黃毅，陳捷

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004）

0 引言

當(dāng)歸芍藥散是《金匱要略》記載的方劑，主要用于婦女妊娠期的腹痛及婦科雜病之中的腹痛。痛證的病機(jī)體現(xiàn)在“不通則痛”、“不榮則痛”，當(dāng)歸芍藥散在痛經(jīng)、胞阻、產(chǎn)后腹痛、婦人腹痛等婦科腹痛病中運(yùn)用廣泛，并且在臨床運(yùn)用上取得一定的療效。

經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、雜作為婦女的特殊生理，因臟腑功能失常、氣血失調(diào)、損傷胞宮而產(chǎn)生一系列疾病。月經(jīng)病中的痛經(jīng)，妊娠病中的胞阻，產(chǎn)后病中的產(chǎn)后腹痛，婦科雜病中的婦人腹痛等婦科諸多腹痛病，其本源都是由于臟腑功能失常、氣血失調(diào)、損傷胞宮而損傷了沖、任、督、帶，導(dǎo)致經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、雜生理功能的損害。葉天士認(rèn)為：“女子以肝為先天”，肝具有藏血和調(diào)節(jié)血量的功能；而脾是后天的基礎(chǔ)，氣血之源可見，肝脾的調(diào)和與功能完善、氣血的調(diào)暢，是婦人維持正常生理功能的重要條件。

當(dāng)歸芍藥散出自張仲景所撰的《金匱要略》，在〈婦人妊娠病脈證并治第二十〉里論述妊娠病時(shí)提出：“婦人懷妊，腹中?痛，當(dāng)歸芍藥散主之”，而在〈婦人雜病脈證并治第二十二〉中論述婦科雜病的時(shí)候也提到：“婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之?！痹绞怯僧?dāng)歸3 兩、芍藥1 斤、川芎1/2 斤、茯苓4 兩、白術(shù)4 兩、澤瀉1/2 斤所組成，前三種藥為血分藥，為補(bǔ)血、疏肝之用；后三種藥為氣分藥，為補(bǔ)氣、健脾之用。全方發(fā)揮了養(yǎng)血活血，健脾行水的作用?！督饏T要略》當(dāng)歸芍藥散組方中體現(xiàn)的“調(diào)肝和脾、血水共治”貼合了婦科腹痛病的病因病機(jī)。其在痛經(jīng)、胞阻、產(chǎn)后腹痛、婦人腹痛等婦科諸多腹痛病中有著廣泛的運(yùn)用。

1 痛經(jīng)

痛經(jīng)是指婦女在來月經(jīng)之前、之后或正值月經(jīng)期的時(shí)候，周期性腹痛、墜脹，或腰骶部疼痛難忍，甚至痛到暈厥，癥狀嚴(yán)重甚至影響生活質(zhì)量者。痛經(jīng)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中分為原發(fā)性痛經(jīng)與繼發(fā)性痛經(jīng)。痛經(jīng)的病位在胞宮、沖任，病性分為虛與實(shí)，主要病機(jī)以虛證所包含的腎氣虧損、氣血不足導(dǎo)致的“不通則痛”，以及氣滯寒凝、濕熱蘊(yùn)結(jié)導(dǎo)致的“不榮則痛”為主。

王滿媛等[1]、華永慶等[2]結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為，當(dāng)歸芍藥散內(nèi)的成分可以減少大鼠子宮的前列腺素F2α（Prostaglandin F2α，PGF2α)和內(nèi)皮素（Endothelin，ET）的含量，并且升高子宮一氧化氮（Nitric oxide，NO）和下丘腦中的精氨酸加壓素（Arginine vasopressin, AVP），從而抑制宮縮，以改善子宮的血供，達(dá)到治療痛經(jīng)癥狀的目的。李愛君等[3]以加味當(dāng)歸芍藥散作為治療組，益母草顆粒作為對(duì)照組進(jìn)行研究，結(jié)果提示治療組比對(duì)照組的總有效率高24%，說明加味當(dāng)歸芍藥散改善痛經(jīng)癥狀明顯。王美霞等[4]以當(dāng)歸芍藥散加減治療行經(jīng)前后諸癥，通過隨訪得知患者的痛經(jīng)癥狀有了明顯的緩解。林艷明等[5]將原發(fā)性痛經(jīng)的患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組：用當(dāng)歸芍藥散同時(shí)配合壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸，對(duì)照組：用布洛芬口服，比較兩組患者前列腺素E2（Prostaglandin E2，PGE2)水平高低、PGF2α 水平高低、痛經(jīng)的程度及治療效果的差別，結(jié)果證明，治療組治療原發(fā)性痛經(jīng)可以調(diào)節(jié)血清前列腺素濃度，可以緩解痛經(jīng)、提高療效。路云晶等[6]研究當(dāng)歸芍藥散對(duì)深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥（Deep infiltrating endometriosis，DIE）型痛經(jīng)患者孕酮（progesterone，P）、PGE2、PGF2α 的影響，比較患者P、PGE2、PGF2α、痛經(jīng)程度及療效，發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸芍藥散可以通過降低此類人群的P、PGE2、PGF2α 的水平來改善痛經(jīng)癥狀，提高生活質(zhì)量。

2 胞阻

胞阻，即妊娠腹痛，出自《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》：“假令妊娠腹中痛，為胞阻?！比焉锔雇吹牟±硪蛩貫檠?、氣滯、虛寒。婦女陰血虧虛，不足以濡潤(rùn)胎元，則“不榮則痛”；女子以肝為先天，肝氣郁滯，氣滯則胞絡(luò)不暢，故“不通則痛”。此外，若婦人外受風(fēng)寒或陽虛生內(nèi)寒，亦能導(dǎo)致妊娠腹痛。妊娠腹痛相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的以腹痛為主要表現(xiàn)的先兆流產(chǎn)。

高芳萍[7]從六十例胎漏、胎動(dòng)不安的患者中,選出證屬血瘀證的病例，分為中醫(yī)組、西醫(yī)組、中西醫(yī)組，中醫(yī)組口服加味當(dāng)歸芍藥散，西醫(yī)組肌肉注射20mg 黃體酮，中西醫(yī)組口服加味當(dāng)歸芍藥散配合肌肉注射20mg 黃體酮，治療三星期后，結(jié)果顯示，當(dāng)歸芍藥散能改善上述患者的癥狀，提高血清P、人絨毛膜促性腺激素-β（β-Human Chorionic Gonadotropin，β-hCG）水平，降低血清糖類抗原CA-125 水平。盛生寬等[8]認(rèn)為，婦女妊娠的時(shí)候，盆腔靜脈因淤血而曲張，血清鉀離子（K+）水平偏低, 子宮增大對(duì)周圍臟器形成壓迫, 影響器官的血液循環(huán)和血液供養(yǎng)，導(dǎo)致氣滯、血虛，即所謂的“不通則痛”，則發(fā)生小腹疼痛。所以運(yùn)用當(dāng)歸芍藥散中當(dāng)歸養(yǎng)血活血以止痛，白芍緩急則止痛，川芎行氣則止痛，澤瀉、白術(shù)、茯苓來和胃健脾。使氣機(jī)調(diào)達(dá),氣血和暢，緩解妊娠腹痛。張麗等[9]根據(jù)“婦人之生，有余于氣，不足于血”的生理特點(diǎn)，從肝脾入手，運(yùn)用疏肝健脾去濕的治法，擬當(dāng)歸芍藥散加減，治療后患者無明顯下腹脹痛。宋高峰等[10]總結(jié)了伍炳彩經(jīng)過臨床實(shí)踐及理論研究發(fā)現(xiàn)妊娠腹痛從肝論治取得了較好的療效，常用《金匱要略》中的當(dāng)歸芍藥散治療妊娠腹痛，其認(rèn)為此方有調(diào)和肝脾，活血利濕之效，為調(diào)和肝脾的一大妙方。

3 產(chǎn)后腹痛

產(chǎn)后腹痛，即產(chǎn)婦經(jīng)過分娩后，小腹部的疼痛不適。婦女產(chǎn)后多虛多瘀，產(chǎn)后腹痛的病機(jī)為血虛、血瘀、熱結(jié)，血虛不能濡養(yǎng)經(jīng)脈，不榮則痛，血瘀、熱結(jié)造成血行不暢，故不通則痛。相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中產(chǎn)后宮縮痛及產(chǎn)褥感染引起的腹痛。

金真[11]以當(dāng)歸芍藥散治療患者產(chǎn)后三十六天小腹疼痛喜按、惡露未凈、肝脾不和的腹痛，療效顯著。葉滕輝[12]則主要針對(duì)肝郁脾虛產(chǎn)后腹痛進(jìn)行療效研究，運(yùn)用補(bǔ)脾利濕、養(yǎng)血調(diào)肝之法，采用當(dāng)歸芍藥散加減，療效尚佳。丁雯雯等[13]用當(dāng)歸芍藥散佐以補(bǔ)血益氣之品，治療產(chǎn)后三個(gè)月小腹隱痛二周的病例，三診后訴小腹隱痛消失。

4 婦人腹痛

婦人腹痛，指的是婦女在經(jīng)期、妊娠期、產(chǎn)褥期之外的時(shí)期發(fā)生的下腹部的疼痛和不適，有些甚至痛連腰骶。主要病因病機(jī)為沖任阻滯，血脈不通，導(dǎo)致“不通則痛”；沖任虛衰，胞脈失營(yíng)，導(dǎo)致“不榮則痛”。相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的盆腔炎性疾病、盆腔淤血綜合征等。盆腔炎性疾病包括了來源于子宮的子宮內(nèi)膜炎癥、來源于輸卵管的輸卵管炎癥、來源于輸卵管和卵巢的輸卵管卵巢膿腫、來源于盆腔部位的盆腔腹膜炎等。炎癥可被限制到盆腔的某一個(gè)部位，也可以在盆腔的幾個(gè)部位共同發(fā)作。

陳德慧[14]通過當(dāng)歸芍藥散治療婦科疾病的研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸芍藥散較多用于盆腔炎性疾病及盆腔腫瘤。高升等[15]通過研究大鼠外周血輔助性淋巴細(xì)胞（Helper T cells，Th cells）、細(xì)胞毒性淋巴細(xì)胞（Cytotoxic T cells，Tc cells）、血清NO、白細(xì)胞介素-4（Interleukin-4，IL-4）、白細(xì)胞介素-10（Interleukin-10，IL-10）的含量。證明了當(dāng)歸芍藥散中劑量組、高劑量組可以升高慢性盆腔炎模型大鼠血清中IL-4、IL-10 的含量，降低慢性盆腔炎模型大鼠子宮組織白細(xì)胞介素-1（Interleukin-1，IL-1）及腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor-α,TNF-α）表達(dá)，從而抑制炎癥反應(yīng)。張志鵬等[16]觀察當(dāng)歸芍藥散對(duì)慢性盆腔炎模型大鼠分子免疫調(diào)控的影響，得出當(dāng)歸芍藥散中劑量組、高劑量組可以減少模型大鼠細(xì)胞間黏附分子-1（Intercellular cell adhesion molecule-1，ICAM-1），從而有效地減少粘連的結(jié)論。閆亞楠等[17]對(duì)當(dāng)歸芍藥散治療慢性盆腔炎模型大鼠的組方優(yōu)化，研究當(dāng)歸芍藥散可以降低大鼠血清白細(xì)胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）、白細(xì)胞介素-8（Interleukin-8，IL-8）含量，升高IL-10 及轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（Transforming growth factor-β,TGF-β）含量，進(jìn)而改善機(jī)體病理損傷，減少粘連及炎癥。封艷琴[18]將慢性盆腔炎患者隨機(jī)分為對(duì)照組給予頭孢曲松和甲硝唑治療，觀察組給予當(dāng)歸芍藥散加味聯(lián)合三黃洗劑熏洗治療，得出結(jié)論認(rèn)為當(dāng)歸芍藥散加味聯(lián)合三黃洗劑熏洗治療慢性盆腔炎減輕炎性反應(yīng)效果明顯。趙志成等[19]利用網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)探討當(dāng)歸芍藥散治療慢性盆腔炎作用機(jī)制，得出結(jié)論當(dāng)歸芍藥散活性成分山柰酚、β-谷甾醇等可能通過腫瘤壞死因子（Tumor necrosis factor，TNF）、Toll 樣 受 體（Toll-like Receptors）等信號(hào)通路作用于前列腺素內(nèi)過氧化物合酶2（Prostaglandin endoperoxide synthase，PTGS2）、TNF-α、IL-6 等一系列關(guān)鍵靶標(biāo)基因進(jìn)而發(fā)揮其臨床功效，達(dá)到治療的目的。

5 總結(jié)

當(dāng)歸芍藥散作為《金匱要略》中的一個(gè)經(jīng)典方，方中通過血分藥當(dāng)歸、芍藥、川芎來疏肝和血，氣分藥茯苓、白術(shù)、澤瀉健脾運(yùn)濕，從而使婦人氣機(jī)通暢，營(yíng)血充足，從而氣血調(diào)和，百病皆除。從西醫(yī)角度，一方面，通過當(dāng)歸芍藥散改變P、PGE2、PGF2α、ET 等指標(biāo)，從而抑制宮縮，改善子宮血供，緩解疼痛；另一方面，當(dāng)歸芍藥散中的山柰酚、β-谷甾醇等作用于PTGS2、TNF-α、IL-6 來發(fā)揮臨床作用，升高血清中IL-4、IL-10、TGF-β1 含量，降低IL-1、TNF-α、IL-6、IL-8，減少ICAM-1，從而改善機(jī)體病理損傷，抑制炎癥反應(yīng)，減少粘連，從而治療盆腔炎性疾病、減輕疼痛?？梢姡?dāng)歸芍藥散治療婦科腹痛病，無論從中醫(yī)理論還是現(xiàn)代藥理學(xué)、血清學(xué)、分子學(xué)理論上分析都具有一定的說服力。當(dāng)歸芍藥散不僅在婦科經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、雜中的腹痛相關(guān)疾病中有廣泛的運(yùn)用，還運(yùn)用于婦科經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、雜當(dāng)中的其他疾病，如月經(jīng)病中的崩漏、月經(jīng)過多或過少、閉經(jīng)，帶下病中的帶下量多，妊娠病中的胎動(dòng)不安，產(chǎn)后病中的產(chǎn)后身痛，產(chǎn)后惡露不絕[20-22]，或現(xiàn)代醫(yī)學(xué)其他學(xué)科中的疾病如慢性腎功能衰竭、糖尿病腎病、腸易激綜合征、潰瘍性結(jié)腸炎等[23]由肝脾不調(diào)所致的一系列疾病。

中醫(yī)是一種經(jīng)驗(yàn)性醫(yī)學(xué)，伴隨著人類的生產(chǎn)和實(shí)踐。因此，中醫(yī)的理論知識(shí)隨著時(shí)間的推移而日益發(fā)展。相對(duì)而言，西醫(yī)是近些年逐漸流行和發(fā)展起來的一門學(xué)科。經(jīng)過千百年的中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論仍在積極指導(dǎo)臨床診斷和治療。經(jīng)典歷經(jīng)時(shí)間的推移和實(shí)踐的檢驗(yàn)變得愈發(fā)貼近臨床，靠近疾病。認(rèn)真研究作為“我國(guó)現(xiàn)存最早的一部診治雜病專書”的《金匱要略》，對(duì)促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展具有十分重要的作用。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，也離不開對(duì)中醫(yī)學(xué)的推陳出新，革故鼎新。通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究，為傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)經(jīng)方的臨床運(yùn)用注入新的生命與活力，才能使醫(yī)學(xué)不斷進(jìn)步與發(fā)展。