鞠婭，黃吉賡，浦明之*

（1.蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州215000；2.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院，上海 200021）

0 引言

黃吉賡是上海中醫(yī)藥大學教授、主任醫(yī)師，從事中西醫(yī)結合醫(yī)、教、研工作六十余年，臨床善治各種呼吸系統(tǒng)疾病，尤其對內傷咳嗽的治療頗有心得[1]。筆者有幸跟隨黃老學習，深受教誨，獲益匪淺。茲擇其運用標本同治法治療內傷咳嗽1則驗案介紹如下。

1 病例

林某，女，40 歲，主訴：咳痰1 年余，加重伴納減1 月。主證：神疲乏力，咳嗽時作，無咽痛，痰20 余口，中，白稀，易，夜眠易醒，夢多，納呆，燒心，噯氣頻作，反吐清水，口干飲多則吐，喜冷，左側脅肋痛，坐久腰酸，左側為甚，夜尿5 次，尿急，無尿痛，便秘，用開塞露無效，加麻仁膠囊，效不顯。服日本小粒通便藥，大便通，苔根薄膩微淡黃且干偏紅，脈細緩（64 次/分）。

既往及用藥史：2016-11-15 胃鏡報告示:膽汁反流性食管炎，慢性萎縮性胃竇炎。反流性咳嗽病史1 年。2016-10-10 日住院發(fā)現(xiàn)血鉀偏低。2017-5-5 日血鉀3.6mmol/L，最低2.5mmol/L，服用鉀片已經(jīng)半年。服用奧克、胃動力藥效果不顯著。

診斷：中醫(yī)1.脾胃痰飲；2.肺系痰飲；西醫(yī)1.慢性胃炎；2.慢性支氣管炎

理法方藥：肺脾兩虛痰飲的病機多屬于本虛標實，本病的病因主要為后天脾胃受損，脾失健運、胃失升降，運化失司，痰飲內生，郁久生熱，乃成標實，治療以健脾益氣為先，清疏肝膽，溫肅肺氣以化痰飲，佐以補腎通便。師投六君子、左金、四逆、濟川合參：太子參10g，莪術15g，生白術30g，云茯苓15g，炙甘草9g，半夏15g，陳皮10g，黃連6g，吳茱萸2g，蒲公英15g，海螵蛸30g，丹參15g，柴胡9g，炒枳實15g，廣郁金30g，雞內金10g，白花蛇舌草15g，徐長卿15g，柏子仁12g，肉蓯蓉12g，升麻9g，懷牛膝15g，當歸9g，火麻仁15g，酸棗仁12g，紫菀15g，冬花10g，生谷麥芽各15g，共7 劑。

二診（2017-5-13）大便今日已通暢，夜尿減少到3～4 次，噯氣顯減，反清水少，但有酸，背痛減，余癥如前，苔膩，微淡黃少津偏暗紅，脈細（72 次/分）。原方改谷麥芽各20g，海螵蛸40g，共14 劑。

2 案語

病因病機：中醫(yī)學將慢性萎縮性胃炎歸屬于胃脘痛、痞癥、嘈雜、燒心、噯氣等范疇，其發(fā)病部位在胃部，與肝、脾等息息相關，為本虛標實之疾病[2]。慢性萎縮性胃炎病情遷延不愈，病機特點多為，虛實夾雜，既有脾氣虛弱、胃陰不足、脾胃虛寒、氣陰兩虛等虛的一面，又有濕熱、氣滯、血瘀等實的一面。引發(fā)脾胃傳化障礙均可導致食減，納呆。前者在《金匱要略》中屬于脾虛痰飲；而咳痰不止乃歸入肺系痰飲。

治則治法：本案緣由咳痰日久，子病及母（肺病及脾），《素問·平人氣象論》曰：“平人之常氣稟于胃，胃者平人之常氣也?！庇衷弧暗覠o胃曰死”，“人無胃氣曰逆，逆者死[3]”?！杜R證指南醫(yī)案》曰：“有胃氣則生，無胃氣則死，此胃病三大綱也。故諸病若能食者，勢雖重，而尚可挽救，不能食者，勢雖輕，而必致延劇[4]?！比魪呐K腑辯證，其治則首重脾胃。如結合八綱、標本辯證，其具體治法，當兼顧肺腎，其中又需分清寒熱虛實之側重，并觀察其內在的變化而決定治則治法。

方證分析：黃師四診合參，投六君子、左金、四逆、濟川煎四方合參，本方中太子參、白術、茯苓、炙甘草組成四君子湯，為補脾益氣的基礎方藥，主治脾胃氣虛，眾多補脾益氣方劑均從此方衍化而來；法半夏、陳皮、茯苓、炙甘草又組成二陳湯，功能燥濕化痰、理氣和中。但僅以六君子湯之功效，瀉實之力稍嫌不足，加用四逆散疏肝理脾，調和肝脾，方中用柴胡，使樞機運轉而郁熱透達；同時，重要白術、柴胡與枳實乃枳術丸消補兼施之法，可以升清降濁。六君子湯合四逆散，能健脾益氣、疏肝理脾，使虧虛的脾胃得到健旺、郁滯的氣機得到疏泄、停滯的痰飲得到運化，共奏補虛瀉實之功[5]。左金丸具有清肝瀉火、降逆止嘔功效，善于治療肝郁化火、肝火犯胃所致的如嘈雜、吞酸、嘔吐、口干苦等癥狀，左金丸原方中黃連與吳茱萸的用量之比為6:1，本方中減少黃連用量，調整比例為3:1，意在降低苦寒性藥物的用量，吳茱萸辛熱，能入肝降逆、調和肝胃[6]。

患者大便干結難解，用濟川煎以溫腎益精，其中升麻具有“欲降先升”之意并加入柏子仁、火麻仁以潤腸通便。使其補中有瀉，降中有升，具有“寓通于補之中，寄降于升之內”?；颊呓? 年來反復咳嗽，故方中加入紫菀、冬花以肅降肺氣以化痰飲。

療效綜述：二診時，患者大便已經(jīng)通暢，噯氣、反酸、背痛癥狀明顯好轉，但胃納仍然沒有增加，酸水沒有減少，故原方中加大谷麥芽的用量以消食健胃，加大海螵蛸的用量以斂酸護胃。本案的痰飲咳嗽與脾胃病痰飲相對較輕，為了固護胃氣暫放棄澤漆，若脾胃病緩解，痰飲咳嗽之痰也只能從15 克開始。所幸脈來緩和臨床療效續(xù)觀。舌干已見有胃陰不足，之后待脾系痰飲取得顯效，方可逐步遞加石斛、沙參、麥冬之品。

總之為了提高辯證論證水平，均離不開《內經(jīng)》“陰陽”、“臟腑”、“標本”的理論，即現(xiàn)代中醫(yī)基礎學中所要求的八綱辨證、臟腑辯證，以及黃師強調的標本辯證，在臨床上都是密切相配合的。

黃師在治療咳嗽的時候經(jīng)常運用臟腑、八綱、標本的綜合辨證方法，隨癥加減，適其法而不離其方藥。肺系疾病在不同的病證，病程的不同階段，其陰陽、寒熱、表里、虛實各有側重，臟腑受損各有所偏，并可互相影響與相互轉化。所以在治療復雜的病證中，就必須分清標本，抓住主要矛盾及矛盾的主要方面。《內經(jīng)》云：“知標本者，萬舉萬當；不知標本者，是為妄行?！薄端貑枴吮静髡撈吩疲骸胺蜿庩柲鎻?，標本為之道也，小而大，言一而知百病之害?！倍颊f明了標本在治療疾病中的重要性。