李佩珈，張勤修

（1.成都中醫(yī)藥大學 臨床醫(yī)學院，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 耳鼻喉科，四川 成都 610072）

0 引言

張勤修，成都中醫(yī)藥大學教授，國家重點?？贫茄屎砜浦魅?，博碩導師。為人勤勉，勇于創(chuàng)新，學貫中西，博采眾長。師從于多位國內(nèi)頂級中西醫(yī)耳鼻喉專家，從醫(yī)30 年積累下豐富臨床經(jīng)驗，擅長中西醫(yī)結(jié)合治療耳鼻喉頭頸外科疾病。筆者有幸?guī)煆膹埱谛藿淌?，臨證處方，觀得教授在整體辨證的基礎上活用通竅法加減治療五官疾病，療效頗佳。現(xiàn)列舉張勤修教授臨床靈活運用通竅法治療耳鼻咽喉相關疾病驗案，并探討風藥在五官科疾病中的效用，與同道交流。

1 耳鳴病案

韋某，女，60 歲，無業(yè)，2020 年06 月25 日初診，因“耳鳴耳堵塞感2 月，加重1+周”就診，刻下癥見：雙耳間歇性耳鳴，發(fā)作時呈吹風樣高音調(diào)，日重夜輕，雙耳堵塞感，惡風寒，鼻塞，咽癢、咽喉澀滯感，咳嗽咯白粘痰伴乏力、納差。查體：雙側(cè)外耳道通暢、深部稍充血，鼓膜完整；鼻腔黏膜輕度腫脹，雙側(cè)中鼻道見少量粘性分泌物；咽后壁稍充血，淋巴濾泡輕度增生；純音聽閾測定雙耳聽力正常，聲導抗圖：負壓型（C 型），耳鳴無法匹配，舌淡苔白滑，脈浮。臨床診斷為急性耳鳴。處方：川芎15g，荊芥15g，白芷10g，羌活10g，甘草6g，薄荷12g，防風15g，生黃芪20g，辛夷15g，五味子8g，粉葛10g，薄荷8g，藿香10g，佩蘭12g。5 劑，水煎服，1 劑/日。二診訴諸癥減輕，痰少色白，頭稍昏沉，太陽穴部位偶有疼痛不適，予上方去五味子，加用川牛膝10g，續(xù)服5 劑。隨訪稱病癥已愈。

按：張景岳《新方八略引》中對治療外感病癥兼具引經(jīng)作用的辛散藥物分類為：“...防風、荊芥、紫蘇，平散者也；細辛、白芷、生姜，溫散者也；柴胡、干葛、薄荷，涼散者也；羌活、蒼術，能走經(jīng)去濕而散者也；升麻、川芎，能舉陷上行而散者也”。此癥為風邪外襲，耳部經(jīng)絡閉阻，邪氣郁滯，喧躁于耳竅內(nèi)，發(fā)為耳鳴。

欲解決患者耳鳴耳堵塞、鼻堵等閉塞性癥狀，予以大隊溫平之風藥，行發(fā)表散邪，祛濕通竅之功?？炙幬餃卦镏蕴^，故佐以涼散之葛根、薄荷。

2 變應性鼻炎病案

何某，男，31 歲，辦公室職員，2020 年07 月23 日初診，主訴“反復鼻癢、打噴嚏、鼻塞15+年，復發(fā)加重伴耳堵塞感3天”。3 天前患者肆食大量冷飲后，晨起出現(xiàn)惡風寒、鼻塞、鼻癢、噴嚏頻作（40-50 個/日），流清稀水樣鼻涕，伴雙耳堵塞感，發(fā)病后癥狀未好轉(zhuǎn)，遂來就診，查體：鼻腔黏膜水腫蒼白，雙側(cè)中鼻甲及鉤突肥大，各鼻道及鼻咽部可見大量水樣分泌物；雙側(cè)外耳道通暢、鼓膜完整，舌淡胖，苔薄白，脈浮緩。臨床診斷為：變應性鼻炎（常年性），處方：生曬參30g，茯苓20g，山藥10g，白術20g，蓮肉10g，薏苡仁10g，砂仁10g，桔梗（炒）12g，白扁豆8g，甘草6g，辛夷8g，麻黃8g，白芷10g。上藥共6 劑，水煎服，1 劑/日，囑避風寒，忌食生冷之物。服藥后訴鼻癢噴嚏癥狀減輕（約10-20 個/日），鼻塞明顯好轉(zhuǎn)，耳堵塞感消失。繼以上方6 劑，諸癥俱除。

按：變應性鼻炎，中醫(yī)又稱鼻鼽，是由特異性過敏原物質(zhì)激發(fā)的鼻黏膜Ⅰ型變態(tài)反應性疾病，與免疫功能失調(diào)相關。中醫(yī)認為該病多由肺脾腎三臟虛損，正氣不足，肌膚腠理疏松，衛(wèi)邪無力所致，最常見肺脾氣虛證?！堆ι揍t(yī)案》曰：“脾為元氣之本，賴谷氣以生，肺為氣化之源，而寄養(yǎng)于脾也。”患者素體脾氣虛弱，水谷精微化生不足，一不能充養(yǎng)肺金，肺衛(wèi)不固；二不能運化體內(nèi)水濕。

欲解決患者鼻塞、嗅覺減退等閉塞性癥狀，應以補脾益肺為法，肺脾氣充，則腠理得固。選用參苓白術散以補為通，辛夷、麻黃、白芷溫通鼻竅，川芎引諸藥上行直達病所。

3 反流性咽喉炎病案

余某，女，42 歲，銷售，2020 年5 月23 日初診，因“咽部梗阻感，反復咽癢痛、咳嗽、反酸伴聲嘶3 月，加重2 天”就診，刻下癥見：咽部梗阻感，咽干癢，時有灼痛、咳嗽，聲嘶，晨起反酸，惡心干嘔，癲頂及后頭部脹痛。喉鏡示：咽喉部少量粘性分泌物，咽后壁黏膜充血水腫，淋巴濾泡大量增生，杓狀軟骨間切跡粘膜水腫，邊緣粗糙，聲帶未見明顯異常。舌淡紅苔少，脈弦澀，舌下絡脈粗長青紫，納眠一般?；颊呒韧形哥R檢查示慢性非萎縮性胃炎，長期不規(guī)律服用鋁碳酸鎂片及奧美拉唑腸溶膠囊，用藥后癥狀稍緩解。臨床診斷：反流性咽喉炎，處方：生黃芪30g，枳殼10g，陳皮10g，香附10g，赤芍10g，川芎10g,桃仁10g,茯苓20g,清半夏10g,白術10g,天麻10g，柴胡12g，薄荷10g。水煎服，1 劑/日，服藥12 劑后病愈。

按：胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）發(fā)生時胃內(nèi)容物經(jīng)食管反流后可累及咽喉部并造成局部損傷，反流引起的咽喉部常見疾病有慢性咽炎、聲帶Reink 水腫和息肉、聲帶潰瘍、肉芽腫、咽喉狹窄及喉癌等[1]，臨床上常見以突出的咽喉部癥狀為表現(xiàn)，此類慢性咽炎又稱作反流性咽喉炎。據(jù)調(diào)查統(tǒng)計，耳鼻喉科就診的患者，有 4%～10%咽喉部的癥狀與反流性咽喉炎相關[2]?！秹凼辣Ｔね趟帷氛J為“夫酸者肝木之味也”，說明反流性咽喉炎與肝氣關系密切[3]。此病病位在咽喉，與肝胃相關。

欲解決患者咽部梗阻不舒等閉塞性癥狀，應予疏肝理氣，通竅化瘀之法，加用風藥疏散肝胃郁閉之氣，調(diào)理全身氣機，以柴胡舒肝散為主方，佐以川芎、天麻、柴胡、薄荷等風藥，使咽喉局部氣機自然得暢，病癥得除。

4 分泌性中耳炎并眩暈病案

崔某，男，67 歲，已退休，2020 年4 月13 日就診。以“反復耳悶脹、耳內(nèi)流膿伴眩暈1+年”為主訴前來就診。自訴1年前因行胃癌手術時大出血，術后恢復期至今常出現(xiàn)雙側(cè)耳脹悶感、右耳反復流出清稀分泌物，自覺聽力輕度下降，頭暈時作，顛頂及后頭部暈痛沉重，時有視物旋轉(zhuǎn)。患者至當?shù)蒯t(yī)院就頭暈一癥行頸部CT、頭顱MRI 等各項檢查，顯示均無明顯異常，長期服用多種中西醫(yī)藥物（具體不詳），效果不理想；對于耳部癥狀，患者未引起重視，未行系統(tǒng)診治。1 周前患者在感冒后上述癥狀加重，故今日來我科門診就診?，F(xiàn)癥見：雙耳脹悶感，右側(cè)明顯，右耳外耳道潮濕，不時流出清稀分泌物，顛頂及后頭部暈痛并感沉重，眩暈動則加劇，勞累即發(fā)，不欲飲食及飲水，睡眠欠佳，倦怠思臥，小便少，大便質(zhì)黏。硬性耳內(nèi)鏡：左側(cè)外耳道通暢，鼓膜完整渾濁；右側(cè)外耳道潮濕，鼓膜松弛部穿孔、滲液。自發(fā)性眼球震顫（-），前庭平衡功能試驗（-），純音測聽顯示：輕度感音神經(jīng)性耳聾，聲導抗檢查無異常。面色?白，舌淡胖，苔白滑，舌邊有齒痕；三部脈濡細。臨床診斷：眩暈、分泌性中耳炎。處方：黃芪10g，當歸10g，黨參10g，白術10g，陳皮10g，升麻20g，醋北柴胡20g，炙甘草10g，丹參10g，茯苓10g，桂枝10g， 酸棗仁（炒）10g，藿香10g，佩蘭10g。6 劑，以水煎服，1 劑/日。二診就診時精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，頭昏痛沉重癥狀發(fā)作頻率減低，右側(cè)外耳道潮濕，鼓膜松弛部穿孔，在上方基礎上加用烏梅10g，五味子10g，服藥10 劑后，三診時精神佳，納可，睡眠質(zhì)量提高，復查耳內(nèi)鏡示：雙側(cè)外耳道通暢，鼓膜完整渾濁；右側(cè)鼓膜松弛部穿孔，穿孔邊緣鈣化。予上方續(xù)服10 劑后，訴頭暈痛重癥狀基本消失，聽力恢復，日常生活無障礙。

按：患者1 年前手術大出血，有形之血虧虛，氣隨血脫，清陽不展?！端貑枴?玉機真臟論》曰: “脾太過,則令人四肢不舉；其不及則令人九竅不通?！币簿褪钦f頭面諸竅必須依賴于脾氣的充足才能發(fā)揮正常功能[4]，《內(nèi)經(jīng)》云：“清陽出上竅，濁陰出下竅?！敝赋銮尻栔畾庖走_耳竅[5]。脾氣不足，則濡養(yǎng)上竅的清陽之氣不能上承，故九竅不能通達舒暢；氣機不暢，水液代謝失常，水濕停滯于體內(nèi)，停于頭部則眩暈沉重；停于耳竅則分泌物潮濕穢濁，日久侵蝕耳膜，形成穿孔、滲液；停于胃脘則不欲飲食，停于二陰則小便不通、大便粘著。氣虛陽弱無法運化濕濁，諸癥難以自愈。

欲解決患者雙耳堵悶、聽力下降、分泌物增多、小便不通等閉塞性癥狀，應以補為通，補氣為先，用風藥升發(fā)之性托扶脾氣，清氣得升；用其調(diào)達、疏利的特性協(xié)助活血祛濕之品，扶正祛濁，使閉塞在五官、二陰等竅道的有形濁邪排出，癥狀自然得愈。故用補中益氣湯加減，重用風藥助以升提清氣，助排濁邪。

5 小結(jié)

張勤修教授遵照中醫(yī)學整體觀念，指出耳鼻咽喉疾病責其根本是在于臟腑失調(diào)、經(jīng)脈阻塞，氣血津液無法供養(yǎng)官竅。認為臟腑是根本，經(jīng)絡是枝干，官竅是花葉。治療耳鼻喉疾病的要點依然在于調(diào)和臟腑，疏通各經(jīng)脈竅道，使陰陽和暢、氣血調(diào)達，根本得愈，花葉自然榮盛。由于耳鼻咽喉所處位置、形態(tài)及功能的特殊性，在治療時需兼顧其以通為用的特點，活用通竅法，遣方用藥時重視風藥的特殊功用，合理配伍，可以起到畫龍點睛之效。

5.1 通竅法指導下風藥在耳鼻咽喉疾病中的應用

風藥是一類具有升發(fā)、疏散特性的藥物[5]。醫(yī)家張元素在《醫(yī)學啟源》中把藥物分為五類：風升生，熱浮長，濕化成，燥降收，寒沉藏。李東垣在《藥類法象》中記載：“風：升，生。味之薄者，陰中之陽，味薄則通”[6]。以春氣之生發(fā)，風性之輕揚概括其生長、升發(fā)、條達、舒暢等特性[7]；清代徐大椿《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》：“凡藥之質(zhì)輕而氣盛者，皆屬風藥”[7]?？梢婏L藥為陰中之陽，其形可行于經(jīng)絡脈管之中，其性可條達通利，可除有形之邪，調(diào)利清濁之氣，使人體氣機重新平衡運轉(zhuǎn)。諸如川芎、羌活、防風、柴胡、升麻、葛根、天麻、荊芥、薄荷、白芷、桔梗、蔓荊子、秦艽、麻黃等皆屬此類。其大多性溫或平，味辛、苦或甘，耳鼻喉官竅位于人之上部，為頭面五官諸陽之會，為諸陽經(jīng)的通行之所。“高癲之上，惟風可到”，根據(jù)中醫(yī)學天人合一理論，針對位于人之上部的五官所患疾病，合理運用風藥，可達到藥專力宏的效果。風邪善行數(shù)變，無孔不入，耳鼻口咽喉諸孔竅顯露于外，最易遭受外風侵襲而致病，此時配伍運用風藥可直接祛風除邪；而風藥不僅有治風之用，兼具如風之性[7]，對內(nèi)傷所致耳鼻咽喉疾病，風藥作用獨特：①風藥能開郁：如川芎、薄荷、柴胡等藥物，利用其味辛、歸屬肺與肝膽經(jīng)等特性，能通行調(diào)達一身之氣，治療因肝氣不舒、氣機不暢所致的耳鳴耳聾、喉痹、喉瘖等；②風藥能升提:脾氣虛弱，氣血無力以生化，氣機樞紐運轉(zhuǎn)失常。此時運用柴胡、升麻、川芎等藥，能恢復脾胃升清降濁的功能,調(diào)理全身氣機，治療脾虛氣血不能上榮所致的眩暈、耳眩暈、耳鳴耳聾等；③風藥能勝濕：取風藥升陽之性，起行氣除濕之效，治療耳鼻喉科脾虛濕盛疾病，分泌物較多者用之尤為有效，如過敏性鼻炎、慢性鼻炎、分泌性中耳炎等；④風藥能引藥上行：耳鼻咽喉官竅位于人之上部，高巔之上惟風可到，借用風藥如風之性，協(xié)助其他藥物上行至頭面五官患病之處直接發(fā)揮效用。

5.2 通竅法與整體辨證之思考

運用通竅法時，須以整體辨證為先，分清疾病陰陽虛實。耳鼻咽喉口腔皆為清竅，臨床上常因清陽不升、濁陰不降而發(fā)生清竅閉塞、致使五官功能失常，如耳聾、耳脹悶感、萎縮性鼻炎鼻堵塞感等。不能只觀其表象單純運用大劑量辛散藥物以求通利，而應塞因塞用，以補為通?？傮w應在詳細辨證并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學檢查手法察其陰陽虛實，審慎制定治法方藥。