嚴(yán)瑩，李波

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心功能科，云南 昆明 650000）

0 引言

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，心血管病危險(xiǎn)因素對(duì)居民健康的影響越加顯著，心血管病的發(fā)病率持續(xù)增高。目前心血管疾病已成為全球非傳染性疾病中病死率最高的病種[1]。而冠心病是心血管疾病最重要的組成成分之一，對(duì)它發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)因素的研究極為重要，有助于我們進(jìn)一步了解冠心病，為臨床預(yù)防、診斷、治療提供理論基礎(chǔ)。

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡(jiǎn)稱冠心病 (CHD)，也稱為缺血性心臟病，是指冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，是動(dòng)脈粥樣硬化（AS）導(dǎo)致器官病變最常見的一種類型。AS是多病因疾病，其發(fā)病機(jī)制曾有多種學(xué)說(shuō)從不同角度闡述，包括：炎癥反應(yīng)學(xué)說(shuō)、氧化應(yīng)激學(xué)說(shuō)、脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)、血栓形成學(xué)說(shuō)、平滑肌細(xì)胞克隆學(xué)說(shuō)、同型半胱氨酸學(xué)說(shuō)、基因組和蛋白組學(xué)說(shuō)、遺傳學(xué)說(shuō)、免疫學(xué)說(shuō)[2]。近年來(lái)多數(shù)學(xué)者支持“炎癥反應(yīng)學(xué)說(shuō)”，認(rèn)為各種危險(xiǎn)因素致動(dòng)脈內(nèi)膜損傷，動(dòng)脈對(duì)內(nèi)皮、內(nèi)膜損傷做出炎癥-纖維增生反應(yīng)導(dǎo)致粥樣硬化。炎癥反應(yīng)對(duì)冠心病的發(fā)生、發(fā)展起著重要作用，炎癥細(xì)胞的數(shù)值及動(dòng)態(tài)變化對(duì)冠心病發(fā)生、病變程度、預(yù)后有預(yù)測(cè)價(jià)值[3]，而血常規(guī)檢查中的多種炎癥指標(biāo)已被證實(shí)與冠心病相關(guān)[4]，本文就近年來(lái)對(duì)血常規(guī)指標(biāo)與冠心病的關(guān)系做一綜述。

1 中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞（NLR）與冠心病的關(guān)系

在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化這一慢性炎癥過(guò)程中, 中性粒細(xì)胞發(fā)揮著重要的作用，中性粒細(xì)胞在炎癥刺激與觸發(fā)后分泌中性蛋白水解酶及過(guò)氧化物、組織凝血活酶等多種物質(zhì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷、凝血活性升高,形成高凝狀態(tài),致使血管阻塞,異常粒細(xì)胞聚集、浸潤(rùn)血管，進(jìn)一步增加局部炎癥反應(yīng)，破壞粥樣斑塊穩(wěn)定性，導(dǎo)致斑塊破裂、血栓形成甚至急性心肌梗死等不良事件發(fā)生[5]。心肌缺血、損傷時(shí)機(jī)體應(yīng)激性分泌大量?jī)翰璺影贰⑵べ|(zhì)醇等激素，介導(dǎo)淋巴細(xì)胞的再分布，最終導(dǎo)致淋巴細(xì)胞數(shù)值降低[6]。淋巴細(xì)胞可調(diào)節(jié)AS各個(gè)過(guò)程的免疫反應(yīng)，大量研究證實(shí)淋巴細(xì)胞數(shù)值降低可增加冠心病不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)[7]。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成是血管內(nèi)皮細(xì)胞與影響動(dòng)脈粥樣硬化的免疫細(xì)胞之間的活性作用所導(dǎo)致的，這種相互作用干擾了體內(nèi)自我維持的炎癥循環(huán)，形成促進(jìn)斑塊進(jìn)展和破裂的慢性炎癥環(huán)境[8]。相比單獨(dú)用中性粒細(xì)胞或淋巴細(xì)胞評(píng)估炎癥反應(yīng)程度，中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)可更加全面、可靠的反應(yīng)機(jī)體炎癥與免疫之間的關(guān)系，被認(rèn)為是CHD中炎癥性生物標(biāo)志物和潛在的風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后預(yù)測(cè)因子[9]。

1.1 NLR對(duì)冠心病的預(yù)測(cè)

Kamal等人的研究表明異常CAG患者的NLR明顯高于正常CAG患者，認(rèn)為NLR是冠心病最強(qiáng)的預(yù)測(cè)因子[10]。Habib在一組慢性穩(wěn)定型心絞痛患者樣本研究中表明NLR水平可預(yù)測(cè)出不同程度的冠狀動(dòng)脈狹窄，它的預(yù)測(cè)價(jià)值獨(dú)立于傳統(tǒng)的CAD危險(xiǎn)因素，且顯著提高了傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素對(duì)冠心病患者的識(shí)別能力[11]。

1.2 NLR與冠心病嚴(yán)重程度的關(guān)系

Hilal的一項(xiàng)研究結(jié)果提示重度冠狀動(dòng)脈粥樣硬化組的NLR值較輕度組明顯升高，且在NLR的截止值高于2.54時(shí)對(duì)冠脈病變程度具有較高的敏感性和特異性[12]。李曉麗博士等人的一項(xiàng)包含17個(gè)回顧性研究，涉及7017個(gè)CAD患者的Meta分析中發(fā)現(xiàn)，這些研究都根據(jù)Gensini或SYNTAX評(píng)分將CAD病例分成狹窄嚴(yán)重程度不同的組，狹窄程度高的患者NLR水平明顯高于狹窄程度低的患者，NLR對(duì)冠心病嚴(yán)重狹窄的預(yù)測(cè)能力截?cái)嘀禐?.95-3.97，對(duì)于NLR水平在1.95-3.97以上的冠心病患者，應(yīng)引起醫(yī)師的重視[13]。

1.3 NLR與冠心病PCI術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)系

國(guó)外尼哈特森等人研究發(fā)現(xiàn)：STEMI患者PCI術(shù)后冠脈無(wú)復(fù)流者入院時(shí)NLR值明顯高于有復(fù)流者，且三年內(nèi)死亡患者入院時(shí)也是有較高NLR值，提示入院時(shí)NLR值與STEMI患者PCI術(shù)后有無(wú)復(fù)流及其長(zhǎng)期預(yù)后有關(guān)[14]。Osman等人對(duì)植入冠脈支架的患者進(jìn)行隨訪，證明術(shù)前高NLR值是金屬支架再狹窄的有力且獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子[15]。Bolca研究發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)高NLR與ISR獨(dú)立相關(guān)，NLR值高于3.84可以預(yù)測(cè)ISR，其敏感性為73.4%，特異性為50.8%[16]。

1.4 NLR與冠心病患者預(yù)后的關(guān)系

AJ Fowler對(duì)3005位行冠脈造影的患者進(jìn)行NLR比值分組，并對(duì)比冠脈病變嚴(yán)重程度和3年內(nèi)MACE的發(fā)生率，得出結(jié)論：NLR比值與冠心病嚴(yán)重程度和3年MACE發(fā)生率獨(dú)立正相關(guān)[17]。Julio等人研究發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)NLR值是預(yù)測(cè)STEMI患者長(zhǎng)期死亡率的重要指標(biāo)，比白細(xì)胞總數(shù)更具價(jià)值[18]。Arbel在對(duì)一組538例STEMI患者的研究中發(fā)現(xiàn)，高NLR（NLR≥6.5%）與30天和5年死亡率增加獨(dú)立相關(guān)，也與較低的射血分?jǐn)?shù)相關(guān)[19]。國(guó)內(nèi)徐曉婷學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)：在ASC患者中，高NLR組6個(gè)月內(nèi)MACE發(fā)生率高于低NLR組，提示NLR對(duì)ACS患者預(yù)后的評(píng)估有重要價(jià)值[20]。

2 血小板/淋巴細(xì)胞（PLR）與冠心病關(guān)系

血小板來(lái)源于成熟的巨核細(xì)胞，可介導(dǎo)免疫細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的相互作用，從而間接調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞功能，促進(jìn)炎癥介質(zhì)釋放，而炎癥因子促進(jìn)巨核細(xì)胞增生，使血小板增值、活化，激活凝血“瀑布效應(yīng)”，導(dǎo)致血栓形成，故血小板在AS的炎癥反應(yīng)過(guò)程和斑塊破裂、血栓形成過(guò)程起著重要的促進(jìn)作用[21]。血小板/淋巴細(xì)胞（PLR）可綜合反應(yīng)機(jī)體凝血和炎癥、免疫之間的平衡狀態(tài)，對(duì)冠心病及其病變程度、斑塊穩(wěn)定性、預(yù)后有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

2.1 PLR與冠心病病變程度的關(guān)系

張曉雪等人的研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者的PLR值明顯高于正常人，其中不穩(wěn)定型心絞痛組、急性心肌梗死組PLR值高于穩(wěn)定型心絞痛組，提示PLR值可為冠心病及其類型的預(yù)測(cè)提供臨床價(jià)值[22]。Reddy等人的研究發(fā)現(xiàn)，ACS患者入院時(shí)PLR值與GENSINI評(píng)分和SYNTAX評(píng)分之間呈正相關(guān)，高PLR組冠脈病變程度更重[23]。一項(xiàng)包含14個(gè)研究的Meta分析表明，PLR可能對(duì)預(yù)測(cè)冠脈狹窄程度、冠脈側(cè)枝循環(huán)、冠脈慢血流有用[24]。國(guó)內(nèi)也有研究表明嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變組PLR高于非嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變組，SYNTAX積分與PLR存在正相關(guān)性，PLR是嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[25]。

2.2 PLR與冠心病PCI術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)系

Toprak等人的研究發(fā)現(xiàn)，STEMI患者入院時(shí)PLR值是PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流及院內(nèi)和長(zhǎng)期MACE發(fā)生率的獨(dú)立且有力的預(yù)測(cè)因子[26]。Kurtul的研究同樣也證實(shí)冠心病患者PCI術(shù)前PLR是術(shù)后慢血流、無(wú)復(fù)流的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[27]。Mustafa研究表明STEMI患者急診PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄者術(shù)前PLR值較未狹窄者顯著增高[28]。國(guó)內(nèi)也有研究證實(shí)入院時(shí)PLR值是STEMI患者PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[29]。鄭陽(yáng)等人對(duì)植入藥物洗脫支架的冠心病患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄組術(shù)前PLR值較無(wú)狹窄組明顯升高，且PLR預(yù)測(cè)ISR的最佳截?cái)嘀禐?07.20, 靈敏度為64.7%, 特異度為65.2%[30]。

2.3 PLR與冠心病預(yù)后的關(guān)系

Zhou的一項(xiàng)研究首次證明ACS患者PLR值與GRACE評(píng)分呈正相關(guān)，并且PLR提高了GRACE評(píng)分對(duì)ACS患者遠(yuǎn)期心血管事件的預(yù)測(cè)能力[31]。Li等學(xué)者的一個(gè)包括10項(xiàng)研究，涉及8932名ACS患者的Meta分析結(jié)果表明，PLR水平較高的患者院內(nèi)不良結(jié)局和長(zhǎng)期不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)明顯較高，提示PLR是預(yù)測(cè)ACS患者預(yù)后不良有用生物標(biāo)志物[32]。國(guó)內(nèi)很多研究結(jié)果與上述一致，例如李學(xué)廷等人對(duì)502位AMI患者進(jìn)行的研究結(jié)論表明PLR值與AMI患者冠脈病變嚴(yán)重程度及院內(nèi)MACE發(fā)生顯著相關(guān)[33]。胡昌燦等人的研究也證實(shí)PLR值使NSTEMI患者發(fā)生院內(nèi)MACE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，PLR值聯(lián)合Grace評(píng)分可顯著提高Grace評(píng)分對(duì)NSTEMI患者院內(nèi)MACE的預(yù)測(cè)能力[34]。

3 單核細(xì)胞/淋巴細(xì)胞（MLR）與冠心病的關(guān)系

單核細(xì)胞作為先天免疫的細(xì)胞參與了AS發(fā)生發(fā)展的過(guò)程，機(jī)制如下：內(nèi)膜受損時(shí)，單核細(xì)胞從內(nèi)皮細(xì)胞之間移入內(nèi)膜下成為巨噬細(xì)胞,通過(guò)清道夫受體吞噬低密度脂蛋白膽固醇，轉(zhuǎn)變?yōu)榕菽?xì)胞，形成最早的粥樣硬化病變脂質(zhì)條紋。充滿氧化修飾脂蛋白的巨噬細(xì)胞能合成分泌很多生長(zhǎng)因子和促炎介質(zhì)，促進(jìn)斑塊的生長(zhǎng)和炎癥反應(yīng)[35]。而MLR或LMR聯(lián)合兩個(gè)炎癥指標(biāo)，較單獨(dú)單核細(xì)胞或淋巴細(xì)胞更能做出對(duì)冠心病的預(yù)估。

3.1 MLR/LMR與冠心病及其嚴(yán)重程度的關(guān)系

Alparslan的研究發(fā)現(xiàn)，在穩(wěn)定型心絞痛患者中，較高的LMR可以預(yù)測(cè)冠脈側(cè)支循環(huán)發(fā)育良好[36]。Hanhua等人對(duì)543位行冠脈造影的患者根據(jù)SYNTAX評(píng)分分組，研究證實(shí)MLR是存在CAD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，MLR值與SYNTAX評(píng)分正相關(guān)，在ROC曲線分析中，MLR的最佳截止值為0.25，可預(yù)測(cè)嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變，其敏感性為60.26%，特異性為78.49%[37]。Shu等人的一項(xiàng)研究是根據(jù)Gensini評(píng)分將CAD患者分租，結(jié)果同樣表明LMR與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的嚴(yán)重程度獨(dú)立呈正相關(guān)，且LMR≤5.06的CAD患者一年內(nèi)MACE發(fā)生率更高[38]。

3.2 MLR/LMR與冠心病PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流

Alparslan的研究發(fā)現(xiàn)，STEMI患者PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流組入院時(shí)LMR明顯低于正常復(fù)流組，提示LMR可以作為預(yù)測(cè)STEMI患者PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流的高風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)[39]。也有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于植入裸金屬支架的穩(wěn)定型心絞痛患者，術(shù)前LMR水平與發(fā)生ISR呈獨(dú)立負(fù)相關(guān)[40]。

3.3 MLR/LMR與冠心病預(yù)后的關(guān)系

Wang等人的研究表明，LMR是STEMI患者PCI術(shù)后院內(nèi)及長(zhǎng)期MACE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，其敏感性是76%，特異性是78%[41]。同樣的，Kiris等人的研究也發(fā)現(xiàn)入院時(shí)LMR值與STEMI患者PCI術(shù)后30天及長(zhǎng)期死亡率獨(dú)立相關(guān)[42]。Zeyuan等人的研究也表明MLR升高是NSTEMI患者PCI術(shù)后長(zhǎng)期MACE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，且MLR與NLR聯(lián)用可提高對(duì)NSTEMI患者長(zhǎng)期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值[43]。

4 小結(jié)

綜上所述，血常規(guī)中很多指標(biāo)都參與冠心病發(fā)生發(fā)展的病理生理過(guò)程，而NLR、PLR、MLR或LMR結(jié)合兩種炎癥指標(biāo)，較任一單獨(dú)指標(biāo)更能全面的反應(yīng)機(jī)體炎癥及免疫狀態(tài)，對(duì)冠心病的診斷、嚴(yán)重程度、預(yù)后的評(píng)估有重要價(jià)值，也有研究證明將上述指標(biāo)聯(lián)用能提高預(yù)測(cè)能力。其簡(jiǎn)單易測(cè)、價(jià)格低廉，可為臨床醫(yī)生特別是基層醫(yī)療工作者對(duì)冠心病的預(yù)防、診治提供幫助。