獨煒，侯小成，陳禮云，金玉盛，郭義，孟翔

（1.甘肅省禮縣第一人民醫(yī)院，甘肅 禮縣 742200；2.天津中醫(yī)藥大學，天津 301617）

0 引言

2019 年 新 型 冠 狀 病 毒 肺 炎（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）肺炎（以下簡稱新冠肺炎），是一種新發(fā)于中國武漢的具有強烈傳染性的呼吸系統(tǒng)疾病，臨床以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)。人群普遍易感，病情發(fā)展迅速[1]。目前對該病西醫(yī)沒有特效的預防以及針對性的抗病毒藥物，因此目前推薦使用采取中西醫(yī)結(jié)合方法[2]。筆者所在的甘肅省隴南市禮縣第一人民醫(yī)院認真學習《診療方案》，對新冠肺炎患者積極開展中西醫(yī)結(jié)合治療，并且運用中醫(yī)藥的未病先防，既病早治，瘥后防復的思想，取得了良好的臨床實踐效果?，F(xiàn)將相關體會與啟示淺述如下。

1 重視中醫(yī)未病先防的思想

于明坤[3]等通過對新冠肺炎中醫(yī)預防及診療方案匯總分析后得出，此次新冠肺炎病因病機多為感受疫戾之氣，以“濕”為主。仝小林院士[4]也指出氣候因素在此次新冠肺炎發(fā)病中占重要地位。故我院專家組提出，要依據(jù)我縣的具體氣候特征以及中醫(yī)未病先防的思想，積極采取預防措施，增強正氣，防止疾病的發(fā)生。正如朱丹溪所言：“與其救療于有疾之后,不若攝養(yǎng)于無疾之先?！盵5]于是專家組依據(jù)我縣冬季寒冷干燥，飲食喜食肥甘厚味以及寒涼生冷之品，易于感受寒濕之邪的特點，于1 月25 日指導我院中醫(yī)藥管理科，配制以蒼術、藿香、佩蘭、菖蒲、艾葉、川芎等芳香散寒化濕辟穢藥物為主的香囊，總共配制藥物20kg，15g/包，分發(fā)到全院每個職工隨身佩戴，來達到外避邪氣的目的。同時我院在保證藥物煎煮安全的前提下，常在隔離病房里煎煮芳香化濕辟穢的中藥湯劑如藿香、佩蘭、貫眾、連翹、青蒿、蒼術等，患者的口服中藥湯劑也在病房中完成煎煮工作。煎煮過程中，可以在病房里形成蒸汽，而藥汽可以通過患者口鼻入肺，也起到了近似中藥熏蒸的效果，內(nèi)服外熏同時進行，達到散寒化濕作用。內(nèi)服預防性中藥湯劑以玉屏風散為底方，加入佩蘭、藿香、白芷、陳皮芳香散寒化濕，以增強正氣，固護肌表，使得“正氣存內(nèi)，邪不可干”。

在疫病發(fā)生時，中醫(yī)傳統(tǒng)的香囊、藥物熏蒸，早期扶助正氣的方藥配合現(xiàn)代醫(yī)學的防護措施，可以減輕院內(nèi)感染率，降低醫(yī)生的感染風險。希望未來可以在中醫(yī)未病先防理念指導下探索出預防不同類型急性傳染病的中醫(yī)藥的手段和方法。

2 新冠肺炎診治尤其要重視舌診

2.1 舌診在“有病無癥”患者的診斷、治療中發(fā)揮了重要作用

在此次新冠肺炎的診治過程中，我們發(fā)現(xiàn)有些患者存在“有病無癥”的現(xiàn)象：①有些患者在醫(yī)學觀察期時無任何癥狀表現(xiàn)，但可能是病毒的潛在攜帶者，可以傳染他人；②影像學檢查陰性、臨床表現(xiàn)不典型者，處于輕型期，僅有乏力、低熱、胃腸道不適等輕微癥狀。對于這類患者如何干預治療成為了我們重點關注的問題。通過我們的觀察發(fā)現(xiàn)，雖然患者無臨床癥狀的出現(xiàn)但其舌苔大部分都有變化，呈現(xiàn)出舌質(zhì)淡紅，舌尖紅，或舌淡暗，苔白微膩的表現(xiàn)，這就提示患者可能已經(jīng)感受了濕疫之氣或者為“伏氣溫病”發(fā)病，對于這類患者我們確定了芳香化濕，清熱固本的治療原則，基本用藥如下：霍香10g、佩蘭10g、青蒿10g、蒼術10g、茯苓10g、杏仁10g、大青葉10g、沙參10g、生黃芪10g、生甘草6g。

2.2 通過舌象變化來把握新冠肺炎的傳變規(guī)律

通過我院的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，患者發(fā)病前及發(fā)病初期，舌象共同表現(xiàn)為舌質(zhì)淡紅，舌尖紅，或舌淡暗，苔白微膩，經(jīng)過2-4天時間，轉(zhuǎn)為舌體胖大伴齒痕，舌質(zhì)紅、或暗紅，甚至紫暗，舌苔轉(zhuǎn)厚膩，甚至濁膩滿布舌面，發(fā)展到重癥期舌苔表現(xiàn)為垢膩濁厚，熱化則苔兼黃燥，寒化則苔兼水滑。同時也發(fā)現(xiàn)，在核酸檢測和胸部CT 的表現(xiàn)還沒有出現(xiàn)之前，舌象已經(jīng)發(fā)生了明顯變化。當疾病開始出現(xiàn)轉(zhuǎn)機時，舌苔的厚濁膩程度也開始減輕變化，到后期病情恢復時舌質(zhì)淡紅，苔薄白，基本轉(zhuǎn)為正常舌象。故而可以通過舌象的變化來把握新冠肺炎的傳變，及時調(diào)整處方，截斷傳變。

通過此次新冠肺炎的防治，我們深刻理解了溫病學家，為何對舌診高度重視。尤其是《溫病條辨》[6]把舌診運用在辨別病機（如中焦篇的第1 條即通過苔老黃，甚則黑有芒刺，代表了邪熱傳至中焦，由于熱甚傷津，故舌苔由老黃轉(zhuǎn)黑，甚有芒刺）、指導治療（如中焦篇的第33 條即根據(jù)攻下后的舌診變化，預測病邪的深淺，津液耗損的程度，以決定用增液輩還是復脈法的不同治療措施）、觀測預后（下焦篇第2 條即通過舌上津回與否判斷預后的好壞）等方面。提示我們應該強化中醫(yī)傳統(tǒng)經(jīng)典的學習，同時通過臨床實踐總結(jié)舌診在急性傳染病中的變化規(guī)律以及指導意義。

3 準確把握新冠肺炎的分期診治，及時截斷病勢

我院根據(jù)新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第三版）[2]以及具體的臨床實踐，將我院的新冠肺炎分為三期。①醫(yī)學觀察期：有密切接觸史，無臨床癥狀，通過舌象的變化以及伏氣溫病理論，予中藥早期干預治療，治療原則以及處方同上所述；②臨床治療期：初期患者證型多表現(xiàn)為疫邪濕毒郁肺，治以宣肺化濕，方用藿樸夏苓湯加減；中期證型多表現(xiàn)為疫邪濕毒阻肺，治以解毒化濕，方用平胃散合小陷胸湯加減。此期患者容易出現(xiàn)濕毒化熱表現(xiàn)，根據(jù)不同臨床表現(xiàn)選用三仁湯、甘露消毒丹、達原飲、升降散、黃連解毒湯等方加減；重癥期多表現(xiàn)為疫邪濕毒閉肺，治以祛濕毒、泄?jié)釟狻⒅痧鼋Y(jié)、肅肺氣，方用清肺解毒湯、麻杏石甘湯、葶藶大棗瀉肺湯、黃連解毒湯等加減，并重用地龍、桃仁、葶藶子來解毒宣肺通絡，佐以白術等扶正之品，防止肺纖維化等后遺癥的發(fā)生；③恢復期多表現(xiàn)為脾肺氣虛或氣陰兩虛，治以清透余邪，扶助正氣，方用六君子湯、竹葉石膏湯、沙參麥冬湯等加減治療。

通過早期對疾病的分期干預治療，能夠有效的截斷病勢，縮短病程，降低重癥患者比率，提高治愈率。同時我們也觀察到有2 位中老年患者，既往有基礎病史，患病后病情進展迅速，體溫升高快，咳嗽喘促，呼吸困難明顯，伴見周身乏力，肌肉酸痛等顯著的臨床表現(xiàn)，我們及時根據(jù)臨床癥狀變化，給予相應的中醫(yī)藥辨證治療，以改善患者癥狀。雖然這兩位患者核酸檢測陽性轉(zhuǎn)為陰性的天數(shù)分別為19 天，20 天，比我們觀察到的年輕患者平均轉(zhuǎn)陰天數(shù)13-15 天長。但是未由重癥轉(zhuǎn)為危重癥，說明中醫(yī)藥對于截斷病勢有其自身的獨特作用。

4 重視新冠肺炎瘥后調(diào)護

古語言：“行百里者半九十”，患者出院后機體虛弱，正氣不足，若失與調(diào)養(yǎng)則易“食復”、“勞復”，或機體由虛成損，難以復原。故我院非常重視瘥后的調(diào)護，囑患者出院后自己居家隔離14 天；堅持練習在醫(yī)院學習的吐納及簡化的八段錦動作；規(guī)律服用出院所帶湯藥；可以適當艾灸關元、氣海、三陰交、足三里等腧穴以扶助正氣，每日1-2 次，每次10-30 分鐘；注意飲食清淡，不要暴飲暴食；保持樂觀開朗的心態(tài)；定時監(jiān)測體溫，如有不適隨時復診。

我們也注意到了，2 月22 日國家中醫(yī)藥管理局辦公室印發(fā)了《關于印發(fā)新型冠狀病毒肺炎恢復期中醫(yī)康復期中醫(yī)康復指導意見（試行）的通知》[7]，這對于貫徹中醫(yī)“瘥后防復”的理念，促進疾病恢復，提高生活質(zhì)量，截斷復發(fā)源頭具有重要的指導意義。

通過回顧我院防治新冠肺炎的全過程，重視中醫(yī)“未病先防”、“既病防變”、“瘥后防復”的思想，重視舌診在急性傳染病中的重要價值，準確把握中醫(yī)藥分期辨證，早期干預，可以有效的截斷病勢，顯示中西醫(yī)結(jié)合防治傳染病的巨大優(yōu)勢。正如習總書記寄語中醫(yī)人要“傳承精華，守正創(chuàng)新”，期望我們中醫(yī)人不負韶華，在與疾病斗爭中為后人留下寶貴的經(jīng)驗精華！