梁擁輝 郭愛菊

(河南省中醫(yī)院，鄭州 450002)

小細胞肺癌(small cell lung cancer,SCLC)是最常見的肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤[1]，占所有肺癌的15%～20%，惡性程度高，5年生存率<7%[2]。SCLC大部分為中央型，癥狀出現(xiàn)早，易于早期發(fā)現(xiàn)和診斷，而周圍型小細胞肺癌(peripheral small cell lung cancer，PSCLC)僅占SCLC的5%～10%[3]，臨床上缺乏典型癥狀，容易被忽視或誤診。本文通過總結(jié)30例PSCLC患者CT資料，分析其影像特征，提高對本病的早期診斷率。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2015-2018年河南省中醫(yī)院30例PSCLC患者的CT影像資料。全部病例經(jīng)支氣管鏡、穿刺活檢及免疫組織化學(xué)確診。男28例，女2例，年齡36～80歲[(64.1±12.4)歲]。28例具有長期重度吸煙史。有基礎(chǔ)病史者14例，其中肺氣腫6例，間質(zhì)性肺炎2例，肺氣腫并間質(zhì)性肺炎6例。

1.2 方法

10例患者行胸部CT平掃。采用西門子Somatom 16排螺旋CT機，自肺尖至肺底螺旋掃描，掃描參數(shù)：管電壓120KV，150mAs，矩陣512×512，視野45cm，螺旋掃描，重建層厚、層間距為5mm。20例患者行胸部平掃及雙期增強掃描，采用GE Discovery HD750 CT機，掃描參數(shù)：管電壓120KV，150mAs，矩陣512×512，視野45cm；采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團注非離子型碘對比劑(碘海醇300mg I/ml)，注射速度3.5ml/s，劑量1.5ml/kg，延遲時間為35s、55s。

1.3 圖像分析

由2名高年資主治醫(yī)師以上胸部放射醫(yī)師獨立評價圖像。觀察內(nèi)容：病灶的部位、大小 、形狀(圓形及類圓形、分葉征、紡錘形、蠕蟲形)、病灶密度(實性、磨玻璃密度、混合磨玻璃密度、鈣化、空洞)；邊緣(清楚、毛糙、毛刺)；胸膜凹陷征；串珠征；支氣管改變(支氣管截斷、支氣管充氣征)，強化特點，有無胸腔積液、淋巴結(jié)腫大及遠處轉(zhuǎn)移。

2 結(jié)果

30例PSCLC主要CT影像表現(xiàn)見表1及圖1～5。20例患者行增強CT，表現(xiàn)為輕中度強化，12例為均勻強化，8例為不均勻強化。

表1 30例PSCLC患者CT表現(xiàn)

注：a～c.左肺下葉分葉形實性結(jié)節(jié)，邊緣清楚，中度強化，冠狀位重建遠側(cè)可見指套狀改變(箭頭示)。

注：右肺上葉實性結(jié)節(jié)，矢狀位重建呈蠕蟲形(箭頭示)。

注：左肺下葉實性結(jié)節(jié)，紡錘形，邊緣清楚(箭頭示)。

注：a、b.右肺上葉紡錘形結(jié)節(jié)，邊緣清楚，縱隔淋巴結(jié)腫大融合形成冰凍縱隔，冠狀位重建可見串珠征(箭頭示)。

3 討論

3.1 病理及臨床

SCLC起源于氣管黏膜上皮及黏膜下腺體中的神經(jīng)內(nèi)分泌細胞，是惡性程度最高的一種肺癌。據(jù)統(tǒng)計我國SCLC占所有肺癌的18.3%[4]。病理學(xué)示腫瘤細胞體積小，呈圓形或紡錘形，細胞核顯著，無核仁或核仁不明顯，細胞質(zhì)稀少，腫瘤細胞有絲分裂率高。其主要陽性標(biāo)記物為嗜鉻粒蛋白A(chromo-granin A，CGA)、神經(jīng)特異性烯醇化酶(neuron-specif-ic enolase，NSE)、促胃泌素釋放肽(pro-gastrin-releas-ing peptide，ProGRP)、突觸素(synaptophysin，Syn)、神經(jīng)細胞黏附分子(nerve celladhe-sion molecule，NCAM，即CD56)、TTF-1等。SCLC的Ki-67增值指數(shù)通常為80%～100%。SCLC 患者主要臨床癥狀是咳嗽、咳痰、咳血、胸痛、呼吸困難等，當(dāng)壓迫或侵犯縱隔血管、食管、喉返神經(jīng)等結(jié)構(gòu)時可引起上腔靜脈綜合征、吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀。 SCLC 也可伴副腫瘤綜合征，如庫欣綜合征、抗利尿激素分泌過多綜合征、肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病等。

為提高對PSCLC的早期診斷，本文回顧總結(jié)30例PSCLC的臨床及CT資料，總結(jié)其影像表現(xiàn)特征。本文30例中，平均年齡64.1歲，長期重度吸煙史28例，占93%，男女比例14∶1，表明吸煙、性別均為PSCLC 發(fā)生的獨立危險因素[5]。

3.2 CT表現(xiàn)

3.2.1部位、大小及密度 本文資料顯示，PSCLC兩肺各葉段均可發(fā)生，初診時60%病灶大小≤3cm。PSCLC腫瘤細胞小，胞質(zhì)少，瘤細胞排列密集，瘤體密實，腫瘤細胞為膨脹性生長而非附壁式生長，所以CT表現(xiàn)為實性密度，而缺乏磨玻璃密度、空泡征、支氣管充氣征。本文30例病灶均為實性，無磨玻璃結(jié)節(jié)或混合磨玻璃結(jié)節(jié)、空泡征，與相關(guān)文獻報道一致[6-7]。而周圍型腺癌CT表現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)、空泡征更為常見[8]，二者表現(xiàn)不同。由于SCLC腫瘤細胞密集，壞死多為小灶性，大片壞死及空洞少見，因此其CT增強多表現(xiàn)為不均勻輕中度強化，其內(nèi)可見小灶性低密度影，代表病灶內(nèi)壞死，本文病例CT增強表現(xiàn)基本符合上述特點，且與文獻報道基本一致[9]。此強化特點與周圍型鱗癌不同，后者增強多能見到大片壞死區(qū)，且空洞更為多見。

3.2.2形態(tài) PSCLC腫瘤細胞呈膨脹式生長，導(dǎo)致腫瘤邊緣光滑銳利，分葉征多見，瘤體形態(tài)可呈圓形、類圓形、蠕蟲樣、紡錘形等。本文結(jié)果顯示87%病灶具有分葉征，具備周圍型肺癌的一般特點。有報道顯示小紡錘形或錐形等非圓形形態(tài)在SCLC早期診斷中具有重要價值[10]。本文病例中蠕蟲形和紡錘形共有10例，其病灶多小于3cm，與上述報道符合。PSCLC 多數(shù)沿著支氣管黏膜下淋巴管浸潤性生長，故較早發(fā)生肺段、肺葉及肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，CT表現(xiàn)為氣管血管束增粗或結(jié)節(jié)，肺內(nèi)原發(fā)灶、支氣管束結(jié)節(jié)及肺門腫大淋巴結(jié)呈串珠樣改變，被稱為串珠征[11]。該征在周圍型腺癌及鱗癌中極為少見，反映了小細胞肺癌的特殊生長方式，對PSCLC診斷與鑒別診斷有一定的價值[11]。本組病例中有4例有串珠征，也反映了上述特征。

3.2.3邊緣 毛刺征和胸膜凹陷征是周圍型肺癌的表現(xiàn)之一，病理學(xué)認為是腫瘤組織內(nèi)部的炭末沉積與成纖維化反應(yīng)(上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化)牽拉周圍組織、或者腫瘤組織沿肺泡壁或局部淋巴管、血管鞘浸潤生長、或者腫瘤的促結(jié)締組織增生反應(yīng)所致[12]。PSCLC腫瘤細胞密實，內(nèi)聚力強，纖維成分少，腫瘤內(nèi)無明顯纖維化，所以較少出現(xiàn)毛刺征、胸膜凹陷征，而周圍型腺癌由于具有強烈的促結(jié)締組織生成作用，更易出現(xiàn)毛刺征和胸膜凹陷征，二者表現(xiàn)不同。

3.2.4支氣管改變 本文病灶中發(fā)生近側(cè)或側(cè)方支氣管截斷比例較高，達到73%，而遠側(cè)多見一條或多條分支狀結(jié)構(gòu)，形如臘腸、指套狀改變，比例為67%，這種分支狀形態(tài)具有一定特征，在其他類型肺癌中較為少見。推測其病理基礎(chǔ)為PSCLC多沿與病灶相連的小支氣管黏膜下浸潤生長，癌組織易于穿破支氣管壁，并沿肺淋巴管蔓延生長，在近端引起支氣管截斷，在遠側(cè)形成一條或多條分支狀結(jié)構(gòu)，從而形成臘腸樣、指套狀改變。此種征象在周圍型腺癌中少見。

3.2.5淋巴結(jié)及繼發(fā)改變 PSCLC惡性程度高，早期容易發(fā)生肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，易融合成較大腫塊，包繞氣管、血管，形成“冰凍縱隔”及“小病灶、大轉(zhuǎn)移”。本文病例中發(fā)生肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例達到80%，40%發(fā)生融合形成巨大腫塊，形成“小病灶、大轉(zhuǎn)移”，而未發(fā)生淋巴結(jié)腫大者僅占20%，此特點與周圍型鱗癌及腺癌明顯不同，可以與之鑒別。本文結(jié)果僅有4例發(fā)生阻塞性肺炎，僅占13%，提示本病較少發(fā)生阻塞性炎癥，與較早發(fā)生阻塞性炎癥的鱗癌表現(xiàn)不同。

綜上所述，對于長期吸煙的老年男性，若肺部出現(xiàn)分葉狀實性結(jié)節(jié)或腫塊，紡錘形或蠕蟲形，邊緣清楚，結(jié)節(jié)周圍指套狀改變，伴有縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大融合，缺乏空泡征、毛刺征及胸膜凹陷征者，需要考慮PSCLC的診斷。