張競雄, 楊濤△, 龍彥笑, 倪旭青, 徐莉莉

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 1麻醉科， 2手術(shù)室(浙江溫州 325000)

胸椎術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)大，創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛劇烈，影響患者術(shù)后正?；謴?fù)，增加肺不張、胸部感染并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[1]。以區(qū)域神經(jīng)阻滯為主的圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛在緩解術(shù)后疼痛，減少并發(fā)癥，促使快速康復(fù)方面發(fā)揮重要作用[2]。胸椎旁阻滯(TPVB)是經(jīng)典的胸部術(shù)后鎮(zhèn)痛的外周神經(jīng)阻滯方法之一，在臨床已有廣泛的應(yīng)用，但是其操作難度高，存在一定氣胸風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。豎脊肌平面阻滯(ESPB)是近年來新興的筋膜間阻滯技術(shù)，用于胸部神經(jīng)病理性疼痛、癌痛和術(shù)后鎮(zhèn)痛。有報(bào)道顯示，與TPVB相比，ESPB具有更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[5]，也有研究認(rèn)為TPVB、ESPB在胸腔鏡肺葉切術(shù)中具有類似的鎮(zhèn)痛效果[6]，因此ESPB效果相比TPVB是否更具優(yōu)勢(shì)尚待更多臨床研究驗(yàn)證。目前缺乏兩種阻滯方法對(duì)背部皮膚感覺阻滯范圍和消退時(shí)間的研究報(bào)道。鑒于此，本研究前瞻性觀察ESPB和TPVB在擇期胸椎手術(shù)鎮(zhèn)痛的應(yīng)用效果，并探討其對(duì)背部皮膚感覺阻滯范圍和消退時(shí)間影響，以期為此類患者區(qū)域神經(jīng)阻滯方案選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年5月至2019年5月我院收治的100例擬行胸椎手術(shù)患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)X線、CT或MRI證實(shí)胸椎骨折、椎間盤突出或椎管狹窄，需手術(shù)治療者；(2)無肝腎功能不全，無嚴(yán)重心腦血管疾?。?3)無麻醉藥過敏史；(4)阻滯部位皮膚完整無破損，無感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他部位損傷；(2)既往接受胸椎手術(shù)或明確胸椎損傷史；(3)合并神經(jīng)、肌肉疾病、胸椎退變性骨性結(jié)構(gòu)異常者；(4)精神異常、凝血機(jī)制異常者。采用拋硬幣法按照1∶1比例將患者隨機(jī)分為兩組，每組各50例。兩組患者年齡、性別、BMI、ASA分級(jí)、疾病類型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究獲得我院倫理會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情同意簽署同意書。

表1 基線資料比較

1.2 方法 兩組術(shù)前均常規(guī)禁食，無術(shù)前用藥，入室后均取俯臥位，建立靜脈通路，SNP9000L多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀(深圳市新諾精密電子儀器有限公司)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，心電圖、無創(chuàng)血壓、動(dòng)脈血氧分壓等參數(shù)。局部神經(jīng)阻滯：觀察組麻醉前給予超聲引導(dǎo)下ESPB，患者取側(cè)臥位，術(shù)側(cè)朝上，確定手術(shù)胸椎范圍，常規(guī)消毒手術(shù)區(qū)域，鋪巾。SonoScapeS8彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭(頻率8～12 MHz)覆蓋無菌膜縱向矢狀位掃查術(shù)側(cè)手術(shù)區(qū)域相應(yīng)阻滯節(jié)段胸椎橫突和棘突，探頭向正中線外移2.5～3 cm至椎體橫突，辨認(rèn)斜方肌、菱形肌、豎脊肌、橫突。采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，超聲引導(dǎo)下于第5胸椎、后正中線旁開3.0 cm處進(jìn)針，針尖到達(dá)豎脊肌深面，觸及橫突骨質(zhì)，回抽有無回血，注射0.25%鹽酸左布比卡因注射液(山東華魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H37022107)30 mL，以超聲所見豎脊肌從橫突表面分離提示注射成功。對(duì)照組麻醉前給予超聲引導(dǎo)下TPVB，患者俯臥術(shù)側(cè)朝上，常規(guī)消毒鋪巾后，超聲引導(dǎo)下自術(shù)側(cè)第5胸椎棘突下緣旁開2.0～3.0 cm處進(jìn)針，調(diào)整探頭見胸膜上緣突狀線為第5 胸椎橫突，橫突下外側(cè)胸膜上的旁楔形低回聲區(qū)為椎旁間隙，超聲引導(dǎo)下進(jìn)針至椎旁間隙，回抽無血，注入0.25%鹽酸左布比卡因注射液30 mL，以超聲所見壁層胸膜下壓，椎旁間隙擴(kuò)張?zhí)崾咀⑸涑晒?。兩組均由同一具有10年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師操作完成。麻醉方法：兩組均行全憑靜脈麻醉，麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05～0.1 ng/kg，丙泊酚1～1.5 mg/kg，芬太尼2～4 μg/kg，順式阿曲庫銨 0.15～0.2 mg/kg靜脈注射誘導(dǎo)麻醉，氣管插管麻醉呼吸機(jī)控制呼吸。術(shù)中吸入1%～2%濃度異氟烷維持麻醉，手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈注射鹽酸帕洛諾司瓊預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐。術(shù)后鎮(zhèn)痛：兩組術(shù)后采用持續(xù)靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)，鎮(zhèn)痛配方為枸櫞酸舒芬太尼注射液2 μg/kg+生理鹽水共100 mL，背景劑量2 mL/h，負(fù)荷劑量3 mL，單次追加給藥劑量0.5 mL/次，鎖定時(shí)間15 min，持續(xù)應(yīng)用48 h。指導(dǎo)患者自控鎮(zhèn)痛泵使用方法和視覺模擬量表(VAS)量表使用，VAS評(píng)分>4分給予一次自控鎮(zhèn)痛，若不緩解追加一次哌替啶100 mg肌肉注射。兩組均經(jīng)脊椎旁正中切口行椎間孔椎間融合手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)鎮(zhèn)痛效果：分別于術(shù)后4 h(T0)、8 h(T1)、16 h(T2)、24 h(T3)、48 h(T4)應(yīng)用VAS量表[7]、Ramsay評(píng)分[8]評(píng)價(jià)患者運(yùn)動(dòng)和靜息狀態(tài)下鎮(zhèn)痛效果和鎮(zhèn)靜效果。VAS評(píng)分法采用10 cm長的直線，其中0表示完全無疼痛，10表示最劇烈的疼痛。依據(jù)被測(cè)試者的感受，在直線上的相應(yīng)部位做記號(hào)，數(shù)值越大表示疼痛的程度越強(qiáng)。Ramsay評(píng)分范圍1～6分，1分代表煩躁不安，2分代表清醒，3分代表嗜睡，對(duì)指令反應(yīng)敏捷，4分代表淺睡眠狀態(tài)，可喚醒，5分代表入睡狀態(tài)，對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍，6分代表深睡，對(duì)呼叫無反應(yīng)，分值越高，鎮(zhèn)靜越深，清醒度越低。(2)記錄兩組阻滯操作時(shí)間、阻滯成功率(阻滯30 min后痛覺或觸覺消失為成功)、背部感覺阻滯起效時(shí)間、背部感覺阻滯的消退時(shí)間(從阻滯開始到疼痛恢復(fù)時(shí)間)、感覺阻滯效果[0分，刺痛(橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、肌皮神經(jīng))存在；1分，有觸覺，但刺痛消失；2分，觸覺消失]。兩組均于阻滯后30、60 min采用針刺法檢測(cè)阻滯區(qū)背部皮膚感覺阻滯范圍，以痛覺減退以至消失為阻滯區(qū)，痛覺正常為非阻滯區(qū)，其間界限為阻滯平面。記號(hào)筆畫出阻滯區(qū)域，用一張無色透明薄膜覆蓋背部感覺缺失分布區(qū)，沿標(biāo)記線在透明膜描畫阻滯圖，掃描儀掃描轉(zhuǎn)換為JPG格式圖片儲(chǔ)存，在Adobe-Photoshop CS軟件打開，選擇阻滯區(qū)域，記錄選中區(qū)域像素大小，計(jì)算感覺阻滯區(qū)面積=透明膜面積×(阻滯區(qū)域像素/掃描圖片像素)。(3)記錄惡心嘔吐、血腫、呼吸抑制、氣胸、脊神經(jīng)根損傷、低血壓等麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件，Kolmogorov-Smirnov、levene法檢驗(yàn)計(jì)量資料具備正態(tài)性和方差齊性，采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組阻滯指標(biāo)比較 觀察組阻滯操作時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，背部感覺阻滯起效時(shí)間長于對(duì)照組(P<0.05)，兩組阻滯成功率、背部感覺阻滯消退時(shí)間、背部感覺阻滯效果比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2 兩組背部感覺阻滯范圍比較 阻滯后10 min后觀察組背部阻滯區(qū)域達(dá)T5～7水平，對(duì)照組達(dá)T5～8水平，之后隨局麻藥物作用時(shí)間延長，背部阻滯區(qū)域逐漸擴(kuò)大，阻滯30 min兩組達(dá)T3～11水平，至阻滯60 min時(shí)兩組達(dá)T2～12水平，其中對(duì)照組部分患者阻滯區(qū)域向前胸?cái)U(kuò)大至腋前線、甚至部分超過胸骨中線，而觀察組患者阻滯區(qū)域均未達(dá)腋中線(圖1)。兩組阻滯后背部感覺阻滯面積不斷增加(P<0.05)，觀察組阻滯后10、20 min阻滯面積大于對(duì)照組(P<0.05)，阻滯30、60 min阻滯面積與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表2 兩組阻滯成功率、阻滯操作時(shí)間、背部感覺阻滯起效時(shí)間、背部感覺阻滯消退時(shí)間、背部感覺阻滯效果差異

表3 兩組背部感覺阻滯面積比較

2.3 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較 兩組活動(dòng)狀態(tài)VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=13.264，P<0.05)，對(duì)照組T0-4基線處活動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分與低于觀察組(t=6.532、3.625、9.225、15.311、16.575，P<0.05)，兩組不同時(shí)間點(diǎn)的活動(dòng)狀態(tài)VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=10.243，P<0.05)，兩組活動(dòng)狀態(tài)VAS評(píng)分隨時(shí)間變化趨勢(shì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=14.235，P<0.05)。兩組靜息狀態(tài)VAS評(píng)分、Ramsay評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.653、0.813，P>0.05)， 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的靜息狀態(tài)VAS評(píng)分、Ramsay評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(tVAS評(píng)分靜息=1.235、1.358、0.805、1.132、2.193；tRamsay評(píng)分=0.338、0.645、1.513、0.254、1.548，P>0.05)，兩組靜息狀態(tài)VAS評(píng)分、Ramsay評(píng)分隨時(shí)間變化趨勢(shì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=9.356、9.026，P<0.05)。見表4。

注：A：ESPB 30 min(紅線)、60 min(藍(lán)線)阻滯范圍圖，B：TPVB 30 min(紅線)、60min(藍(lán)線)阻滯范圍圖

表4 兩組術(shù)后VAS評(píng)分(靜息、活動(dòng))的差異分

2.4 兩組阻滯相關(guān)并發(fā)癥比較 兩組均未出現(xiàn)呼吸抑制、氣胸以及局麻藥導(dǎo)致的急性全身毒性反應(yīng)并發(fā)癥。對(duì)照組并發(fā)癥總發(fā)生率高于觀察組(2=5.005,P<0.05)，見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異 例(%)

3 討論

隨著加速康復(fù)外科在國內(nèi)的推廣和應(yīng)用，多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)得到快速發(fā)展，為圍術(shù)期患者鎮(zhèn)痛提供了良好的保障。局部區(qū)域麻醉技術(shù)是多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分，具有明確的鎮(zhèn)痛效果，超聲引導(dǎo)下可觀察穿刺部位，局麻藥擴(kuò)散程度，大大提高了局部神經(jīng)阻滯準(zhǔn)確率和成功率，被越來越多患者和麻醉醫(yī)師選擇。TPVB在胸部手術(shù)應(yīng)用已有多年的歷史，被認(rèn)為是胸部手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)域神經(jīng)阻滯方法，但TPVB有導(dǎo)致氣胸、血腫、脊神經(jīng)根損傷、交感神經(jīng)阻滯等風(fēng)險(xiǎn)[9-10]，雖然超聲引導(dǎo)下TPVB安全性大大提高，但是TPVB對(duì)麻醉醫(yī)師操作水平要求較高，年輕醫(yī)師無法快速掌握。

既往研究認(rèn)為脊神經(jīng)經(jīng)椎間孔穿過椎旁間隙，只有將局麻藥注射于椎旁筋膜才能發(fā)揮局部阻滯作用。近年來研究發(fā)現(xiàn)豎脊肌平面和脊椎旁筋膜平面之間可能存在相連通道[11-12]，為ESPB的應(yīng)用提供了理論基礎(chǔ)。ESPB是2016年Forero等[13]提出的一種全新的軀干神經(jīng)阻滯技術(shù)，最初用于胸神經(jīng)病理性疼痛患者鎮(zhèn)痛治療，隨后逐漸應(yīng)用于胸腹手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，被認(rèn)為是一種操作簡單、且安全的胸部鎮(zhèn)痛技術(shù)[14-15]。ESPB在胸椎手術(shù)的應(yīng)用尚不多見，本研究選擇T5水平豎脊肌深面和橫突之間入路，單次給予0.25%布比卡因聯(lián)合術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛，起到較好的鎮(zhèn)痛效果，其中靜息狀態(tài)VAS評(píng)分與TPVB幾乎無差異，但是觀察組活動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分高于對(duì)照組，分析原因?yàn)镋SPB通過注射局麻藥于豎脊肌，使藥物擴(kuò)散至筋膜間平面，提供單側(cè)胸背部鎮(zhèn)痛，但是有限局麻藥物分布可能導(dǎo)致ESPB阻滯效力降低，也可能與個(gè)體豎脊肌平面和筋膜間平面通道解剖差異有關(guān)。郭榮鑫等[16]同樣觀察單次ESPB相對(duì)于單次TPVB術(shù)后舒芬太尼消耗量、鎮(zhèn)痛補(bǔ)救例數(shù)較多。本研究觀察組阻滯相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，分析原因可能是TPVB操作難度大，針尖須靠近胸膜和脊神經(jīng)根，增加氣胸和脊神經(jīng)根損傷風(fēng)險(xiǎn)。ESPB操作，以橫突為骨性標(biāo)志物和屏障，針尖遠(yuǎn)離胸膜和脊髓神經(jīng)根，操作準(zhǔn)確率和安全性高。Bonvicini等[17]對(duì)乳腺外科手術(shù)患者分別采用超聲引導(dǎo)TPVB、硬膜外、ESPB，發(fā)現(xiàn)ESPB組安全性最高，且術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)最穩(wěn)定。

目前缺乏ESPB平面的報(bào)道，現(xiàn)有報(bào)道尚存在一定爭議，且缺乏隨機(jī)對(duì)照研究。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組于阻滯10、20 min時(shí)阻滯面積明顯大于對(duì)照組，隨著阻滯時(shí)間延長，阻滯面積不斷擴(kuò)大至同對(duì)照組同等接近水平，說明ESPB具有確切的椎旁阻滯效果，且這種效果具有一定時(shí)程，可能依賴于直接擴(kuò)散或滲透。Ueshima等[18]對(duì)一左上肺葉切除患者采用全麻聯(lián)合ESPB，發(fā)現(xiàn)其阻滯范圍可達(dá)左側(cè)背部T3～10平面。Forero等[19]對(duì)行右肺葉切除術(shù)的肺癌患者采用ESPB持續(xù)自控鎮(zhèn)痛，發(fā)現(xiàn)阻滯范圍達(dá)右背部T2～10。以上結(jié)果提示ESPB對(duì)脊神經(jīng)背側(cè)支可產(chǎn)生明顯的阻滯作用，解釋了ESPB對(duì)胸椎術(shù)后背部手術(shù)切口和手術(shù)椎體疼痛有較好鎮(zhèn)痛效果。值得注意的是，ESPB對(duì)前胸感覺阻滯范圍似乎存在一定局限性，本研究觀察組觀察至60 min未發(fā)現(xiàn)阻滯平面突破腋中線，可能與ESPB局麻藥物擴(kuò)散時(shí)程較長有關(guān)，由于手術(shù)時(shí)間限制尚未能進(jìn)行更長時(shí)間的觀察，ESPB胸部感覺阻滯范圍尚待進(jìn)一步研究證實(shí)。本研究兩組阻滯成功率、背部感覺阻滯消退時(shí)間、背部感覺阻滯效果比較無差異，說明ESPB具有和TPVB同樣的感覺阻滯效果和時(shí)程，分析原因可能為ESPB主要通過藥物擴(kuò)散進(jìn)入目標(biāo)阻滯區(qū)域，受解剖、擴(kuò)散系數(shù)的影響可能出現(xiàn)起效緩慢，但同時(shí)有助于藥物在胸背筋膜間平面的存留，進(jìn)而維持藥效時(shí)間。由于目前國內(nèi)外缺乏ESPB、TPVB在背部感覺阻滯消退時(shí)間的研究，本研究觀察時(shí)間有限，該結(jié)論可能存在一定偏倚。本研究觀察組感覺阻滯起效時(shí)間略長于對(duì)照組可能與ESPB椎旁擴(kuò)散不穩(wěn)定有關(guān)。

綜上所述，ESPB具有與TPVB類似但稍弱的鎮(zhèn)痛和背部感覺阻滯效果，但是鑒于ESPB有橫突骨性結(jié)構(gòu)作指引，遠(yuǎn)離胸膜和脊神經(jīng)，臨床操作簡便、安全，因此ESPB更適合胸椎手術(shù)局部神經(jīng)阻滯。