楊昆，王永

（1.青海大學，青海 西寧 810000；2.青海大學附屬醫(yī)院皮膚科，青海 西寧 810000）

0 引言

瘢痕疙瘩是一種成纖維細胞過度增生引起的良性皮膚腫瘤，呈侵襲性生長，不能自愈，常伴有瘙癢和疼痛癥狀，瘢痕疙瘩具有明顯的遺傳傾向，可發(fā)生于身體任何部位，但一般多見于前胸、后背，耳垂等部位[1]。臨床上治療瘢痕疙瘩的方法很多，現(xiàn)將常用治療方法做一綜述。

1 皮損內(nèi)藥物注射治療

皮損內(nèi)注射療法是將抗纖維組織增生類藥物與局部麻醉藥物按一定比例混合后，局部注射于瘢痕組織內(nèi)來發(fā)揮治療作用。局部注射療法簡便易行，效果確切，副作用小且費用低廉，是瘢痕疙瘩臨床上最常用的治療方法。常用的注射類藥物有糖皮質(zhì)激素，抗腫瘤藥物，鈣通道阻滯劑，肉毒素等。

1.1 糖皮質(zhì)激素類藥物

糖皮質(zhì)激素是治療瘢痕疙瘩最常用的藥物，其機制是抑制成纖維細胞的增值，減少細胞外基質(zhì)的形成發(fā)揮作用[2]。常用的糖皮質(zhì)激素類藥物有曲安奈德與復(fù)方倍他米松（得寶松），兩者治療效果大體相同，區(qū)別在于作用時間不同，得寶松的藥效作用時間相對較長一些。

1.1.1 曲安奈德

馮紅霞[3]等學者，研究了曲安奈德對瘢痕疙瘩成纖維細胞膠原基因表達的影響，結(jié)果顯示，曲安奈德能顯著抑制瘢痕疙瘩成纖維細胞的增值和成纖維細胞I型、III型前膠原mRNA的表達。曲安奈德局部注射治療瘢痕疙瘩的研究報道很多，國內(nèi)有學者使用曲安奈德局部注射治療瘢痕疙瘩，每次注射0.2-0.5 mL，每4周注射1次，共治療5次，治療結(jié)束后測量治療前后瘢痕疙瘩的大小和厚度，采用溫哥華瘢痕量表評價治療效果，總體有效率為88.2%，患者具有較高的滿意度[4]。

1.1.2 復(fù)方倍他米松（得寶松）

復(fù)方倍他米松是一種可溶性倍他米松與微溶性倍他米松按一定比例混合制成的復(fù)方制劑，藥物起效較快并且作用時間較長[5]。戚世玲[6]等使用得寶松治療瘢痕疙瘩，入選病人90例，結(jié)果治愈22例，顯效53例，無效15例，總有效率83.33%，副反應(yīng)相對較少，安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。相關(guān)研究探討得寶松局部注射治療瘢痕疙瘩的臨床效果，對參與研究的68例瘢痕疙瘩患者進行得寶松局部注射治療，結(jié)果92%的患者獲得不同程度的改善，取得較滿意的臨床治療效果[7]。

1.2 抗腫瘤藥物

某些抗腫瘤的化療藥物對瘢痕疙瘩的治療也有較好的效果，常用于治療瘢痕疙瘩的抗腫瘤藥物有5-氟尿嘧啶、博來霉素、平陽霉素等，其中5-氟尿嘧啶是最常使用的藥物[8]。

1.2.1 5-氟尿嘧啶

5-氟尿嘧啶作為一種抗腫瘤藥物在治療瘢痕疙瘩方面有較好的效果，相關(guān)Meta分析納入8項獨立研究樣本，使用的5-氟尿嘧啶劑量為50-150mg，濃度為50mg/mL，每1-2周局部注射一次，結(jié)果顯示總有效率在83.5%-100%之間，不良反應(yīng)有局部疼痛、色素沉著、皮膚潰瘍和壞死等，該研究表明5-氟尿嘧啶治療瘢痕疙瘩具有副作用較小、療效肯定、復(fù)發(fā)率低的特點[9]。

1.2.2 博來霉素

博來霉素是一種抗腫瘤藥物，具體作用機制尚未完全明確，可能是通過細胞凋亡或抑制細胞分裂發(fā)揮作用[10]。國內(nèi)有相關(guān)研究采用手術(shù)切除聯(lián)合博來霉素局部注射治療耳廓的瘢痕疙瘩，總有效率為82.50%，治療結(jié)束后VSS評分明顯降低，復(fù)發(fā)率為5.00%，該研究結(jié)果顯示博來霉素局部注射對瘢痕疙瘩有著較好的治療效果，能夠減少術(shù)后復(fù)發(fā)率，值得在臨床上推廣應(yīng)用[11]。

1.2.3 平陽霉素

平陽霉素是一種抗腫瘤類抗生素，成分與博來霉素相似，近年來也有較多報道應(yīng)用于瘢痕疙瘩的治療。李贊峰[12]回顧性分析了平陽霉素局部注射治療瘢痕疙瘩的療效，該研究納入了35例患者，結(jié)果總有效率為100%，未發(fā)現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)。

1.3 鈣通道阻滯劑

維拉帕米作為鈣通道阻滯劑可用于瘢痕疙瘩的治療，維拉帕米可通過抑制成纖維細胞粘附和增殖來減少瘢痕的形成[13]。曲春安[14]等人使用維拉帕米局部注射治療瘢痕疙瘩，入選患者18人，每次皮損內(nèi)局部注射維拉帕米0.2～0.5 mL，每10周注射1次，共治療5次，結(jié)果顯示隨訪的患者均無瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)和惡變發(fā)生，治療后瘢痕疙瘩的厚度，長度及寬度均明顯減小，總有效率為88.2%，研究顯示使用維拉帕米局部注射治療瘢痕疙瘩療效較好。

1.4 肉毒素

A型肉毒毒素是肉毒桿菌產(chǎn)生的一種神經(jīng)性毒素，可抑制神經(jīng)肌肉接頭處突觸前膜乙酰膽堿的釋放，使肌肉產(chǎn)生麻痹和松弛，降低了肌肉收縮引起的皮膚組織張力，這可能是A型肉毒毒素可用于治療瘢痕疙瘩的主要機制[15,16]。王鏡涵[17]等人使用A型肉毒素治療瘢痕疙瘩，入選患者15人，采用瘢痕內(nèi)局部注射A型肉毒素的方法，每次注射劑量視患者瘢痕疙瘩大小而定，最大劑量不超過100IU，每8周治療1次，共治療5次，治療結(jié)束后隨訪一年，結(jié)果患者均獲得較為理想的治療效果，該研究顯示A型肉毒素可使瘢痕疙瘩明顯縮小，并且能不同程度的改善患者的疼痛和瘙癢癥狀。

2 外用藥物治療

外用藥物治療瘢痕疙瘩非常方便，可與其他治療方法聯(lián)合使用以提高治療效果，常用的外用藥物有復(fù)方肝素鈉尿囊素凝膠，積雪苷軟膏，硅酮凝膠，咪喹莫特乳膏，他克莫司軟膏等。

2.1 復(fù)方肝素鈉尿囊素凝膠（康瑞保）

康瑞保凝膠的主要成分有洋蔥提取物、尿囊素和肝素，康瑞保凝膠可抑制炎癥反應(yīng)，抑制瘢痕組織過度增生，減少結(jié)締組織細胞基質(zhì)的合成，增強瘢痕組織的親水性，軟化瘢痕組織，減輕瘢痕疙瘩的疼痛及瘙癢等不適癥狀[18]。國內(nèi)有學者使用康瑞保凝膠聯(lián)合曲安奈德局部注射治療瘢痕疙瘩，結(jié)果顯示療效明顯高于單用曲安奈德組，且并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低[19]。

2.2 積雪苷軟膏

積雪苷軟膏能抑制成纖維細胞的增值和分裂，減少膠原纖維的合成，防止瘢痕疙瘩的形成，改善瘢痕疙瘩的預(yù)后。國內(nèi)相關(guān)研究顯示積雪苷軟膏治療瘢痕疙瘩療效安全可靠，該研究入選患者39人，在90鍶敷貼治療的基礎(chǔ)上加用積雪苷軟膏外用治療，有效率為89.74%，明顯高于單用90鍶敷貼治療組[20]。

2.3 硅酮凝膠

硅酮凝膠主要成分是聚硅氧烷和二氧化硅，可在瘢痕表面形成一層透明膜，具有保護創(chuàng)面，保持皮膚水分和軟化瘢痕組織的作用[21]。一項Meta分析研究了硅酮凝膠外用治療瘢痕疙瘩的療效，研究納入6個隨機對照試驗，共有375例患者入選，研究結(jié)果顯示外用硅酮凝膠治療瘢痕疙瘩是有效的，可明顯減小瘢痕組織的體積，降低瘢痕組織的硬度，增加瘢痕組織的柔韌性，降低溫哥華瘢痕量表分值[22]。

2.4 咪喹莫特乳膏

咪喹莫特乳膏是一種免疫調(diào)節(jié)劑，可通過調(diào)節(jié)Th1和Th2細胞相關(guān)趨化因子的表達來抑制瘢痕組織的增生[23]。有學者在瘢痕疙瘩手術(shù)治療后使用咪喹莫特乳膏繼續(xù)治療，入選患者38例，皮損共57處，結(jié)果有效率為97.36%，痊愈率為63.16%，該研究顯示瘢痕疙瘩術(shù)后外用咪喹莫特乳膏治療，療效顯著且安全性好，可以顯著降低瘢痕疙瘩的復(fù)發(fā)率[24]。

2.5 他克莫司軟膏

他克莫司是一種新型免疫抑制劑，近年來已有報道應(yīng)用于瘢痕疙瘩的治療，曾海峰[25]等人進行的動物實驗證實了他克莫司可以抑制兔耳瘢痕的增生，可作為臨床上治療瘢痕疙瘩的新療法。

3 手術(shù)治療

手術(shù)切除治療是瘢痕疙瘩治療的一種有效方法，其見效快，治療時間短，但單純手術(shù)治療后復(fù)發(fā)率較高，臨床上常聯(lián)合術(shù)后放射治療以降低復(fù)發(fā)率[26]。相關(guān)研究采用手術(shù)聯(lián)合局部放療治療耳部瘢痕疙瘩，研究共納入60例耳部瘢痕疙瘩患者，所有患者先行皮損手術(shù)切除治療，術(shù)后給予放射治療，共隨訪20個月，結(jié)果治愈人數(shù)為42例，顯效人數(shù)為16例，總有效率達96.7%，僅有2例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率僅為3.3%，該研究顯示了手術(shù)聯(lián)合局部放療治療耳部瘢痕疙瘩療效顯著[27]。

相關(guān)回顧性研究分析了兩年時間內(nèi)930例瘢痕疙瘩患者術(shù)后手術(shù)切口遠期愈合情況，所有患者術(shù)后均接受了放射治療,術(shù)后每月隨訪一次，共隨訪6次，結(jié)果顯示915例患者（98.4%）創(chuàng)面愈合良好，僅有15例患者(1.6%)出現(xiàn)愈合問題，愈合不良的具體原因主要為感染，該研究表明手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放射治療瘢痕疙瘩療效顯著，影響切口遠期愈合的主要原因為感染,術(shù)后應(yīng)注意加強換藥，預(yù)防感染[28]。

4 冷凍治療

冷凍是治療瘢痕疙瘩的一種方法，Hwan, Park Tae等人[29]采用噴霧冷凍裝置治療瘢痕疙瘩，將10例瘢痕疙瘩患者隨機分為治療組與對照組，治療組使用液態(tài)氮對皮損進行冷凍治療，每次兩個凍融，兩周后行第二次冷凍治療，治療結(jié)束后比較冷凍治療區(qū)域與未治療區(qū)域瘢痕疙瘩組織中成纖維細胞的增殖和遷移能力，結(jié)果顯示，治療組真皮成纖維細胞數(shù)量明顯高于非治療組，與非治療組相比，治療組真皮成纖維細胞的遷移能力提高了兩倍以上，且治療組基質(zhì)金屬肽酶表達增加2倍以上，表皮轉(zhuǎn)化生長因子β1表達和Smad2/3磷酸化水平顯著升高，與非治療組相比，治療組淋巴漿細胞浸潤更廣泛，纖維化更厚，因此，單純應(yīng)用冷凍治療瘢痕疙瘩療效不佳，復(fù)發(fā)率較高，必須與糖皮質(zhì)激素等藥物局部注射聯(lián)合應(yīng)用才能取得較好的療效[30]。

5 激光治療

國外相關(guān)回顧性研究分析了不同激光治療瘢痕疙瘩的療效，結(jié)果表明二氧化碳點陣激光和Er:YAG 2940nm激光對改善瘢痕疙瘩的紅斑、厚度和硬度效果最好，而脈沖染料585nm激光療效不佳，但在實際應(yīng)用中應(yīng)該結(jié)合患者瘢痕疙瘩的具體情況來選擇合適的激光[31]。

Mona, Soliman等人[32]比較了二氧化碳點陣激光與Nd-YAG激光在治療瘢痕疙瘩方面的療效，該研究將納入的45例瘢痕疙瘩患者分為三組，第一組給予二氧化碳點陣激光治療，第二組給予Nd-YAG激光治療，第三組給予二氧化碳點陣激光聯(lián)合Nd-YAG激光治療，三組患者每四周治療一次，共治療4次，采用“患者和觀察者瘢痕評估量表(POSAS)”評估瘢痕疙瘩改善情況，采用RT-PCR檢測I型前膠原mRNA，評估結(jié)果顯示聯(lián)合組臨床改善程度最顯著，二氧化碳點陣激光組改善程度次之，Nd-YAG組改善程度最少，該研究表明在瘢痕疙瘩的治療中，二氧化碳點陣激光和Nd-YAG激光聯(lián)合具有協(xié)同效應(yīng)，其中CO2點陣激光比Nd-YAG激光更有效。

6 結(jié)語

瘢痕疙瘩雖然是一種良性皮膚腫瘤，但具有侵襲性生長的特點，且易復(fù)發(fā)，治療存在一定困難[33]。臨床上治療瘢痕疙瘩的方法雖然較多，但尚無一種理想的治療方法，目前瘢痕疙瘩的常用治療方法中不同研究報道的有效率差異較大，但隨著瘢痕疙瘩發(fā)病機制研究的不斷進展，相信未來會有更好的藥物或治療方法應(yīng)用于瘢痕疙瘩的治療。