張文圣 陶 韜

江西省九江市第一人民醫(yī)院泌尿外科，江西九江 332000

腎源性腺瘤（nephrogenic adenoma，NA）是泌尿系統(tǒng)一種罕見的尿路良性腫瘤，其發(fā)病機(jī)制尚不明確。NA發(fā)生很可能是由脫落的腎小管細(xì)胞的播種和增殖所導(dǎo)致[1]，最常見于膀胱，其次是尿道、輸尿管和腎盂[2]。NA 的誘發(fā)因素主要是泌尿生殖系統(tǒng)創(chuàng)傷和慢性炎癥[3]，其發(fā)病病因可能與尿路手術(shù)史、結(jié)核病史、間質(zhì)性膀胱炎、泌尿系結(jié)石、永久性導(dǎo)管和尿道狹窄相關(guān)[4]。由于本病發(fā)病率低，臨床癥狀缺乏特異性，易與尿路上皮腫瘤混淆，術(shù)前診斷相對(duì)困難，且在國(guó)內(nèi)外均較少報(bào)道?，F(xiàn)將九江市第一人民醫(yī)院2019年12月20日收治的1例膀胱內(nèi)NA 合并雙腎重度積水病例報(bào)道如下。

1 病例資料

1.1 一般資料

患者，女，17歲，因“雙側(cè)輸尿管膀胱再植術(shù)后15月伴雙側(cè)腰痛1 d”于2019年12月20日入院。既往身體一般，曾因雙側(cè)輸尿管膀胱連接部狹窄并雙腎重度積水于2018年10月在外院行經(jīng)腹腔雙側(cè)輸尿管膀胱再植術(shù)；于2019年8月在外院行智能臂輔助經(jīng)腹腔鏡左側(cè)腎盂輸尿管成行術(shù)。入院查體：雙側(cè)腎區(qū)無隆起，雙側(cè)腎區(qū)輕度叩擊痛，雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無壓痛，未聞及血管雜音，恥骨上膀胱區(qū)無壓痛，濁音界陰性，肛門及外生殖器外觀正常。輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)、凝血、腫瘤指標(biāo)等無異常。心電圖、胸片無異常。泌尿系CT：雙腎重度積水。靜脈泌尿系造影IVU 示：雙腎Ⅲ°～Ⅳ°積水；靜脈腎盂造影具體過程：經(jīng)靜脈注入造影劑后分別攝片，雙腎延遲顯影，腎盂腎盞明顯擴(kuò)張，杯口顯示不清，呈球狀膨大，可見少許造影劑間或通過下行至膀胱內(nèi)，雙側(cè)輸尿管顯示不清；膀胱充盈尚可、顯影淡薄。泌尿系彩超顯示雙腎積水（中重度），右腎腎盂腎盞分離約46 mm，左腎腎盂腎盞分離約42 mm。腎動(dòng)態(tài)顯像+腎小球?yàn)V過率測(cè)定：左腎腎小球?yàn)V過率 （GFR）29.03 mL/min，右腎GFR 54.18 mL/min。

1.2 方法

①氣管插管全身麻醉后，取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，常規(guī)以F8/9.8 輸尿管硬鏡，找到左側(cè)輸尿管口，插入COOK 導(dǎo)絲，沿著導(dǎo)絲插入輸尿管鏡，術(shù)中輸尿管鏡探查未發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄，可見陳舊性手術(shù)瘢痕，保留超滑導(dǎo)絲，退出輸尿管鏡，沿超滑導(dǎo)絲置入F-6 雙J 管一根；同法檢查右側(cè)輸尿管，探查未發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄，保留超滑導(dǎo)絲，退出輸尿管鏡，沿超滑導(dǎo)絲置入F-6 雙J 管一根。②更換F26 OLYMPUS 等離子電切鏡，直視下插入電切鏡，探查發(fā)現(xiàn)膀胱左、右底壁及頂壁多個(gè)乳頭狀新生物，考慮膀胱腫瘤；遂用等離子電切環(huán)將全部腫瘤切除達(dá)淺肌層，創(chuàng)面及周圍黏膜電凝止血，檢查創(chuàng)面無活動(dòng)性出血；EILICK 沖洗膀胱，吸出腫瘤碎片組織，退出電切鏡，留置F22 氣囊導(dǎo)尿管一根，氣囊注水20 mL。術(shù)程順利，術(shù)中少量出血。術(shù)后病理組織：膀胱黏膜呈乳頭增生，部分釘突狀，少量腺管形成（圖1）。免疫組化：GATA-3（-），PAX-8（+）（圖2），PAX-2（+），ER（-），CK20（-），CK7（+），CDX-2（-），CD10（-），P63（-），34βE12（+）（圖3），CD34（-），ERG（-），Villin（-）。（膀胱）結(jié)合形態(tài)及免疫組化符合NA。結(jié)合患者病史及輔助檢查，診斷為雙腎積水合并膀胱內(nèi)NA，已行雙側(cè)輸尿管支架置入術(shù)及膀胱腫瘤電切術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好出院。

2 討論

圖1 膀胱腫物切除后病理組織（HE 染色，100×）

圖2 上皮細(xì)胞PAX-8（+）（免疫組化染色，100×）

圖3 上皮細(xì)胞34βE12（+）（免疫組化染色，100×）

NA是泌尿系統(tǒng)一種罕見的良性增生性病變，屬于尿路良性腫瘤，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，其發(fā)生與泌尿系創(chuàng)傷及慢性炎癥相關(guān)?！澳I源性腺瘤”一詞是弗里德曼和庫倫貝克[5]在1950年提出的，因?yàn)樵摬≡钆c腎小管相似，提示其起源于尿路上皮的中胚層潛能。而1949年戴維斯在文獻(xiàn)中就報(bào)道了第1例，并將其形容為良性瘤狀病變[6]，這些病變形狀大多數(shù)為乳頭狀或息肉狀，還有扁平狀及肉眼可見的病變[1]。NA 的發(fā)病機(jī)制主要有3種理論，包括炎癥理論、腎小管種植理論和胚胎學(xué)理論。炎癥理論認(rèn)為NA是由尿路上皮在長(zhǎng)期慢性炎癥刺激下發(fā)生，是尿路上皮對(duì)損傷的一種反應(yīng)性病變，是一種化生性病變[7]。腎小管種植理論則認(rèn)為NA是由脫落的腎小管細(xì)胞種植導(dǎo)致[8]。胚胎學(xué)理論則認(rèn)為NA 起源于殘留的中腎管，是一種發(fā)育異常[9]。國(guó)外有研究顯示，腎小管特異性上皮標(biāo)志物PAX2、PAX8 在大部分NA 病例中表達(dá)陽性[10]；國(guó)內(nèi)有學(xué)者[11]在個(gè)案報(bào)道內(nèi)容中提到PAX2、PAX8 表達(dá)接近100%。除了表達(dá)上述兩者特異性標(biāo)志物外，部分NA也可表達(dá)AMACR（P504S）和34βE12，但不表達(dá)P63、PSA[12]。該病可發(fā)生在泌尿系統(tǒng)任何部位，多見于成人，兒童僅占一小部分，且兒童復(fù)發(fā)率很高，兒童已報(bào)道約30例NA[13-14]。泌尿系NA 中，約有80%發(fā)生于膀胱，尿道占15%，輸尿管占5%，腎盂相對(duì)少見。膀胱NA是泌尿系統(tǒng)最常見的泌尿系NA，好發(fā)于膀胱頸部和鄰近輸尿管處，在形態(tài)學(xué)上與膀胱尿路上皮腫瘤很相似，容易混淆，膀胱鏡下病變大多數(shù)局限，體積較小，直徑≤1 cm[15]；就流行病學(xué)而言，與膀胱尿路上皮腫瘤相比，其發(fā)病也很少見。NA 臨床癥狀并無特殊，通常表現(xiàn)血尿（40%），恥骨上痛（15%），脅腹痛（5%）或尿路刺激癥狀[16]，膀胱鏡下一般可以發(fā)現(xiàn)，其外觀形態(tài)與膀胱腫瘤很相似，因此很容易誤診為尿路上皮腫瘤，兩者需行病理檢查分析其組織學(xué)形態(tài)，同時(shí)需結(jié)合腎小管特異性上皮標(biāo)志物予以鑒別。

綜上所述，NA 雖然為良性病灶，但可以模擬多種惡性腫瘤，如透明細(xì)胞腺癌、前列腺腺癌和尿路上皮癌等[17]，有發(fā)展為惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示既往多次復(fù)發(fā)的膀胱NA，最后進(jìn)展成為透明細(xì)胞腺癌[18]。因此，NA 仍需積極治療。膀胱NA 主要治療方案是經(jīng)尿道膀胱病損切除術(shù)（TUR），對(duì)于無效的TUR，很少需要部分或全部膀胱切除術(shù)[14]。NA 在長(zhǎng)期的隨訪中復(fù)發(fā)率很高，預(yù)防復(fù)發(fā)成為治療NA 的關(guān)鍵。Young 等[19]研究顯示，透明質(zhì)酸鈉可有效預(yù)防或延遲復(fù)發(fā)，但其預(yù)防復(fù)發(fā)的作用機(jī)制尚不明確，建議行膀胱鏡檢查用于檢測(cè)復(fù)發(fā)。筆者認(rèn)為該患者雙腎積水很可能是由于先天性輸尿管狹窄導(dǎo)致，已在外院手術(shù)治療，此次出現(xiàn)腰痛不適，復(fù)查后腎積水仍存在，在此次手術(shù)中并未發(fā)現(xiàn)明顯輸尿管狹窄，可見手術(shù)瘢痕，考慮可能與手術(shù)后炎癥或缺血性的瘢痕導(dǎo)致局部固定，或膀胱輸尿管回流障礙、輸尿管周圍纖維化導(dǎo)致腎盂輸尿管交界處或輸尿管的梗阻有關(guān)。此次手術(shù)發(fā)現(xiàn)膀胱NA，考慮與以前行輸尿管膀胱再植術(shù)及腎盂輸尿管成形手術(shù)密切相關(guān)；考慮脫落的腎小管細(xì)胞種植，與大多數(shù)其他報(bào)告的病例相似，從本病例的病史來看，其更傾向于腎小管種植理論。該患者治療以手術(shù)切除病灶為主，不需要放化療或者其他輔助治療，但需要定期復(fù)查膀胱鏡，用于檢測(cè)早期腫瘤復(fù)發(fā)及預(yù)防腫瘤惡化、轉(zhuǎn)移。目前國(guó)內(nèi)對(duì)于膀胱內(nèi)NA 報(bào)道較少，因此NA在臨床上規(guī)范治療存在一定難度，但是對(duì)于術(shù)后的患者應(yīng)密切隨訪。因目前樣本例數(shù)少，NA 發(fā)生機(jī)制及治療仍需進(jìn)一步探討與研究。