羅紫云，袁相宜，高培陽(yáng)

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610072；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610072)

0 引言

腦膜敗血伊麗莎白菌（E.m）是非發(fā)酵革蘭氏陰性需氧桿菌，廣泛存在于自然環(huán)境及醫(yī)院環(huán)境中，可導(dǎo)致新生兒腦膜炎、敗血癥以及免疫功能低下患者的各種感染，并且由于多數(shù)菌株對(duì)臨床常用抗菌藥物耐藥，通過(guò)各種內(nèi)在耐藥機(jī)制，產(chǎn)生廣泛的耐藥，給臨床抗感染治療帶來(lái)了很大的困難。臨床治療中，大多數(shù)快速診斷測(cè)試無(wú)法發(fā)現(xiàn)這些病原體耐藥性機(jī)制。因此，臨床醫(yī)生必須了解常見(jiàn)的耐藥機(jī)制和體內(nèi)外藥物敏感性，以便在治療這些感染時(shí)做出明智的決定。現(xiàn)將從感染現(xiàn)狀、影響因素、耐藥機(jī)制等方面進(jìn)行介紹，提高人們對(duì)E.m感染的重視和控制，以期對(duì)臨床治療E.m提供有效的抗菌藥物及聯(lián)合治療方案。

1 概況

E.m屬非發(fā)酵需氧革蘭氏陰性桿菌，無(wú)鞭毛、無(wú)芽孢，廣泛存在于自然環(huán)境，經(jīng)常從水、土壤、青蛙和昆蟲(chóng)中分離，在醫(yī)院內(nèi)廣泛分布在吸氧瓶、加濕器、吸引管、鼻導(dǎo)管、水槽及水龍頭中[1]。雖然該物種的致病意義尚不清楚，但已有因伊麗莎白金氏癥引起的感染的報(bào)告，如腦膜炎、肺炎、腹膜炎、蜂窩織炎和血流感染。

2 院內(nèi)感染現(xiàn)狀

E.m是條件致病菌，表現(xiàn)出低毒性，不易感染健康人群，是人類(lèi)感染的罕見(jiàn)原因，只有少部分（小于3%）呼吸道分離出E.m的患者進(jìn)展為肺炎。往往應(yīng)用免疫抑制劑、使用廣譜抗菌藥物、使用糖皮質(zhì)激素、進(jìn)行侵入性診療、近期手術(shù)和嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病如惡性腫瘤、肺結(jié)核、糖尿病均是引起醫(yī)院獲得性感染E.m的危險(xiǎn)因素[2]。

在新生兒、嬰兒和免疫功能低下患者中，大多數(shù)腦膜炎桿菌感染表現(xiàn)為腦膜炎、菌血癥、肺炎、皮膚和軟組織感染、導(dǎo)管相關(guān)性感染和尿路感染。大多數(shù)病例歸因于衛(wèi)生保健相關(guān)感染，85%以上的患者至少有一種共病。據(jù)報(bào)道，感染E.m患者的病死率為30%-54%[3]。一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示，水是醫(yī)院腦膜炎的傳播途徑[3]。高死亡率除了主要同感染E.m患者基礎(chǔ)免疫狀態(tài)相關(guān)外，菌株高耐藥性、未能給予有效的抗感染治療以及菌株強(qiáng)形成生物膜能力等因素也是死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

3 耐藥機(jī)制

E.m耐藥性較高，對(duì)有抗假單胞活性的頭孢類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)藥物均不敏感，Chen等進(jìn)行了基因組、耐藥組和藥敏分析，發(fā)現(xiàn)了22個(gè)導(dǎo)致耐藥的基因，包括A類(lèi)和D類(lèi)β-內(nèi)酰胺酶基因、金屬β-內(nèi)酰胺酶基因、氟喹諾酮類(lèi)耐藥基因(gyrB)、四環(huán)素耐藥基因(otrA、tetO和tetBP)、18個(gè)多藥外排泵等[4]。Teo等人利用基因組測(cè)序研究了在新加坡的兩個(gè)icu中爆發(fā)的按蚊桿菌疫情。與腦膜炎桿菌類(lèi)似，發(fā)現(xiàn)了對(duì)內(nèi)酰胺類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、糖肽類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)等具有抗性的基因[5]。

3.1 產(chǎn)碳青霉烯酶

E.m攜帶固有的A類(lèi)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）和固有的B類(lèi)金屬β-內(nèi)酰胺酶（MBL）。[15]Khan等人描述了印度的四例腦膜炎病例，這些病例均顯示存在A、B和C類(lèi)β-內(nèi)酰胺酶。這些基因可能賦予這些β-內(nèi)酰胺抗生素耐藥性，包括哌拉西林/他唑巴坦的組合藥物碳。碳青霉烯酶能夠水解包括青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)以及β-內(nèi)酰胺酶抑制劑在內(nèi)的各種抗菌藥。因此，抗菌藥物在體內(nèi)無(wú)法達(dá)到有效的抑菌濃度，從而產(chǎn)生耐藥。

3.2 生物膜的形成

E.m攜帶許多毒力因子，包括脂糖，血凝素，莢膜和卷曲纖維的形成。生物膜是最重要的毒力因子之一[6]。蛋白酶，脂寡糖（LOS）的合成，鐵的攝取和轉(zhuǎn)運(yùn)，熱休克蛋白和膠囊的形成共同參與了生物膜的形成，這表明它們具有入侵和定殖動(dòng)物宿主的巨大潛力。生物膜可以使細(xì)菌殘留在醫(yī)療設(shè)備的表面，并抵抗消毒劑[6]。膠囊成分在粘附和/或生物膜形成中起著至關(guān)重要的作用[7]。先前的研究表明，血凝素黏附蛋白的表達(dá)使細(xì)菌附著并隨后在靶底物上積累細(xì)胞[8]。卷曲纖維不僅參與生物膜的形成，而且還有助于細(xì)菌與動(dòng)物細(xì)胞的粘附[8]。

E.m具有開(kāi)放的泛基因組，因?yàn)樗钤诓煌纳鷳B(tài)位（水生和陸生環(huán)境中），以及在動(dòng)物和植物宿主定植[6]。

3.3 2藥外排泵

除了那些滅活抗生素的酶/蛋白質(zhì)，E.m可以利用多藥外排泵排泄多種抗生素[9]，包括安倍S，msrB，macB，ceoB，adeG。例如，CeoB，RND多藥運(yùn)出系統(tǒng)的一個(gè)部件，泵出氯霉素，環(huán)丙沙星[9]。據(jù)報(bào)道，MsrB作為一種ABC外排泵，可在葡萄球菌中賦予對(duì)紅霉素和鏈霉菌素B抗生素的抗性[10]。

3.4 唾液酸

唾液酸通常在覆蓋動(dòng)物細(xì)胞表面的聚糖分子內(nèi)的末端位置發(fā)現(xiàn)，其參與各種細(xì)胞過(guò)程，包括細(xì)胞間粘附，細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)和免疫系統(tǒng)入侵[11]。在細(xì)菌中，唾液酸分子參與許多發(fā)病過(guò)程[11,12]。它可以整合到模擬宿主細(xì)胞表面分子的細(xì)胞成分（即膜脂多糖和膠囊）中（稱(chēng)為分子模擬），從而幫助病原體逃脫宿主固有的免疫反應(yīng)[12]。此外，在環(huán)境營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)有限的情況下，唾液酸還是很好的碳和氮源，唾液酸通過(guò)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白進(jìn)入細(xì)菌，然后轉(zhuǎn)化為6-磷酸果糖。因此，它進(jìn)入中心代謝途徑[13]。另外，富含唾液酸的糖脂，糖蛋白和蛋白聚糖將水分子保留在細(xì)菌表面，從而促進(jìn)了極性分子的吸收[12]。表明不同E.m可以顯示不同的發(fā)病機(jī)制。

另外，E.m可以適應(yīng)陸地和水生天然生境之間適應(yīng)環(huán)境的變化，但其從環(huán)境傳播到醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的詳細(xì)機(jī)制仍不清楚，但是，E.m的感染可以通過(guò)多種暴露途徑來(lái)介導(dǎo)[14]。

4 藥物敏感性

E.m藥敏實(shí)驗(yàn)經(jīng)常引起爭(zhēng)議[14]。因此，在細(xì)菌感染過(guò)程的早期選擇合適的經(jīng)驗(yàn)療法可能非常具有挑戰(zhàn)性。例如，Han等人[15]報(bào)道的100%來(lái)自韓國(guó)的E.m對(duì)哌拉西林/他唑巴坦很敏感，對(duì)環(huán)丙沙星的敏感性較低（占分離株的23%）。但是，來(lái)自臺(tái)灣的E.m臨床分離株對(duì)哌拉西林/他唑巴坦有抗藥性，而74.4%的菌株對(duì)甲氧芐啶/磺胺甲惡唑敏感[16]。這種差異表明，來(lái)自不同地理區(qū)域的E.m可能會(huì)發(fā)展出不同的抗生素耐藥機(jī)制。因此，需要研究涉及抗藥性的分子機(jī)制，這可能直接有助E.m感染的經(jīng)驗(yàn)治療[3]。

E.m基因組共享許多抗生素抗性基因[3]，分析抗生素抗性的E.m結(jié)果表明，它們攜帶賦予抗藥性的基因，包括氨基糖苷，異煙肼，鏈霉菌素，氨基水楊酸酯，氟喹諾酮，大環(huán)內(nèi)酯，四環(huán)素，二氨基嘧啶和利福霉素。相反，在密歇根州分離株的基因組中未檢測(cè)到涉及磺酰胺（葉酸途徑抑制劑）抗性的基因，這與它們對(duì)甲氧芐啶/磺胺甲惡唑的敏感性一致。

E.m通常表現(xiàn)為低毒力，該物種在這些感染患者死亡率中的整體作用尚不清楚，評(píng)價(jià)E.m耐藥的遺傳原因的數(shù)據(jù)有限。深入了解耐藥機(jī)制的基礎(chǔ)有助于確定新型對(duì)內(nèi)酰胺/對(duì)內(nèi)酰胺酶抑制劑組合的潛在作用。

5 治療進(jìn)展

E.m感染的治療通常非常困難，因?yàn)樵撐锓N具有多藥耐藥特性。Chen[4]等發(fā)現(xiàn)24個(gè)分離株中，96%對(duì)莫西沙星、左氧氟沙星敏感，79.2%對(duì)復(fù)方磺胺甲惡唑敏感，71%的患者對(duì)哌拉西林/他唑巴坦敏感。但李妮[18]等發(fā)現(xiàn)E.m對(duì)有抗假單胞活性的頭孢類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)、氨基苷類(lèi)藥物均不敏感，β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑敏感率30.8%～46.2%，僅復(fù)方新諾明敏感率超過(guò)50.0%；陳杏春等[19]研究中，該菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率分別為3.3%、16.7%，其對(duì)含酶抑制劑的敏感性均高于80.0%，環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星敏感率分別為45.5%、47.3%，但與林美麗等[20]研究的環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星敏感率（72.0%、64.5%）敏感率要低。這表明體外監(jiān)測(cè)研究在地方可能缺乏代表性。例如，在全球范圍內(nèi)，三甲氧芐磺胺甲噁唑的體外活性是可變的。

米諾環(huán)素單藥治療耐藥性的迅速發(fā)展是一個(gè)主要問(wèn)題。雖然E.m對(duì)四環(huán)素和強(qiáng)力霉素耐藥，但大多數(shù)(60%-100%)對(duì)二甲胺四環(huán)素敏感[4]。然而，體外數(shù)據(jù)顯示萬(wàn)古霉素MIC更常見(jiàn)為16-64mg/L，一般不推薦萬(wàn)古霉素治療。利福平在體外通常對(duì)大多數(shù)菌株具有活性；然而，大多數(shù)報(bào)告表明，利福平單一療法可能失敗，并表明一些感染可能只對(duì)抗生素聯(lián)合治療有反應(yīng)，如利福平加二甲胺四環(huán)素或氟喹諾酮[17]。E.m感染的經(jīng)驗(yàn)抗菌劑的選擇是由有限的臨床治療數(shù)據(jù)所導(dǎo)致的體外易感性驅(qū)動(dòng)的。因此，一線選擇包括二甲胺四環(huán)素、莫西沙星、左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦，以及可能基于利福平的聯(lián)合治療。由于單藥治療存在快速發(fā)展耐藥及后續(xù)治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)，所以一般都采用聯(lián)合治療。

對(duì)于具有多重耐藥特點(diǎn)、醫(yī)院感染的重要病原菌之一的E.m，臨床應(yīng)給予足夠重視，合理使用抗菌藥物，治療基礎(chǔ)疾病，加強(qiáng)對(duì)病區(qū)和醫(yī)療器具的消毒，特別是與水源有關(guān)的地方，控制該菌可能引發(fā)的醫(yī)院感染。臨床上對(duì)于存在高危因素的患者懷疑為E.m感染時(shí)，應(yīng)盡早進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選擇選用抗菌藥物，通過(guò)降低感染概率和提高治療效果兩方面，控制該菌可能引發(fā)的醫(yī)院感染。