 天換藥1 次，若有滲出物需要每天換藥，換藥之前先進行三氧水療。 上述治療直至傷口愈合或創(chuàng)面情況理想出院。

對照組執(zhí)行一般換藥方案， 進行糖尿病皮膚潰瘍的換藥以碘伏外洗、 濕敷和局部使用凡士林紗覆蓋創(chuàng)面等方法。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的創(chuàng)面愈合速度 （創(chuàng)面面積除以創(chuàng)面愈合時間）、平均住院時間和住院費用。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料的表達方式為（±s），采用t 檢驗；計數(shù)資料的表示達方式為[n(%)]和采用χ2統(tǒng)計，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

實驗組創(chuàng)面愈合速度、平均住院時間和住院費用分別為（0.51±0.13）cm3/d、（20.21±4.56）d、（2.39±0.44）萬元均優(yōu)于對照組（0.24±0.01）cm3/d、（25.56±5.21）d、（3.05±1.22）萬元，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者康復指標比較（±s）

表2 兩組患者康復指標比較（±s）

組別 創(chuàng)面愈合速度（cm3/d）平均住院時間（d）住院費用（萬元）對照組（n=30）實驗組（n=30）t 值P 值0.24±0.01 0.51±0.13 8.021＜0.001 25.56±5.21 20.21±4.56 8.845＜0.001 3.05±1.22 2.39±0.44 7.921＜0.001

3 討論

糖尿病患者伴有高血糖等代謝紊亂， 周圍血管和周圍神經(jīng)損害較為明顯， 因此患者容易出現(xiàn)下肢皮膚潰瘍、足部深部潰瘍等并發(fā)癥，難以治愈。 如果治療不及時可導致肢體壞疽、截肢等嚴重并發(fā)癥，因此有必要提高糖尿病皮膚潰瘍的臨床治療水平[2]。 糖尿病皮膚潰瘍治療難度大，致殘率高，治療主要以清創(chuàng)、降低傷口壓力預防感染、維持傷口濕潤環(huán)境為主。 良好的血糖控制有利于組織和細胞代謝，提高免疫功能，控制感染，直接著影響患者的預后。 而在積極進行血糖控制的同時，還需要做好糖尿病皮膚潰瘍創(chuàng)面的處理。 糖尿病皮膚潰瘍具有較高的早期識別率， 積極預防糖尿病皮膚潰瘍的發(fā)生對老年糖尿病患者， 特別是長期臥床不起的老年患者具有較高的臨床價值。

糖尿病皮膚潰瘍主要是指糖尿病患者黏膜或皮膚組織的潰瘍和缺損，其表面常覆蓋有結(jié)痂、壞死組織和膿液。 糖尿病患者皮膚潰瘍的發(fā)展過程、深度、形狀和大小不一，常合并慢性感染。 臨床主要表現(xiàn)為細胞變性壞死、組織結(jié)構(gòu)破壞、微循環(huán)障礙等，主要由異物滯留或病原微生物入侵引起，具有創(chuàng)面愈合困難、組織修復困難等特點。糖尿病皮膚潰瘍患者經(jīng)常使用消炎藥等常規(guī)治療，但大多數(shù)患者實施常規(guī)治療后，傷口愈合時間沒有縮短，且病程較長，不良反應較大，治療效果不理想。 因此，需要探索糖尿病皮膚潰瘍治療的更有效的方法[3]。

在使用過程中， 三氧水會發(fā)生反應， 產(chǎn)生過氧化氫，以防御和殺滅細菌和病毒，其滅菌過程為生化氧化反應[4]。 為了殺滅細菌，三氧水首先作用于細胞膜，破壞細胞膜成分，導致新陳代謝紊亂，抑制其生長[5-6]。 三氧水繼續(xù)滲透并破壞膜中組織，直到死亡。 三氧水還可以分解人體產(chǎn)生的廢物和有毒物質(zhì)， 促進有害物質(zhì)從體內(nèi)排出。 三氧水療還可以降低皮膚溫度， 減輕局部瘙癢、灼痛和不適，清潔清除壞死的表皮和分泌物，抑制滲出，促進皮膚損傷修復。 三氧水具有很強的穿透氧化能力，能迅速分解或殺滅皮膚甚至毛孔中的細菌，緩解因感染和污染物刺激造成的慢性皮膚損傷， 臨床上廣泛用于治療皮膚炎癥性疾病的治療。 活性氧可以滲透到幾毫米到3 cm 深的組織中，增加局部組織的血氧含量，改善組織血管和神經(jīng)末梢的營養(yǎng)狀態(tài)，改善新陳代謝，從而達到皮膚康復的目的[7]。

糖尿病皮膚潰瘍屬于中醫(yī)“消渴、壞疽”等范疇。 中醫(yī)認為其病因病機為氣陰兩虛或陰虛火旺與經(jīng)絡(luò)淤阻。 消渴日久，氣陰耗損，血行不暢，筋脈失養(yǎng)，濕熱下注而導致肢端壞疽。 該文托毒生肌湯中，黃芪、黨參補氣生肌，黃連、黃柏、黃芩清熱解毒，三七、紅花活血化瘀，煅石膏、爐甘石斂創(chuàng)生肌。 通過局部外敷起到了改善局部血液循環(huán)和消炎治療， 可以對潰瘍局部起到補氣活血生肌的作用，同時清除局部的殘余毒熱，加速潰瘍的愈合，為傷口愈合提供更加有利的條件。

該研究的成果中顯示，實驗組創(chuàng)面愈合速度、平均住院時間和住院費用為（0.51±0.13）cm3/d、（20.21±4.56）d、（2.39±0.44） 萬 元 均 優(yōu) 于 對 照 組 （0.24±0.01）cm3/d、（25.56±5.21）d、（3.05±1.22）萬元（P＜0.05）。陳志剛[8]的研究也顯示， 益氣活血生肌法聯(lián)合三氧水療治療糖尿病足潰瘍住院時間（21.21±4.01）d 短于對照組（25.21±4.51）d，和該文研究相似。

綜上所述， 三氧水療聯(lián)合托毒生肌湯治療糖尿病皮膚潰瘍的臨床療效確切，可加速創(chuàng)面愈合，縮短住院時間，減少醫(yī)療費用。