朱明媚，郭慧蕾，石雅麗，何心

(南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院，江蘇南京 210008)

偽膜性腸炎是一種主要發(fā)生于結(jié)腸和小腸的急性纖維素滲出性炎癥，多在應(yīng)用抗生素后正常腸道菌群失調(diào)，艱難梭菌大量繁殖，從而產(chǎn)生毒素致病。臨床表現(xiàn)輕重不一，可僅為輕度腹瀉，也可出現(xiàn)高熱、嚴重腹瀉、水電解質(zhì)紊亂、中毒性巨結(jié)腸，甚至危及生命。本文報道了2例偽膜性腸炎患兒的藥學監(jiān)護及營養(yǎng)支持，體現(xiàn)了臨床藥師在治療過程中的作用。

1 病例資料

病例1：患兒，男，7歲8個月，21 kg，因“腹痛3 d”入院?；純?個月余前因“支氣管肺炎”先后給予頭孢唑肟、紅霉素、美洛西林/舒巴坦、阿奇霉素等抗菌藥物治療，后出現(xiàn)腹痛，臍周為主，為隱痛，持續(xù)性，有時劇烈，大便多時10～20次/天。入院查體：T 36.7 ℃，BP 126/97 mm Hg，神志清醒，腹平軟，臍周輕壓痛。輔助檢查：血常規(guī)WBC 18.72×109/L，N 75%，CRP<8 mg/L；艱難梭菌培養(yǎng)陽性，艱難梭菌毒素A/B 0.08；腸鏡示結(jié)腸黏膜充血水腫，覆有散在斑片狀白色偽膜。患兒診斷為“偽膜性腸炎”，在臨床藥師建議下給予甲硝唑“7.5 mg/kg，q6h”口服，服藥期間患兒有頭痛、惡心癥狀，為甲硝唑常見不良反應(yīng)，囑患兒多休息，少看電視等。服藥5 d后，患兒腹痛緩解，大便黃軟，血象恢復正常，細菌培養(yǎng)為陰性。

患兒體質(zhì)量低于標準體質(zhì)量的90%，為輕度營養(yǎng)不良，營養(yǎng)風險評估3分。根據(jù)相關(guān)指南[1]，經(jīng)口攝入不足持續(xù)3～7 d可作為腸內(nèi)營養(yǎng)支持的指征。該患兒發(fā)病以來食納差，低于每日所需熱卡的60%，需進行營養(yǎng)干預(yù)，首選腸內(nèi)營養(yǎng)?；純河璞秋暠萌肽c內(nèi)營養(yǎng)制劑(100 kcal/100 mL)，用量從30 mL/h×24 h逐日增加至60 mL/h×24 h，最終熱卡為1 440 kcal/d，能滿足患兒每日所需能量。后遵醫(yī)囑出院，囑定期復查糞便常規(guī)。

病例2：患兒，女，8歲6個月，因“嘔吐伴腹瀉1個月余”入院，先后給予阿莫西林/克拉維酸鉀、頭孢他啶、頭孢哌酮/他唑巴坦、頭孢西丁、阿奇霉素、頭孢匹胺+美洛西林/舒巴坦、頭孢克肟抗感染治療。入院查體：T 36.7 ℃，BP 95/63 mm Hg，神志清醒，精神萎，大便多時10～20次/天，為灰黃色水樣便，味腥臭。輔助檢查：全腹部CT顯示腹腔腸管結(jié)構(gòu)紊亂；血常規(guī)WBC 22.16×109/L，N 81.3%；電解質(zhì)：鉀2.96 mmol/L，鈉128 mmol/L，鈣1.95 mmol/L，鎂0.72 mmol/L，磷1.17 mmol/L，白蛋白25.9 g/L(見圖1、圖2)。腸鏡見全結(jié)腸黏膜充血水腫，黃色膿性厚苔斑片狀覆蓋，考慮偽膜性腸炎。確診后患兒予甲硝唑“7.5 mg/kg，q6h”口服，5 d后腹瀉腹脹納差未見緩解，臨床藥師建議改為口服萬古霉素“10 mg/kg，q6h”，醫(yī)師認為其病情較重，同時給予靜脈滴注甲硝唑每天30 mg/kg。護師在臨床藥師指導下配置萬古霉素口服液，注射用萬古霉素1支溶于6 mL注射用水，藥液存放于4 ℃冰箱。治療5 d后，患兒腹瀉次數(shù)減少，停用甲硝唑，口服萬古霉素14 d后，患兒腹瀉次數(shù)及大便量明顯減少，腥臭味消失，腹脹及食納明顯好轉(zhuǎn)，血象恢復正常(見圖3)，細菌培養(yǎng)陰性。此時萬古霉素療程已滿，即停用。

圖1 患兒血鈉變化情況

圖2 患兒住院期間血鉀、鈣、鎂、磷變化情況

圖3 患兒WBC值變化情況

該例患兒入院時面色蒼白，皮膚彈性欠佳，皮下脂肪少，體質(zhì)量已由28.5 kg下降至23.0 kg，低于標準體質(zhì)量的90%，為輕度營養(yǎng)不良，營養(yǎng)風險評估5分，需進行營養(yǎng)支持。根據(jù)相關(guān)指南[1]，當患兒無法經(jīng)腸道攝取營養(yǎng)或攝入不足時，應(yīng)考慮給予腸外營養(yǎng)?；純嚎诜c內(nèi)營養(yǎng)制劑僅100～200 mL/d(100～200 kcal/d)，拒絕鼻飼或造瘺，因此同時給予靜脈營養(yǎng)支持。氨基酸、脂肪乳劑量由1 g/(kg·d)逐日增加至3 g/(kg·d)，靜脈營養(yǎng)熱卡約60 kcal/(kg·d)。后4次查甘油三酯升高(見圖4)，排除抽血時間影響，臨床藥師建議減少脂肪乳用量或暫停使用，后減至1 g/(kg·d)，4 d后復查甘油三酯下降，脂肪乳用量增至2 g/(kg·d)并維持，靜脈營養(yǎng)熱卡為47 kcal/(kg·d)，后復查甘油三酯水平在正常范圍內(nèi)?；純喝朐阂恢钡外c、低鉀、低鈣、低鎂、低磷，腹瀉、食納差及給予靜脈營養(yǎng)時間較長，除補充氯化鈉、氯化鉀外，臨床藥師建議補充鈣、鎂、磷、鋅及微量元素，醫(yī)師采納，后患兒鈉鉀鈣鎂磷逐漸恢復至正常值，食納恢復，體質(zhì)量增加，口服腸內(nèi)營養(yǎng)>900 kcal/d后停止靜脈營養(yǎng)。

圖4 患兒住院期間甘油三酯變化情況

2 討論

患兒長期或不規(guī)范使用抗生素后，腸道正常菌群平衡被打破，艱難梭菌大量繁殖，產(chǎn)生毒素，巨噬細胞、肥大細胞及中性粒細胞釋放炎性介質(zhì)和細胞因子，腸黏膜血管通透性增加，黏液及水、鹽分泌物增多，出血及絨毛損害，可致腸壁出血、壞死，腸上皮細胞脫落，液體及纖維素滲出，與炎性細胞、黏液共同形成偽膜。偽膜性腸炎患兒常出現(xiàn)不同程度的腹瀉、腹痛，典型者糞便中可見漂浮膜狀物，艱難梭菌毒素測定或培養(yǎng)陽性有助于確診，腸鏡可見結(jié)腸黏膜充血水腫，斑片狀黃白色偽膜形成[2]。本研究中2例患兒均有長期多種抗生素用藥史和腸鏡典型表現(xiàn)。病例2艱難梭菌培養(yǎng)及毒素檢查均為陰性，但艱難梭菌為厭氧菌，糞便培養(yǎng)陽性率較低，糞內(nèi)細胞毒素檢測過程復雜且陽性率不高，故對臨床的指導意義有限[3]。病例2腸鏡典型且對萬古霉素敏感，艱難梭菌感染可能性大，因此診斷為偽膜性腸炎。

偽膜性腸炎的治療原則：立即停用抗生素、恢復腸道正常菌群、針對艱難梭菌的治療、補液及營養(yǎng)支持等對癥治療。根據(jù)各國相關(guān)兒童艱難梭菌感染指南[4-6]，輕中癥給予甲硝唑30 mg/(kg·d)，分3～4次口服10～14 d；重癥給予萬古霉素“10 mg/kg，q6h”口服10～14 d；嚴重感染給予萬古霉素10 mg/kg口服+甲硝唑7.5～10.0 mg/kg，q6h靜脈滴注10～14 d。病例1腸鏡示輕度偽膜性腸炎，給予甲硝唑“7.5 mg/kg，q6h”口服5 d后臨床癥狀即緩解。病例2開始予甲硝唑7.5 mg/kg，q6h口服，5 d后未見好轉(zhuǎn)，結(jié)合病程、營養(yǎng)狀況及腸鏡考慮重度偽膜性腸炎，改口服萬古霉素“10 mg/kg，q6h”+靜脈滴注甲硝唑“7.5 mg，q6h”，治療5 d后，患兒腹瀉量有所減少，食納增加，停用甲硝唑，萬古霉素口服14 d后患兒腹瀉次數(shù)及大便量明顯減少，腥臭味消失，腹脹及食納明顯好轉(zhuǎn)。

近年來，益生菌廣泛應(yīng)用于偽膜性腸炎的治療，有助于恢復腸道正常菌群。此外，采用健康人大便濾液灌腸的糞菌移植，成功治愈了部分偽膜性腸炎患者，糞菌移植也成為當下研究熱點。艱難梭菌疫苗也在積極研究中，疫苗在動物實驗中已取得了良好的療效，但目前還沒有可用于人體的疫苗上市。

在PubMed、中國萬方、清華同方等數(shù)據(jù)庫中檢索兒童偽膜性腸炎或艱難梭菌感染的個案報道約10余篇，剔除資料不全的病例，檢索到5例典型病例報道[7-11]，見表1。

表1 病例報道中患兒疾病和治療情況

通過檢索發(fā)現(xiàn)兒童偽膜性腸炎的個案報道較少。5例報道均診斷為偽膜性腸炎，確診前均有較長時間使用抗菌藥物的病史(10～40 d)，其中3例應(yīng)用抗菌藥物品種大于3種，包括碳青霉烯類廣譜抗菌藥物。4例臨床癥狀為黏液血便，伴有腹痛及發(fā)熱，可見血象及CRP水平升高。3例艱難梭菌培養(yǎng)/毒素陽性，陽性率不高。5例大便常規(guī)白細胞、紅細胞、隱血均為陽性，腸鏡均有確診偽膜性腸炎的典型表現(xiàn)。3例使用甲硝唑口服即治愈，另外2例應(yīng)用甲硝唑+萬古霉素聯(lián)合治療10～14 d，停藥后仍有反復，最終采用糞菌移植治療，這2例患者均有碳青霉烯類+萬古霉素等特殊級抗菌藥物使用史，且用藥時間較長，分別為38、40 d，糞便球桿菌比例失調(diào)?？梢娍咕幬锏募墑e、使用時間可能與糞便球桿菌比例以及對甲硝唑、萬古霉素等治療藥物的敏感性有關(guān)，此相關(guān)性還需更多病例進一步證實。

不規(guī)范使用抗生素可能導致偽膜性腸炎，醫(yī)院需對抗生素的使用加強管控，減少因藥物品種選擇不當、療程不足或過長、換藥頻繁引起的抗生素相關(guān)性腹瀉。