劉燦，王玉嬌，魏錦慧，馬鴻斌*

（1.甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

0 引言

過敏性紫癜性腎炎(henoch schonlein purpura nephritis, HSPN)是過敏性紫癜引起的腎臟損害，常以反復紫癜、血尿及（或）不同程度蛋白尿為主要表現，可發(fā)生于任何年齡，以兒童多見[1]，成人也不少見，占成人繼發(fā)性腎病的第二位[2]。約有15%～20%的HSPN 可能發(fā)展為慢性腎衰竭[3]。西醫(yī)目前主要以激素、免疫抑制、抗凝、RAS 阻斷、利尿消腫及對癥治療，嚴重者需血液透析或腎臟替代治療[4]。

中醫(yī)古文中沒有本病名的記載，究其臨床表現可歸納為“發(fā)斑”、“尿濁”、“水腫”等范疇。多因外感風濕熱毒時邪，郁而化熱、化火，迫血妄行見皮膚紫癜，傷及腎絡見血尿；或飲食不當，內外濕邪雍遏，脾運失司而生腫脹；腎虛不固，精微外泄見蛋白尿。外因多為感受六淫之邪，內因多為飲食不當、稟賦不受、機體虧虛。諸多醫(yī)家認為紫癜腎是本虛標實、虛實夾雜之證，以風、濕、熱、瘀為標，肺脾腎虧虛為本，涉及心肝。中醫(yī)講究辨病與辨證相結合，根據病因、起病急緩、臨床癥狀及醫(yī)者審病思維等不同，有分因、分期、分部辨治及中醫(yī)特色治療，分析于下。

1 分因辨治

即根據患者感受風邪、熱毒、瘀血、濕濁等的側重面不同，緊抓主要致病因素進行辨證論治的一種方法?！端貑枴わL論》曰：“風者，百病之長也，至其變化，為它病也”，癥狀多從風變而具風之特性，王耀獻[5]強調從風論治，用藥上注重病因的兼挾和證候的多歧，常選用蟬衣、僵蠶等，既能搜風通絡，又兼解毒利咽。瘀血既是病理產物又是致病因素，活血化瘀應貫穿治療始末[6,7]，且不忘清熱[8-10]。伏毒往往是因熱和瘀兩種病理因素共同存在，新邪與伏毒相合侵犯人體時，治療上應祛毒護正、化解透托[11]?！靶爸鶞?，其氣必虛”其病理基礎是正氣不足，主要是脾虛胃弱，病理實質是濕熱瘀等濁邪為患，病機根本在脾虛濕濁，黃世林等提出將芳香化濁活血法貫穿始終[12]。

2 分期辨治

急性期多因感受風熱之邪或濕熱內蘊, 迫血外行所致，紫癜往往色鮮、多呈密集分布, 慢性期多因臟腑虧虛，氣不攝血或虛火內生，血隨火動而引起，色暗、呈散在分布，正氣虧虛到一定程度多連成片狀。急性期多實證，以祛邪為主，慢性期多虛或虛實夾雜之證，祛邪兼以扶正治療。急性期清解里熱時當輔以淡竹葉、白茅根等調護陰津，慢性期投益氣養(yǎng)陰之品時需不忘活血祛瘀，整個病程當遵循止血、消瘀、補虛等法[6]。除藥物治療外還應在疾病緩解期加強調護，勞逸結合，注意飲食，加強鍛煉，提高免疫力，預防感冒，避免加重腎臟損害[13]。

3 分部辨治

時邪入里，郁而化熱，熏蒸肌膚，見皮膚紫癜，上行于肺見咳嗽、鼻塞等肺系病癥，下行于腎見尿血、蛋白尿等腎系病癥，中阻于脾見浮腫、疲乏等脾系病癥。邵朝弟[14]指出腎陰虧損、肺脾氣虛、心肝火旺之人，易感受外毒，內外合邪而發(fā)病，治療上先祛除火毒之邪氣、再培補虛損之正氣，靈活運用臟腑相關理論調和五臟關系，以正本清源。?？说萚15]認為病變在少陰經腑，少陰之邪或由外邪直中，或由它經傳入，疾病初期以“火”、“熱”為甚，方用導赤止血散加味；中期以“毒”、“瘀”為主，方用敵蛋湯；后期以腎陰虧虛為主，方用新知柏地黃丸。張君[16]認為本病是以絡脈損傷為病理基礎，以“熱、毒、瘀、虛”為病機，臨床上以活絡化瘀為原則加藤類藥物，如海風藤、雷公藤等治療。雷根平[17]提出“三部六法”，病兼咽喉指必見咽喉病，病機以熱毒為主；病見下肢指皮損僅見雙下肢，以濕毒為主；病見全身指全身皮膚紫癜，有血熱、營衛(wèi)不和、脾胃虛損和腎虛不固之不同，繼而分別予以清熱解毒、抗敏除濕、涼血散瘀、調和營衛(wèi)、益氣健脾、養(yǎng)陰補腎六法，臨床應用，屢屢獲效。

4 特色治療

中藥治療HSPN 時不僅能明顯改善臨床癥狀，減少潛血、蛋白尿，降低高凝狀態(tài)，調節(jié)免疫，還能減少激素及免疫抑制劑的不良反應，降低復發(fā)率，改善腎功能，縮短治療時間，在臨床上應用日益廣泛[8,17-21]?；谥嗅t(yī)辨證運用針刺、穴位貼敷、中藥透藥等中醫(yī)手段的治療方式也屢見不鮮，且療效顯著。研究者將70 例急性腎炎綜合征型HSPN 隨機分為刺絡療法組40 例：實證采用三棱針點刺合谷、曲池、血海等穴，虛證采用毫針淺刺脾俞、腎俞、足三里等穴，西藥強的松組30 例，觀察治療前后相應癥狀及實驗室檢查，發(fā)現刺絡療法療效顯著，優(yōu)于強的松組(P＜0.05)，且實證療效優(yōu)于虛證[22]。治療復發(fā)性HSPN 時在一般治療（抗過敏、抗凝、免疫抑制劑、對癥）基礎上，將中藥微細化和液化處理，裝袋加醋浸泡后外敷于兩側腎區(qū)，用藥物導入儀促使藥液進入機體的治療可以明顯緩解臨床癥狀[18]。

5 小結

HSPN 是現代醫(yī)學命名的疾病，古代文獻對本病的認識沒有系統化。因氣候地域的差異，現代各中醫(yī)家根據自身所學有不同認識，其臨床辨證方法不一，用藥多樣，通過前文總結，可以得到驗證。中醫(yī)認為人是內外協調的有機整體，任何辨證都應基于整體審查上分析，避免因小失大。其中分因辨治是要揪出主要致病因素，針對關鍵病理因素選相應治法，屬于病性辨證一脈；分部辨治即從微觀上分析病變部位，宏觀上分析疾病進展方向，屬于病位辨證一脈；分期辨治即分清病勢急緩，辨明疾病虛實，確定治療總綱。三者之間相輔相成，需明病情輕重，理傳變路徑，全方位認識疾病。進一步凝練各醫(yī)家思想，不斷提升對疾病的認識，任重而道遠。在西醫(yī)診斷基礎上辨病，四診資料收集中辨證，集辨病辨證于一體，中醫(yī)藥在治療HSPN 時有一定優(yōu)勢，但辨證分型及用藥標準難以統一，且中醫(yī)藥臨床報道多處于個人經驗介紹階段，缺乏大樣本及分子水平研究，遠期隨訪等工作亦不到位。進一步探索中醫(yī)藥對本病的治療，發(fā)揮中西醫(yī)結合的優(yōu)勢，將是我們未來探索的道路。