戴夢成，葉九斤

（黃山市人民醫(yī)院，安徽 黃山 245000）

0 引言

風(fēng)寒濕痹，是特指因感受風(fēng)、寒、濕邪而引起的以肢體關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、酸楚、麻木、重著以及活動(dòng)障礙為主要癥狀的病證，屬中醫(yī)痹證范疇[1]。葉九斤，主任醫(yī)師，安徽省名中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床工作30余年，運(yùn)用獨(dú)活寄生湯加減治療風(fēng)寒濕痹，療效肯定。本人侍診老師多年，深受啟發(fā)，現(xiàn)就葉師運(yùn)用獨(dú)活寄生湯加減治療風(fēng)寒濕痹臨床經(jīng)驗(yàn)簡述如下。

1 方證相應(yīng)

葉師強(qiáng)調(diào)辨證論治，方證相應(yīng)。獨(dú)活寄生湯以獨(dú)活為君，味辛、苦，性微溫，能祛風(fēng)濕，止痹痛。臣以細(xì)辛、防風(fēng)、秦艽、桂心。細(xì)辛辛溫散寒，祛風(fēng)濕止痛；防風(fēng)辛甘微溫，祛風(fēng)勝濕止痛；秦艽辛苦、性平，祛風(fēng)濕，通絡(luò)止痛，寒熱新久痹證，均可應(yīng)用；桂心辛甘、性熱，溫散寒邪，通利血脈。佐以桑寄生、杜仲、牛膝，補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨。其中桑寄生、牛膝兼祛風(fēng)濕，牛膝還能活血祛瘀而通利經(jīng)脈。再佐地黃、當(dāng)歸、川芎、白芍，養(yǎng)血和血，又寓“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意；人參、茯苓、甘草，益氣補(bǔ)虛，健脾化濕。甘草兼調(diào)和之用。全方以祛風(fēng)、寒、濕三種外邪為主，又兼補(bǔ)肝腎、益氣血之功。故能祛邪不傷正，扶正不留邪[2]?！端貑枴け哉撈分赋觯骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。”“痹在于骨則重，在于脈則不仁?！薄鹅`樞·百病始生》中說“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人[3]?！闭龤馓澨摚L(fēng)寒濕邪內(nèi)侵，痹阻經(jīng)絡(luò)，邪客筋骨。肝主筋，腎主骨，日久必致?lián)p傷肝腎，耗傷氣血，經(jīng)脈失養(yǎng)。證機(jī)與獨(dú)活寄生湯相適。故孫思邈在《備急千金要方》中言本方：“治腰背痛，獨(dú)活寄生湯。夫腰背痛者，皆由腎氣虛弱，臥冷濕地當(dāng)風(fēng)所得也。不時(shí)速治，喜流入腳膝，為偏枯冷痹緩弱疼重，或腰痛攣腳重痹，宜急服此方[4]?！?/p>

2 隨證加減

臨床上，具體根據(jù)病人所受風(fēng)、寒、濕三邪輕重不同，以及氣血、肝腎虧虛程度的不同。葉師每隨證加減，靈活變通。患者疼痛部位游走不定，脈浮者，為風(fēng)邪偏勝，可加羌活、麻黃、葛根等以加強(qiáng)祛風(fēng)。疼痛劇烈，固定不移，遇寒加重，舌淡苔白脈弦緊者，屬寒邪偏甚，可加制附子、川草烏等溫陽散寒。關(guān)節(jié)腫脹，肌肉酸痛重著，肌膚麻木不仁，苔膩脈濡緩，屬濕邪偏盛，可加仁米、蒼術(shù)、豨薟草、木瓜、防己等加強(qiáng)祛濕。痹證日久，關(guān)節(jié)變形，痹痛頑固，中醫(yī)認(rèn)為“久痛入絡(luò)”，可加伸筋草、尋骨風(fēng)等通絡(luò)止痛；效果不佳者，根據(jù)葉天士“久則邪正混處其間，草木不能見效，當(dāng)以蟲蟻疏逐”的觀點(diǎn)，可加蜈蚣、全蝎、地龍、白花蛇、烏梢蛇等蟲類藥，搜風(fēng)剔絡(luò)止痛。[5]另外，根據(jù)疼痛部位的不同，患者為上半身痹痛，葉師根據(jù)“風(fēng)為陽邪，易襲陽位”，認(rèn)為上半身疼痛多伴風(fēng)邪偏勝，去獨(dú)活，加羌活、姜黃、葛根、桂枝、桑枝等藥，祛上身之風(fēng)寒濕邪。下半身痹痛為主的，根據(jù)“濕性趨下”的特點(diǎn)，為濕偏勝，可加薏仁米、木瓜、防己等祛下身風(fēng)濕。一身皆痛，則羌活、獨(dú)活并用。小關(guān)節(jié)痹痛，為風(fēng)寒濕邪在絡(luò)，當(dāng)加伸筋草、威靈仙、尋骨風(fēng)等通絡(luò)止痛，嚴(yán)重者可加蟲類藥，剔絡(luò)搜風(fēng)。

3 常用藥對(duì)

葉師在運(yùn)用獨(dú)活寄生湯治療風(fēng)寒濕痹時(shí)，因疼痛為本病的重要癥狀，也是病人最感痛苦的癥狀之一。故葉師喜加藥對(duì)，協(xié)同增效，提高通絡(luò)止痛之功?，F(xiàn)記述如下。

3.1 威靈仙配伸筋草

威靈仙：味辛、咸，性溫。性猛善走，通行十二經(jīng)，既能祛風(fēng)濕，又能通經(jīng)絡(luò)而止痛，為治風(fēng)濕痹痛要藥。伸筋草：味微苦、辛，性溫。辛散溫通，善通經(jīng)絡(luò)。《滇南本草》稱其“性走而不守”。[6]故二藥合用，通經(jīng)活絡(luò)止痛之功倍增。

3.2 蒼術(shù)配乳香

蒼術(shù)：味辛、苦，性溫。本品辛香燥烈，長于祛濕。乳香：味辛、苦，性溫。亦辛香走竄。既入血分，又入氣分，能行血中氣滯，化瘀止痛；內(nèi)可宣通臟腑氣血，外可透達(dá)經(jīng)絡(luò)。風(fēng)寒濕痹的患者，經(jīng)脈往往被濕、瘀等病理產(chǎn)物阻滯，不通則痛。而蒼術(shù)乳香，都辛香走竄，一燥濕，一化瘀，合而用之，共湊“通則不痛”之功效。

4 臨證舉隅

案1：朱惠芳，女，55歲。2018年9月14日。初診：雙手指間關(guān)節(jié)腫痛，伴晨僵，握拳不固，查類類風(fēng)濕因子（-），舌暗苔根部略膩，脈沉弦。中醫(yī)辨證：痹證，風(fēng)寒濕痹證。治以獨(dú)活寄生湯加減，祛風(fēng)除濕，散寒除痹法。藥用：羌活9g，蒼術(shù)9g，桂枝10g，秦艽10g，細(xì)辛3g，當(dāng)歸10g，制乳沒（各）10g，片姜黃9g，威靈仙15g，伸筋草15g，尋骨風(fēng)10g，木瓜12g。5劑，水煎服，日一劑。2018年9月19日二診：癥情好轉(zhuǎn)，治守上方，加葛根15g，續(xù)服5劑。9月30日三診：腰酸，守上方，加川芎9g，桑寄生15g，去沒藥，繼服5劑。10月8日四診：治守上方，去川芎，加防風(fēng)9g，服5劑，10月15日五診：述夜間關(guān)節(jié)僵痛，舌暗苔白脈細(xì)。守上方，去葛根，加仁米30g，制附子（先煎）5g，繼服5劑。

按：本例患者主要表現(xiàn)上肢關(guān)節(jié)腫痛，可知為風(fēng)邪、濕邪偏盛，所以去獨(dú)活、桑寄生、牛膝這些偏治下半身痹證的藥物。加羌活、片姜黃以祛上半身風(fēng)寒濕邪，加木瓜以加強(qiáng)祛濕。加乳香、蒼術(shù)，威靈仙、伸筋草藥對(duì)，以增療效。因患者氣血肝腎之虛不重，故僅用當(dāng)歸，養(yǎng)血和血，亦合“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意。后患者出現(xiàn)夜間關(guān)節(jié)僵痛，苔白。已出現(xiàn)寒邪偏甚的表現(xiàn)，故加附子溫陽散寒止痛。

案2：汪珍，女，41歲，2019年5月14日初診：雙膝滑膜炎，雙膝關(guān)節(jié)腫脹，麻木，不任久立，足跟痛，天氣變化則加重，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)。中醫(yī)辨證：膝痹，風(fēng)寒濕痹證。治以獨(dú)活寄生湯加減，祛風(fēng)寒濕邪，補(bǔ)益肝腎，養(yǎng)血通絡(luò)法。藥用：獨(dú)活9g，桑寄生15g，川牛膝10g，赤苓18g，防己10g，蒼術(shù)10g，桂枝10g，細(xì)辛3g，當(dāng)歸10g，制乳香10g，秦艽10g，狗脊10g，杜仲10g，威靈仙15g，伸筋草15g，尋骨風(fēng)12g。5劑，水煎服，日一劑。2019年5月20日二診：積液消，癥緩解解，治守上方，去當(dāng)歸，加山萸肉10g，續(xù)服5劑。

按：患者以雙膝關(guān)節(jié)腫脹，麻木為主癥，屬濕邪偏勝，血脈痹阻不通。故加赤茯苓，防己加強(qiáng)祛濕。足跟痛為肝腎虧虛之表現(xiàn)，故加狗脊補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨。合入藥對(duì)，并加尋骨風(fēng)活血通脈。因患者無明顯氣虛表現(xiàn)，去人參。熟地、白芍滋膩，容易助濕，故不用。川芎功效與乳香、蒼術(shù)藥對(duì)相似而效果偏弱，故去不用，僅以當(dāng)歸養(yǎng)血和血。

案3：姚冬鳳，女，64歲，2019年9月17日初診：左腰腿痛日久，活動(dòng)不利，足麻，頭暈，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)。既往腰椎MR示L3-4椎間盤變性突出，L4-5、L5-S1椎間盤變性伴突出、L1椎體楔形變。中醫(yī)辨證：腰痛，風(fēng)寒濕痹證。治以獨(dú)活寄生湯加減，祛風(fēng)散寒除濕，補(bǔ)益肝腎，養(yǎng)血通絡(luò)法。藥用：獨(dú)活9g，桑寄生15g，杜仲10g，川牛膝10g，桂枝10g，細(xì)辛3g，秦艽10g，制乳香10g，當(dāng)歸10g，狗脊10g，威靈仙15g，伸筋草15g，尋骨風(fēng)12g，蜈蚣1條。7劑，水煎服，日一劑。9月24日二診：藥后癥情改善，治守上方，加防風(fēng)9g 。繼服7劑。

按：患者老年，天癸枯竭日久，肝腎不足，但氣虛不明顯，故加狗脊補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，去補(bǔ)氣健脾的人參、茯苓、甘草。且痹痛日久，久病入絡(luò)，故用威靈仙、伸筋草、尋骨風(fēng)祛風(fēng)通絡(luò)，再加蟲藥蜈蚣以搜風(fēng)通絡(luò)止痛。

案4：嚴(yán)國強(qiáng)，男，44歲，2020年3月28日初診：腰痛，轉(zhuǎn)側(cè)不利，勞累受涼加重，便溏，日行3-4次，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)。中醫(yī)辨證：腰痛，風(fēng)寒濕痹證。治以獨(dú)活寄生湯加減，祛風(fēng)散寒，除濕通絡(luò)，兼補(bǔ)益肝腎，健脾益氣法。獨(dú)活9g，桑寄生15g，細(xì)辛3g，懷牛膝10g，制乳香9g，蒼術(shù)9g，制乳香9g，伸筋草15g，杜仲10g，當(dāng)歸9g，黨參10g，炒白術(shù)9g，焦山楂10g，補(bǔ)骨脂9g，五味子6g，肉豆蔻9g，山萸肉10g。7劑，水煎服，日一劑。4月4日二診：諸癥大減，治守上方，去乳香、細(xì)辛，加茯神10g、山藥12g、木香6g，7劑。4月11日三診：大便已成形，日行一次，守上方，去當(dāng)歸，7劑。4月18日四診：癥悉平，寐不寧，守上方，去伸筋草、獨(dú)活，加炒棗仁10g，7劑。4月25日五診：藥后夜寐已寧，守上方，改木香9g，7劑。

按：本例患者大便溏薄，次數(shù)增多，脾虛明顯，故加白術(shù)，益氣健脾，焦山楂以助運(yùn)化?；颊哐礊橹靼Y，且受涼明顯，故風(fēng)邪不盛，祛秦艽、防風(fēng)、桂心。痹證日久，肝腎虧虛。又腰為腎之府，寒濕內(nèi)侵腰部，腎陽必?fù)p。故加補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、五味子。取四神丸方意，益火補(bǔ)土，既溫腎散寒，又澀腸止瀉。因熟地、白芍滋膩，患者本就脾虛便瀉，故不用，而以山萸肉代替以補(bǔ)肝腎。藥后根據(jù)病情變化，再隨證調(diào)整，收效滿意。

案5：張連珠，女，65歲，2018年12月27日初診：腰痛伴下肢放射痛，勞累受涼后加重，小便淋漓澀滯，舌紅苔薄白，脈沉。查尿常規(guī)：尿蛋白2+。既往有腰椎間盤突出癥、高血壓病、2型糖尿病病史。中醫(yī)辨證：痹證，風(fēng)寒濕痹證。治以獨(dú)活寄生湯加減，祛風(fēng)散寒，除濕通絡(luò)，兼以補(bǔ)腎固攝法。藥用：獨(dú)活9g，桑寄生15g，細(xì)辛2g，秦艽10g，桂枝10g，威靈仙15g，伸筋草15g，熟地10g，山萸肉10g，枸杞子15g，懷牛膝10g，當(dāng)歸9g，川斷10g，玉米須20g。7劑，水煎服，日一劑。1月5日二診：癥情好轉(zhuǎn)，伴口干，足趾麻，舌紅苔黃部分剝脫，脈細(xì)。治守上方，去細(xì)辛，改桂枝6g，玉米須30g，加生地12g，7劑。

按：本例患者除有腰痛之外，還伴有小便淋漓澀滯。通過尿常規(guī)檢查，又發(fā)現(xiàn)尿蛋白2+，葉師認(rèn)為，這是因?yàn)楸宰C日久，腎氣虧虛，不能固澀精微物質(zhì)導(dǎo)致，同時(shí)腎與膀胱氣化不利，故小便亦不順暢。治療時(shí)，加用山萸肉、枸杞子、續(xù)斷補(bǔ)腎固攝，加玉米須以清利小便，根據(jù)現(xiàn)代藥理研究，玉米須還能抑制蛋白質(zhì)的排泄。患者風(fēng)邪不盛，祛防風(fēng)，秦艽。二診時(shí)，患者雖痹痛緩解，但出現(xiàn)口干、苔黃剝脫癥狀。因散寒祛濕藥多辛溫，易傷陰液，患者又素患消渴，故出現(xiàn)了陰虛內(nèi)熱的情況，所以祛辛溫的細(xì)辛，減桂枝用量，加生地養(yǎng)陰，增玉米須清利濕熱。