奈嫚嫚, 金玉茜, 李蕾, 劉琰, 王魯文

鄭州大學第三附屬醫(yī)院盆底重建科(河南鄭州 450052)

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse, POP)在45歲至85歲的婦女中高達40%，且隨年齡增長而增加[1]。隨人類平均壽命延長，老年女性POP患者逐年增多。針對老年P(guān)OP患者的手術(shù)治療目前有盆底重建性手術(shù)、自體組織修補術(shù)及陰道封閉術(shù)[2]。陰道封閉術(shù)并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低，可明顯改善患者生活質(zhì)量，是一種適合年老體弱、合并內(nèi)科合并癥、無性生活要求的重度POP患者的治療方式[3]。有研究認為陰道全封閉術(shù)聯(lián)合會陰體重建術(shù)可進一步縮窄陰道，加強陰道關(guān)閉作用，從而減少脫垂復(fù)發(fā)[4-5]。本研究總結(jié)32例陰道全封閉術(shù)聯(lián)合會陰體重建治療的老年重度 POP 患者的臨床資料，并與單純陰道全封閉術(shù)患者臨床隨訪資料對比，分析相關(guān)數(shù)據(jù)、評估手術(shù)療效及對患者生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年3月至2019年3月在鄭州大學第三附屬醫(yī)院就診并因Ⅲ～Ⅳ度POP行陰道全封閉術(shù)患者臨床資料，按照手術(shù)方式分為單純陰道全封閉組(對照組)及陰道全封閉聯(lián)合會陰體重建組(觀察組)，其中對照組共完成隨訪28例，觀察組共完成隨訪32例。60例患者平均年齡(74.98±5.26)歲，平均體質(zhì)指數(shù)(BMI)為(24.11±2.29)kg/m2，平均孕次(4.27±1.71)次，平均產(chǎn)次(3.57±1.59)次，平均絕經(jīng)時間(24.90±5.84)年。一般資料比較見表1，兩組間在年齡、孕次、產(chǎn)次、BMI及絕經(jīng)年限比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。采用國際尿控協(xié)會制定的POP定量分度法(POP-Q)進行分度診斷，如同時存在不同程度陰道前壁、子宮、穹窿、陰道后壁脫垂，以脫垂最重部分進行POP分度診斷。兩組患者術(shù)前POP-Q分期均為Ⅲ～Ⅳ期，術(shù)前的POP-Q分度情況見表2?；颊呔喜?種或多種內(nèi)科疾病，內(nèi)科合并癥見表3。

表1 兩組患者的基本資料

表2 POP患者術(shù)前脫垂情況分度 例(%)

1.2 手術(shù)方法 采用單純陰道全封閉術(shù)/陰道全封閉術(shù)聯(lián)合會陰體重建術(shù)，伴有壓力性尿失禁者加行經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù) (tension-free vaginal tape obturator，TVT-O)。

表3 POP患者術(shù)前內(nèi)科合并癥情況 例

1.2.1 術(shù)前準備 通過病史詢問、體格檢查、婦科檢查、相應(yīng)的輔助檢查及麻醉科會診評估患者的手術(shù)耐受性。術(shù)前與患者及家屬充分溝通，簽署知情同意書。予以雌三醇乳膏陰道涂抹3 d，低分子肝素圍手術(shù)期應(yīng)用預(yù)防靜脈血栓形成。

1.2.2 手術(shù)步驟 所有患者均采用全身麻醉。有子宮的患者常規(guī)先行陰式子宮切除術(shù)，再用2-0可吸收縫線縫合前后腹膜關(guān)閉腹腔。無子宮的脫垂患者先確定穹窿殘端。1∶20萬腎上腺素稀釋液(高血壓患者禁用，僅使用生理鹽水)注射陰道膀胱間隙及直腸間隙形成水墊，電刀將陰道壁均分成八部分(花瓣樣)，自尿道外口下3 cm分離陰道前壁黏膜至穹窿，再分離兩側(cè)壁及陰道后壁黏膜至穹窿。盡量多的保留膀胱及直腸前筋膜，徹底止血。陰道前后壁對稱脫垂者，用2-0可吸收縫線自陰道前壁、右側(cè)壁、后壁、左側(cè)壁至陰道前壁U型縫合1周，間距 1 cm自穹窿起逐層縫合并打結(jié)。不完全對稱的脫垂先荷包式縫合脫垂較重部位，再邊縫合邊調(diào)整陰道前后壁上的進針點使前后壁對稱縫合。2-0可吸收縫線連續(xù)鎖扣式縫合殘端陰道壁。會陰體重建術(shù)：水分離會陰體皮膚及陰道后壁黏膜，組織鉗鉗夾兩側(cè)處女膜痕跡，并沿兩鉗間做兩個倒三角形切口，寬度約3～4 cm，使縫合后會陰體長度約5～6 cm。用1-0可吸收線間斷縫合兩側(cè)肛提肌及其筋膜，2-0可吸收線連續(xù)鎖扣式縫合陰道黏膜，縫合會陰體皮下組織及皮膚。如有尿失禁患者同時行TVT-O手術(shù)。

1.3 觀察指標

1.3.1 圍手術(shù)期評估 記錄住院時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后拔除尿管時間、術(shù)后殘余尿量及圍手術(shù)期并發(fā)癥。

1.3.2 調(diào)查問卷 采用POP盆底功能障礙問卷(pelvic floor distress inventory-short form 20, PFDI-20)，包括盆腔器官脫垂困擾量表(pelvic organ prolapse distress inventory 6, POPDI-6)和尿失禁困擾量表(urinary distress inventory 6, UDI-6)以及結(jié)直腸肛門困擾量表(colorectal-anal distress inventory 8, CRADI-8)。POPDI-6、UDI-6及CRADI-8的評分標準為：無癥狀0分，有癥狀但對生活質(zhì)量無影響1分，輕、中、重度影響分別為2、3、4分。(各題評分相加/相應(yīng)的題目數(shù))×25為各自量表得分，分值越高癥狀越重，對患者生活質(zhì)量的影響越大。問卷調(diào)查由專人實施。術(shù)前問卷于入院后實施手術(shù)前完成，術(shù)后問卷于術(shù)后3個月門診隨訪時完成，未能來院隨訪者采用電話隨訪。

主觀治愈為術(shù)后患者無陰道脫出癥狀，客觀治愈為術(shù)后屏氣用力下Aa點、Ba點<0，否則為失敗或復(fù)發(fā)。詢問患者對手術(shù)效果的總體滿意程度，分為不滿意、一般、滿意 3個等級，詢問患者對喪失性功能有無后悔。

1.4 結(jié)果評判標準 (1)術(shù)后盆腔、下尿路及腸道癥狀緩解標準為其術(shù)后癥狀消失或問卷評分較術(shù)前降低。(2)新發(fā)癥狀定義為術(shù)后新出現(xiàn)或與術(shù)前不同的盆腔、下尿路和腸道困擾癥狀。(3)術(shù)前盆腔困擾癥狀包括小腹墜脹、腫物脫出、上托陰道膨出協(xié)助排尿/排便、排尿不盡感，下尿路困擾癥狀包括尿頻、尿急、尿不盡感及咳嗽后漏尿，腸道困擾癥狀包括便秘，伴排便疼痛及排便不盡感，需上推脫出物排便。

2 結(jié)果

2.1 一般評價指標 觀察組與對照組兩組間比較手術(shù)時間、平均術(shù)中出血量、平均住院時間、術(shù)后平均住院時間、術(shù)后拔出尿管時間及術(shù)后殘余尿量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組手術(shù)評介指標比較

2.2 療效觀察及圍手術(shù)期并發(fā)癥 觀察組與對照組術(shù)后隨訪無脫垂復(fù)發(fā)，無手術(shù)失敗。觀察組1例(1/32，3.12%)患者對術(shù)后出現(xiàn)短期尿潴留表示不滿意，余均表示一般或滿意。對照組術(shù)后出現(xiàn)盆腔血腫，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)，但表示不滿意，余均表示一般或滿意。隨訪無對性功能喪失表示后悔。圍手術(shù)期并發(fā)癥以下肢肌間靜脈血栓為最常見。見表5。

2.3 術(shù)后盆腔、下尿路和腸道的癥狀恢復(fù)情況 對術(shù)后盆腔、下尿路和腸道的癥狀恢復(fù)情況分列為POPDI-6、UDI-6、CRADI-8三個欄目進行評分，結(jié)果如表6所示。觀察組與對照組盆腔、下尿路及排便困擾癥狀術(shù)后明顯改善，術(shù)前、術(shù)后比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。但觀察組術(shù)后CRADI-8評分較對照組分值更低，術(shù)后結(jié)直腸肛門困擾癥狀改善更明顯。

表5 POP患者圍手術(shù)期并發(fā)癥 例

表6 兩組患者術(shù)后盆腔、下尿路和腸道的癥狀恢復(fù)情況 M(P25,P75)

3 討論

3.1 陰道全封閉術(shù)聯(lián)合會陰體重建術(shù)對腸道功能的影響 Gutman等[6]研究發(fā)現(xiàn)50～77%POPⅢ～Ⅳ期患者至少有一種腸道困擾癥狀，行陰道封閉術(shù)+肛提肌及會陰體修補術(shù)后腸道困擾癥狀得到改善。Vij等[7]對陰道封閉術(shù)后 2～5 年的患者進行了隨訪，結(jié)果顯示術(shù)前出現(xiàn)腸道困擾癥狀的患者，術(shù)后的腸道癥狀得到改善，并且至隨訪終點無新的腸道癥狀出現(xiàn)。林曉婷等[8]研究認為陰道全封閉術(shù)可改善重度 POP 患者術(shù)前腸道困擾癥狀，術(shù)后對肛腸功能長期的影響小。唐連[9]研究正常已育女性與POP女性的盆腔臟器及肛提肌靜動態(tài)MRI三維重建結(jié)果顯示 POP組比正常組肛提肌裂孔增大，屏氣用力后肛提肌裂孔面積增加更多，POP患者屏氣用力后臟器指示點均下移，POP女性臟器移動度明顯>1.5 cm，認為陰道后壁脫垂患者系會陰體移動度過大。本研究中觀察組術(shù)后CRADI-8評分較對照組分值更低，術(shù)后結(jié)直腸肛門困擾癥狀改善更明顯?？紤]該術(shù)式修復(fù)了陰道頂端及后壁缺陷，加固了會陰體周圍筋膜，減少肛提肌裂孔面積及會陰體移動度，修復(fù)并加固第三水平缺陷，在一定程度上起到了盆底重建的效果，因而也有效改善了腸道困擾癥狀[8]。

3.2 陰道全封閉術(shù)聯(lián)合會陰體重建術(shù)對盆腔及下尿路功能的影響 重度POP患者常伴有排尿困難和SUI，其排尿困難癥狀與膀胱膨出程度加重時造成膀胱尿道后角減小、尿道折疊成角引起流出道梗阻有關(guān)[10]。研究顯示陰道封閉術(shù)能緩解大部分重度POP患者術(shù)前的排尿困難和殘余尿，尤其是對以膀胱膨出為主者，緩解率更高[11-13]。魯永鮮等[14]報道重度 POP 患者中36%伴有排尿困難，44%伴有尿失禁。鞠蕊等[15]研究286 例患者中，45.10%有排尿困難，16.78%(48/286) 因SUI行抗尿失禁手術(shù)。雖然William等[16]研究隨訪73例行陰道封閉術(shù)后的長期療效顯示仍有13%存在尿頻、尿不盡及腸道癥狀。本研究術(shù)前有下尿路癥狀的患者，術(shù)后癥狀得到明顯緩解，且殘余尿量較術(shù)前也明顯降低，進一步證實了陰道全封閉術(shù)聯(lián)合會陰體重建術(shù)有助于保持尿道在正常位置，縮短陰裂長度及寬度，起到縮窄陰道并加強陰道關(guān)閉作用，可有效改善重度 POP 患者的排尿困難癥狀，但本研究隨訪時間短及樣本量少，需增加隨訪時間及增加樣本量進一步評估療效。

3.3 陰道全封閉術(shù)聯(lián)合會陰體重建術(shù)是否同時切除子宮 隨著人類壽命延長，保留子宮的陰道部分封閉術(shù)雖然術(shù)前行子宮內(nèi)膜活檢等處理，但術(shù)后亦有可能發(fā)生宮腔積膿、子宮內(nèi)膜癌、宮頸病變等，增加進一步診治難度。鞠蕊等[15]報道286例因POPⅢ～Ⅳ期行陰道封閉術(shù)的患者，認為陰道封閉術(shù)中切除子宮與不切除子宮患者的圍術(shù)期并發(fā)癥、術(shù)后自主排尿率相當。Jones等[13]認為，切除子宮的全陰道封閉術(shù)和不切除子宮的部分陰道封閉術(shù)的創(chuàng)傷差異不大，且切除子宮能預(yù)防子宮疾患，因而提倡在老年患者中應(yīng)盡量行切除子宮的全陰道封閉術(shù)。Keisha等[17]研究陰道封閉術(shù)同時切除子宮手術(shù)成功率接近100%，認為切除子宮預(yù)防遠期子宮內(nèi)膜癌病變，建議切除子宮。我們科室近4年均采用陰式子宮切除+陰道全封閉術(shù)+會陰體重建術(shù)治療老年重度POP患者，與報道[15]圍手術(shù)期并發(fā)癥相當，隨訪期內(nèi)無盆腔感染等遠期并發(fā)癥，亦認為可同時切除子宮。

3.4 陰道全封閉術(shù)聯(lián)合會陰體重建術(shù)的療效及手術(shù)耐受性 文獻報道[18]陰道封閉術(shù)治療老年女性POP的治愈率為90%～100%，主觀治愈率為90%～95%，調(diào)查問卷結(jié)果顯示患者術(shù)后生活質(zhì)量得到顯著提高，其臨床應(yīng)用的有效性和安全性得到了廣泛的肯定[19]。本研究顯示術(shù)后總體客觀治愈率為100%，主觀治愈率為100%，無脫垂復(fù)發(fā)，無手術(shù)失敗。Krissi等[20]隨訪了47例行陰道封閉術(shù)的患者，術(shù)后總體主觀治愈率80.9%，客觀治愈率91.5%，沒有為性生活丟失而后悔，認為術(shù)后復(fù)發(fā)和術(shù)后陰道長度和陰裂面積大有關(guān)。對比>80歲和80歲以下行陰道封閉術(shù)的手術(shù)風險后認為兩者手術(shù)風險同等，并發(fā)癥相當[21]。而Sifuentes等[22]認為高血壓是老年P(guān)OP行陰道封閉術(shù)的危險因素，同時強調(diào)了圍手術(shù)期抗血小板藥物應(yīng)用。我們研究60例患者均合并1種或多種內(nèi)科疾病，其中高血壓34例，術(shù)前按照婦科手術(shù)后靜脈血栓形成及肺栓塞預(yù)防專家共識進行評分并圍手術(shù)期低分子肝素應(yīng)用及機械性預(yù)防，同時請麻醉科進行術(shù)前評估及術(shù)中保持血流動力學穩(wěn)定，術(shù)前3 d雌激素陰道涂抹，并詳細了解患者性生活的需求及配偶健康情況。術(shù)后第2天即進行下肢血管加壓彩超檢查，盡早下床活動等處理。雖然術(shù)后出現(xiàn)下肢肌間靜脈血栓，經(jīng)對癥處理好轉(zhuǎn)出院。圍手術(shù)期有6例發(fā)熱，1例尿潴留，1例肺炎合并房顫，對癥處理后好轉(zhuǎn)出院。

綜上所述，由于老年女性POP患者多合并其他內(nèi)科疾病，對需行手術(shù)的患者應(yīng)綜合考慮全面評估，重視內(nèi)科疾病的治療，預(yù)防血栓形成，加強圍手術(shù)期的管理。陰道全封閉術(shù)聯(lián)合會陰體重建術(shù)加固會陰體周圍筋膜，可以進一步減少陰裂面積，修復(fù)并加固第三水平缺陷，起到陰道關(guān)閉及支撐的作用，減少脫垂復(fù)發(fā)，改善老年重度POP患者盆腔、下尿路、腸道困擾癥狀，顯著改善患者的生活質(zhì)量。