姜 浩，張元琛，張 騫，劉麗梅，彭莉君，李志明

(銀川市中醫(yī)醫(yī)院·寧夏 銀川 750001)

H型高血壓是指同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)≥10μmol/L的原發(fā)性高血壓，Hcy是高血壓病形成的代謝性病因之一[1]，與血壓變異性存在明顯相關性，隨著Hcy水平增高會逐漸加重血壓變異性[2]；Hcy也是動脈粥樣硬化、冠心病、腦卒中以及外周血管病變等發(fā)病的一項獨立危險因子[3]。高血壓多屬于中醫(yī)“眩暈”范疇，肝陽上亢型是高血壓病證型中構成比例最高的證型之一，約占87%[4]。調壓合劑為銀川市中醫(yī)醫(yī)院制劑，前期廣泛應用肝陽上亢型高血壓患者的治療，療效確切[5]。本研究觀察其對H型高血壓(肝陽上亢型)患者血Hcy和血壓變異性的影響，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2019年1月—2019年9月在本院就診的高血壓患者共70例，中醫(yī)辨證為肝陽上亢型，分為對照組33例，觀察組組37例。對照組男性17例，女性16例；平均年齡(55.2±5.16)歲；高血壓分級：1、2、3級分別為7、12、14 例；病程(8.36±3.09)年。觀察組男18例，女19例；平均年齡(55.6±5.23)歲；高血壓分級：1、2、3級分別為8、13、16 例；病程(8.67±3.21)年；。兩組在性別、年齡、高血壓分級、病程等基線資料方面未見統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

1.2 納入標準 1)西醫(yī)診斷符合《中國高血壓防治指南2010》[6]中高血壓1、2、3級的診斷標準；2)中醫(yī)診斷符合《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]中肝陽上亢證的診斷標準，主要包括頭暈、頭痛、面紅、煩躁易怒、失眠、耳鳴、腰酸膝軟、舌質紅、苔黃、脈弦等；3)肝、腎臟功能無嚴重障礙；4)空腹血漿HCY≥10 mmol/L；5)年齡35～65歲；6)簽署知情同意書。

1.3 排除標準 1)繼發(fā)性高血壓、頑固性高血壓、高血壓危急重癥(包括惡性高血壓、高血壓危象、高血壓腦病等)患者；2)腦出血、腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作者；3)嚴重心臟病、心肌梗死、神志不清、意識障礙者；4)合并嚴重肝、腎及造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者；5)對本試驗用藥過敏或過敏體質者。

2 方法

2.1 治療方法 對照組服用馬來酸依那普利葉酸片(天津天士力制藥有限公司，H20103723，10 mg/0.8 mg)治療，每日1片，連續(xù)服用1個月。觀察組：服用馬來酸依那普利葉酸片加用調壓合劑(由珍珠母、懷牛膝、天麻、鉤藤、決明子、地龍、川芎、丹參、菊花、法半夏、甘草等組成，銀川市中醫(yī)醫(yī)院藥劑科制備)治療，每日1瓶，每次50 mL，早晚分服，連續(xù)服用1個月。兩組患者均進行健康教育，規(guī)范飲食，服用基礎藥物(阿托伐他汀、阿司匹林腸溶片)，合并冠心病、心律失常、糖尿病等按照治療規(guī)范繼續(xù)治療以達標。

2.2 療效標準 顯效：舒張壓(DBP)下降10 mm Hg以上，并降至正常范圍或DBP雖未降至正常但下降20 mm Hg或以上；有效：雖DBP下降不到10 mm Hg但已至正常范圍；DBP下降10～19 mm Hg，但未到正常，收縮壓(SBP)下降30 mm Hg以上；無效：未達到以上標準者。總有效率(%)=[(顯效+有效)/總例數]×100%。

2.3 觀察指標

2.3.1 血壓監(jiān)測 24 h動態(tài)血壓:由采用美國偉倫24 h動態(tài)血壓監(jiān)測儀,入組第1天及療程最后1天末行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測,裝機時間為8:00am至次日8:00am，其中日間(6:00～22:00)每30 min、夜間(22:00～6:00)每60 min自動充氣測壓并記錄1次,分別記錄24 h平均收縮壓(24 hSBP)、24 h平均舒張壓(24 hDBP)、日間平均收縮壓(DSBP)、日間平均舒張壓(DDBP)、夜間平均收縮壓(NSBP)、夜間平均舒張壓(NDBP)以及標準差。血壓變異系數(CV)=動態(tài)血壓均數標準差/血壓均值。

2.3.2 血漿HCY檢測 分別于治療前及治療后采用同位素法14C測定血漿中HCY含量。

2.3.3 中醫(yī)證候積分 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中的有關標準，分別于治療前、治療后采用積分法觀察中醫(yī)證候(主癥：頭暈、頭痛、煩躁易怒；次癥：面赤、失眠、耳鳴、腰酸膝軟，舌質紅、苔黃、脈弦等)變化，主癥根據無、輕、中、重分別積 0、2、4、6 分，次癥按其輕重程度分別積 0、1、2、3 分計算。

2.3.4 安全性觀測 ①生命體征觀測，如心率、脈搏、呼吸，每周記錄1次。②血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)及肝腎功能檢測，治療前后分別檢測。③觀察治療期間患者出現(xiàn)的不良反應及異常癥狀和體征。

3 結果

3.1 兩組患者降壓療效比較 見表1。

表1 兩組患者降壓療效比較[例(%)]

3.2 兩組患者治療前后血壓及血壓變異系數變化的比較 見表2～表3。

表2 兩組患者治療前后24 h動態(tài)血壓監(jiān)測結果

表3 兩組患者治療前后血壓變異系數(CV)比較

3.3 兩組患者治療前后血漿Hcy水平比較 見表4。

表4 兩組患者治療前后血漿Hcy水平比較

3.4 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表5。

表5 兩組患者治療前后中醫(yī)證候評分比較分)

3.5 兩組患者不良反應觀察結果 兩組治療期間生命體征、血尿便常規(guī)、肝腎功能等未出現(xiàn)異常變化，未見不良反應。

4 討論

H型高血壓是臨床常見類型，Hcy在體內的代謝需要維生素B6、維生素B12、葉酸等輔助因子及相關代謝輔酶的參與，如其代謝失常，則表現(xiàn)為高Hcy血癥。H型高血壓病理機制主要以Hcy可損傷血管內膜功能,導致血管通透性增加,分泌大量黏附因子、細胞因子,誘導血管平滑肌細胞、單核細胞、巨唾細胞等遷移增生而形成動脈粥樣斑塊，以及內皮依賴性的血管舒張功能減弱等導致血壓升高[8]。目前大量的文獻研究指出Hcy可為中醫(yī)辨證分型的微觀依據,主要與陰虛陽亢、瘀血、痰濁等相關[9]。血壓變異性(BPV)是一個獨立的血壓指標[10]，H 型高血壓Hcy與血壓變異性呈相關性，H型高血壓較非H 型高血壓BVP增加，與Hcy介導血管內皮功能受損相關，血壓波動越大，越有可能引起心腦腎等靶器官損害[11-13]。血壓變異性在預測冠心病、腦卒中等心腦血管靶器官損害具有更好的預測價值[14-15]。目前臨床上治療H 型高血壓的藥物主要是ACEI 類、鈣拮抗劑與葉酸或維生素B族的復合制劑聯(lián)合應用，雖然部分能夠起到較好降壓效果，但無法改善晝夜血壓波動情況，甚至加大血壓的波動性[16]。中醫(yī)藥通過整體調節(jié)機體代謝，依據辨證施治，采取個體化、多樣性治療手段，能夠有效地減少血Hcy 蓄積，從多通路、多靶點、多環(huán)節(jié)改善血液流變學，發(fā)揮保護內皮、抗自由基等多重作用，有效彌補了葉酸療效單一的缺陷，改善血壓變異性[17]。

高血壓歸屬于中醫(yī)“眩暈”“頭痛”等范疇，病位在腦，病變臟腑主要以肝臟為主，涉及脾腎等臟，肝陽上亢為常見證型。《素問·至真要大論》曰“諸風掉眩，皆屬于肝”；劉完素《素問玄機原病式》: “所謂風氣甚，而頭目眩暈者，由風木旺……風火皆屬陽，陽主乎動，兩動相搏，則為之旋轉?！标U述肝陽上亢，陽生風動而致眩。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》指出“肝為風臟，因精血衰耗，水不涵木，木不滋榮，故肝陽偏亢”。本病屬本虛標實，治法平肝潛陽、清肝活血。調壓合劑是本院名老中醫(yī)藥專家楊學信主任醫(yī)師多年在臨床診治高血壓病的經驗方，具有平肝潛陽、清肝活血的功效。方中珍珠母歸肝心經，平肝潛陽、清肝明目以止眩，為君藥。川牛膝歸肝腎經，補益肝腎，入血分，性善下行，引血下行，故引陽亢之火下行；天麻、鉤藤、決明子、菊花均走肝經，可清熱平肝，潛陽入陰，共為臣藥。地龍、川芎、丹參活血化瘀，通絡止痛，有助于平肝潛陽，清血中瘀熱；法半夏燥濕化痰，有助于祛瘀通絡，共為佐藥。甘草清熱兼調和諸藥為使。臨床研究結果顯示調壓合劑治療組的在降壓療效及降低血Hcy、降低血壓和血壓變異率以及中醫(yī)證侯積分等方面均明顯優(yōu)于對照組，突顯中西醫(yī)結合治療H型高血壓療效甚好，值得在臨床治療中進一步推廣應用。