邵 圓，陳 娥，施余環(huán)

(瑞安市中醫(yī)院·浙江 瑞安 325200)

復發(fā)性流產(chǎn)(RSA)是指連續(xù)3次及3 次以上在妊娠 28 周之前的胎兒丟失[1]，近年研究顯示，2 次及以上的妊娠失敗與 3 次流產(chǎn)后的失敗率相近。隨著生育年齡的延長，RSA風險也有所增高。該病病因復雜，其中血栓前狀態(tài)、內(nèi)分泌因素、生殖道感染、生殖道解剖異常、染色體異常、免疫相關因素等雖較為常見，但原因不明的復發(fā)性流產(chǎn)仍約占總數(shù)的50%[2]。 在RSA調查中發(fā)現(xiàn)，除外其它原因的RSA患者的血栓前狀態(tài)的患病率達到78%[3]。 血栓前狀態(tài)可誘發(fā)胎盤微血栓形成、絨毛梗死及蛻膜血管纖維素樣壞死，導致胚胎組織缺血缺氧，影響妊娠結局。復發(fā)性流產(chǎn)屬于中醫(yī)學“滑胎”，研究顯示反復性流產(chǎn)的血栓前狀態(tài)與中醫(yī)的腎虛血瘀具有高度相關性[4]；補腎活血法是近年治療RSA患者血栓前狀態(tài)的常用有效方法[5]。筆者依此法組方與低分子肝素聯(lián)合應用于臨床，觀察對RSA患者血栓前狀態(tài)的改善效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年5月—2019年8月本院門診就診的復發(fā)性流產(chǎn)血栓前狀態(tài)早期妊娠患者80例，依據(jù)患者接受治療方法分為低分子肝素聯(lián)合補腎活血法治療組(聯(lián)合治療組)和低分子肝素治療組(肝素治療組)兩組。聯(lián)合治療組46 例，年齡20～30 歲26 例，30～40 歲20 例；流產(chǎn)次數(shù)2～4次，平均(3.19±0.71)次；孕周4～8 周，平均(6.24±1.35)周。肝素治療組34 例，年齡年齡20～30 歲22 例，30～40 歲12 例；流產(chǎn)次數(shù)2～4次，平均(3.21±0.69)次；孕周4～9 周，平均(6.21±1.29)周。兩組患者的一般資料比較差異均不顯著(P>0.05)。

1.2 納入和排除標準 納入標準：1)B超提示宮內(nèi)早期單胎妊娠；2)均符合復發(fā)性流產(chǎn)的診斷標準[5]；3)年齡20～40 歲已婚女性；4)凝血-纖溶指標異常；子宮動脈血流阻力參數(shù)異常；5)中醫(yī)辨證均為腎虛血瘀證[6]；6)對治療內(nèi)容知情同意。排除標準：1)合并嚴重全身性疾?。?)夫婦雙方存在染色體異?；蚰蟹骄寒惓?；3)生殖器官解剖結構異常、感染及內(nèi)分泌疾病患；4)近3個月內(nèi)服用過避孕藥、促纖溶藥物或抗凝藥物。

2 方法

2.1 治療方法 肝素治療組：首先給予患者黃體支持治療，肌肉注射20 mg黃體酮注射液(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H33020828)，每天1次，然后給予患者臍周皮下注射5 000 IU達肝素鈉注射液(輝瑞比利時公司，國藥準字H20170039)，每天1次。聯(lián)合治療組：黃體酮注射液與達肝素鈉注射液治療同前。同期予補腎活血法中藥組方湯劑，具體方藥為：菟絲子15 g、杜仲15 g、續(xù)斷15 g、桑寄生15 g、白術 15 g、丹參10 g、當歸6 g、川芎6 g、地榆10 g、蒲黃10 g等；兼氣虛者加黨參、黃芪、山藥；惡阻者加蘇梗、竹茹，腹痛甚者加白芍、炙甘草；血熱者加黃芩、赤芍；肝郁加柴胡、香附；失眠者加酸棗仁、遠志；每天1劑，水煎服，早晚各1次。兩組均用藥至第12 周。

2.2 觀察指標

2.2.1 胚胎成活率 孕12 周經(jīng)腹部B 超檢查證實胎心存在、胚胎大小與孕周相符判定為胚胎成活。

2.2.2 凝血-纖溶指標 治療前后檢測包括凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB-C)、D-二聚體(D-Dimer)等指標。

2.2.3 子宮動脈血流動力學變化 彩色多普勒超聲診斷儀腹部超聲檢測雙側子宮動脈血流動力學參數(shù)，包括PI、RI和S/D。

3 結果

3.1 兩組患者孕12 周胚胎成活率比較 經(jīng)B超檢查證實，肝素治療組34 例，胚胎成活24 例，成活率為70.6%；聯(lián)合治療組46 例，胚胎成活39 例，胚胎成活率為84.8%；組間比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3.2 兩組患者治療前后凝血-纖溶指標比較 見表1。

表1 兩組患者治療前后TT、D-D、FIB檢測結果比較

3.3 兩組患者治療前后子宮動脈血流動力學阻力參數(shù)比較 見表2。

表2 兩組患者治療前后S/D、PI、RI檢測結果比較

4 討論

血栓前狀態(tài)是指多種因素引起的凝血、抗凝、纖溶系統(tǒng)功能障礙或失調，使機體處于持續(xù)的高凝狀態(tài)，具有血栓形成傾向[7]，又稱易栓癥。持續(xù)的高凝狀態(tài)通過改變子宮螺旋動脈血流狀態(tài)，導致絨毛血管或蛻膜內(nèi)微小血栓形成，使絨毛梗塞及蛻膜血管發(fā)生纖維素樣壞死，胎盤灌注不良，胚胎缺血缺氧，最終發(fā)育不良及流產(chǎn)[8]。低分子肝素能夠有效改善RSA患者血栓前狀態(tài)，降低流產(chǎn)發(fā)生率，是西醫(yī)臨床常用治療藥物[9]。

復發(fā)性流產(chǎn)中醫(yī)稱之為“滑胎”，血栓前狀態(tài)屬中醫(yī)“血瘀”范疇。血瘀是滑胎的關鍵因素，早在《醫(yī)林改錯》就有關于流產(chǎn)的論述“子宮內(nèi)，先有瘀血占其地……血既不入胎胞，胎無血養(yǎng)，故小產(chǎn)”；中醫(yī)認為“腎主生殖”，主一身之元氣，為先天之本；腎氣虧虛，沖任不固，無力系胎，引發(fā)流產(chǎn)；患者因屢孕屢墮，元氣虧損，“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留為瘀”(《醫(yī)林改錯》)；說明RSA以腎虛為本，血瘀為標；治以補腎活血之法，可標本兼治。依此法擬方藥用菟絲子、杜仲、續(xù)斷、桑寄生補腎益精、調理沖任、固本安胎；白術益氣補脾安胎，益后天以養(yǎng)先天；丹參、川芎活血祛瘀、止痛安神；當歸活血養(yǎng)血；地榆、蒲黃散瘀止血；全方補腎固沖、活血散瘀、固本安胎；臨床應用證實可明顯提高低分子肝素治療RSA患者的胚胎成活率。

妊娠后表現(xiàn)為血液高凝狀態(tài)， 凝血功能和血液流變學指標改變超過正常生理范圍， 可導致胎盤缺血、 缺氧， 影響妊娠安全性和妊娠結局。 胎盤缺血、 缺氧是復發(fā)性流產(chǎn)發(fā)生的主要病因之一。D-二聚體是血液高凝狀態(tài)與纖溶亢進的分子標志物，異常升高提示血栓前狀態(tài)可能[10]。孕婦子宮動脈的血流呈現(xiàn)高流低阻狀態(tài)，隨孕周的增加灌注量及血流速度逐漸升高，以滿足妊娠的需求[11]。血栓前狀態(tài)血管阻力升高，使胎盤血流灌注不足，子宮內(nèi)膜生長抑制，滋養(yǎng)層細胞侵襲力下降，加大血管阻力，形成惡性循環(huán)。本文觀察結果顯示補腎活血法中藥方可明顯降低RSA患者D-D、FIB水平，延長凝血酶原時間，降低子宮血流阻力參數(shù)S/D、PI、RI。上述指標改善聯(lián)合治療組均明顯于單純肝素治療組。

以上表明，中醫(yī)補腎活血法可提高低分子肝素治療RSA的臨床療效，有助于改善RSA患者血栓前狀態(tài)，提高胚胎成活率。