林創(chuàng)標

（桂林醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院，廣西 桂林 541199）

0 引言

心房顫動（Atrial Fibrmation，AF）是目前最常見的心律失常之一，其患病率隨年齡的增長而增加，男女患病率在60歲以前分別為0.43%和0.44%，而60歲以后為1.83%和1.92%，我國AF患者高達1000萬，AF臨床表現(xiàn)為心室律絕對不齊，使患者出現(xiàn)胸悶、心悸不適，快速紊亂心律導(dǎo)致心泵功能減退導(dǎo)致乏力、氣促不適，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。長時間的心房纖顫導(dǎo)致左心耳血栓形成，即使在規(guī)律服用抗凝藥物的患者中亦可發(fā)生腦栓塞，該類患者腦梗死面積往往較大，病情危重，病死率高，嚴重威脅人類的健康。射頻消融術(shù)已成為AF的一線治療。但其術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，尤其持續(xù)性AF復(fù)發(fā)率高達50%[1]，因此揭示影響AF射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)因素十分迫切。本文將對常見炎癥因子和炎癥標志物與AF射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)關(guān)系做一綜述。

1 炎癥與AF及射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系

近年來，研究發(fā)現(xiàn)炎癥反應(yīng)在高血壓、冠心病、心力衰竭及AF的疾病起到重要作用。炎癥反應(yīng)誘發(fā)AF，而AF又可促進炎癥反應(yīng)，形成惡性循環(huán)即“AF begets AF”的臨床現(xiàn)象。心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)及電重構(gòu)是炎癥反應(yīng)導(dǎo)致AF的誘發(fā)及復(fù)發(fā)病理基礎(chǔ)[2]。中性粒細胞、淋巴細胞、單核巨噬細胞等炎性細胞釋放的IL6、IL8、TNF-a可通過多種炎性信號通路改變心房結(jié)構(gòu)及電重構(gòu)，炎性因子的下游因子如MPO、PDGF激活成纖維細胞表達MMP和TGF-β1導(dǎo)致心房重構(gòu)。C反應(yīng)蛋白（CRP）可IL6在介導(dǎo)下合成，直接參或間接參與炎癥反應(yīng)。AF射頻術(shù)后根據(jù)復(fù)發(fā)時間分為早期復(fù)發(fā)及晚期復(fù)發(fā)。AF復(fù)發(fā)除了與導(dǎo)管消融方法、消融時間相關(guān)以外，左心房直徑及炎癥反應(yīng)亦是其常見的危險因素，研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管消融導(dǎo)致的心臟局部炎癥及全身性炎癥也是AF消融術(shù)后復(fù)發(fā)重要的因素[3]。

2 炎性因子與射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)

炎性因子是參與炎癥反應(yīng)的主要介質(zhì)，在炎癥的啟動環(huán)節(jié)及炎癥瀑布鏈的放大過程中均起到重要作用，從而奠定了其在AF導(dǎo)管消融術(shù)后的基礎(chǔ)作用。一項[4]納入36項研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)AF射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)組ANP，BNP，NT-proBNP，IL-6，CRP，TIMP-2和低密度密度脂蛋白高于非復(fù)發(fā)組，其中在驗證IL6與AF射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)關(guān)系的亞組分析中共納入了8項研究，剔除了1項未提供獲得炎癥指標的實驗室方法后行敏感分析時仍然顯示術(shù)前IL6水平升高增加了術(shù)后復(fù)發(fā)的風險。孟慶紅[5]研究發(fā)現(xiàn)房顫術(shù)后復(fù)發(fā)的患者外周血hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均較未復(fù)發(fā)組明顯升高，hs-CRP、IL-6、TNF-a水平對預(yù)測AF患者行射頻消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)具有一定的價值，Cabrera等[6]發(fā)現(xiàn)AF消融術(shù)后患者血清IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、INF-γ和TNF-α水平升高，但只有IL-2與射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)，在該研究中IL6不是射頻消融術(shù)后得獨立因素，但提示伴隨著IL6升高復(fù)發(fā)率升高。此外在AF消融術(shù)后復(fù)發(fā)的研究發(fā)現(xiàn)MMP-2、TIPT-2、TGF-β、TNF-α水平顯著增加。在上述不同的研究中多種炎性因子在AF消融術(shù)后復(fù)發(fā)重要的作用，考慮為不同炎性因子間相關(guān)促進及放大炎癥反應(yīng)從而增加AF復(fù)發(fā)風險。

3 CRP與射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)

CRP是一種常見炎癥指標，CRP作為一種急性期反應(yīng)蛋白參與局部或全身的炎癥反應(yīng)過程，血漿中的CRP可通過直接和間接參與炎癥反應(yīng)導(dǎo)致心房結(jié)構(gòu)及電重構(gòu)誘發(fā)心房顫動，已被大多研究證實是AF的獨立危險因素，Meyre等[7]對711名行射頻消融術(shù)后的AF患者根據(jù)術(shù)前CRP水平分組進行追蹤隨訪12個月，最終247（35%）例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)患者大部屬于高水平CRP組，經(jīng)過COX回歸控制相關(guān)危險因素后發(fā)現(xiàn)CRP仍然是AF患者射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素。一項薈萃分析顯示526名AF患者有179名復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)組患者CRP水平較高，術(shù)前血清CRP升高與消融術(shù)后復(fù)發(fā)獨立相關(guān)。雖然CRP受多種炎癥疾病干擾，但上述研究表示CRP在預(yù)測AF與消融術(shù)后復(fù)發(fā)具有良好價值。

4 NLR與射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)

中性粒細胞與淋巴細胞比值（NLR）是近年來公認的炎癥標志物，在多種慢性炎性疾病等疾病異常升高，可良好的預(yù)測心血管疾病的不良預(yù)后。王濤等[8]對129例接受射頻消融術(shù)的陣發(fā)性及持續(xù)性AF患者平均隨訪15個月，40例復(fù)發(fā)，按照外周血NLR水平的四分位數(shù)進行分組，從低到高的復(fù)發(fā)率依次為 15.6%、24.2%、28.1%、56.3%，Yano等[9]對169名陣發(fā)性AF和264名持續(xù)性AF患者追蹤隨訪。測量術(shù)前1天和術(shù)后36～48 h的白細胞分類并計算術(shù)前與術(shù)后NLR的差值△NLR，以排除基線炎癥狀態(tài)的影響，發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性AF晚期復(fù)發(fā)組的△NLR顯著高于非晚期復(fù)發(fā)組，△NLR是陣發(fā)性AF的射頻術(shù)后晚期復(fù)發(fā)的獨立危險因素。可見NHR作為炎癥指標在AF射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)方面亦同樣具有良好的預(yù)測價值。

5 MHR與射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)

單核細胞/HDL比值（MHR）是近年來已被提議作為一種新型的全身炎癥反應(yīng)的指標。其對心血管疾病不良預(yù)后有著良好的預(yù)測價值。陳社安等[10]發(fā)現(xiàn)82例老年陣發(fā)性AF患者術(shù)后隨訪3個月后發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)組MHR高于未復(fù)發(fā)組，回歸分析顯示現(xiàn)MHR是陣發(fā)性AF射頻消融術(shù)后晚期復(fù)發(fā)的獨立危險因素。ROC曲線顯示MHR預(yù)測陣發(fā)性AF射頻消融術(shù)后線下面積為0.76，提示MHR預(yù)測術(shù)后價值較高。胡曉等[11]對96例陣發(fā)性AF患者隨訪研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)組外周血MHR在術(shù)前、術(shù)后6個月的水平均比未復(fù)發(fā)組顯著升高（P＜0.05），而且MHR與LAD呈正相關(guān)，行回歸分析發(fā)現(xiàn)MHR升高并非陣發(fā)性AF患者射頻消融術(shù)后獨立危險因素，但伴隨MHR水平的升高，其復(fù)發(fā)概率越高。

6 RDW與射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)

紅細胞分布寬度（RDW）近年來在心血管領(lǐng)域備受關(guān)注，其與心力衰竭、急性冠脈綜合患者的預(yù)后密切相關(guān)。RDW升高可能反映了一種活化的炎癥狀態(tài)，以往發(fā)現(xiàn)RDW在AF的發(fā)生和維持中具有重要作用。石樹青等[12]對757例接受射頻導(dǎo)管消融術(shù)的AF患者，按是否合并心力衰竭分為心衰組（HF，n=79）和非心衰組（n=678）對所以患者隨訪平均22.3個月，發(fā)現(xiàn)心衰組術(shù)后復(fù)發(fā)組比非復(fù)發(fā)組的術(shù)前RDW水平較高（14.5±2.0% vs 13.5±0.9%，P=0.013）。但是非心衰組術(shù)后復(fù)發(fā)與非復(fù)發(fā)組的術(shù)前RDW水平?jīng)]有顯著差異（13.3±0.8% vs 13.2±0.8%，P=0.332），多變量COX回歸示RDW是心衰合并房顫患者射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素。該研究中心衰組患者的RDW水平更高考慮與心衰患者長期缺氧以及慢性炎癥的刺激有關(guān)。

7 結(jié)論

綜上所述，炎癥參與心房重構(gòu)及電重構(gòu)是AF術(shù)后復(fù)發(fā)病理基礎(chǔ)。IL2、IL6、TNF-α、MMP-2、TIPT-2、TGF-β等炎性因子和CRP、NLR、MHR、RDW炎癥指標在AF術(shù)后復(fù)發(fā)患者顯著升高。上述指標可能為我們篩選AF消融術(shù)后復(fù)發(fā)的低危者提供參考，術(shù)前術(shù)后監(jiān)測并適當干預(yù)上述指標可能是降低AF射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的新方法，但他們的具體作用機制尚未完全明確應(yīng)用價值尚須需進一步驗證。