方 芹 方潔瑩

廣東省佛山市第一人民醫(yī)院超聲診療中心，廣東佛山 528000

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）術(shù)于1973年首次在美國新生兒臨床中被應(yīng)用[1]，其能夠有效減少各種藥物及營養(yǎng)液對(duì)外周血管的刺激及穿刺次數(shù)，保護(hù)外周血管，減輕新生兒因反復(fù)靜脈穿刺帶來的痛苦，對(duì)新生兒特別是極低體重兒的病情穩(wěn)定及康復(fù)起到至關(guān)重要的作用[2]，同時(shí)可以有效提高患兒家長對(duì)護(hù)理工作的滿意度。由于新生兒胎齡、體重各不相同，多根據(jù)體表測(cè)量預(yù)估長度后常規(guī)盲穿。PICC管尖端位置在上腔靜脈下1/3 或上腔靜脈與右心房交界處為導(dǎo)管置入的最佳位置[3]，常規(guī)盲穿后部分患兒需要重新調(diào)整導(dǎo)管位置，以確保導(dǎo)管尖端處于合理安全位置，但評(píng)估導(dǎo)管尖端位置并不易。既往多采用床邊胸片定位，但其不僅具有輻射性而且還具有延時(shí)性，并不能滿足臨床需求。本研究旨在探討實(shí)時(shí)床邊超聲在新生兒PICC置管中對(duì)尖端定位的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年7月～2019年8月在廣東省佛山市第一人民醫(yī)院新生兒科行PICC置管的120例新生兒，通過隨機(jī)數(shù)字表法分為操作組（66例）與對(duì)照組（54例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：胎齡＜35 周；體重＜2500 g 的新生兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：①穿刺失敗的新生兒；②PICC 導(dǎo)管留置時(shí)間＜7 d；③導(dǎo)管經(jīng)上肢以外的通路。本研究已獲得廣東省佛山市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，置管操作前兩組患兒均經(jīng)過病情評(píng)估、告知家長并簽署知情同意書。兩組患兒的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患兒一般資料的比較

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 PICC 導(dǎo)管（廣東昊朗科技有限公司，型號(hào)：1.9 F）是長度為40 cm 的無導(dǎo)絲單腔導(dǎo)管；床邊超聲機(jī)型號(hào)為百勝mylab alpha，探頭頻率為7～10 MHz。

1.2.2 PICC置管操作流程 備好置管物品后嚴(yán)格按照無菌操作進(jìn)行，上肢靜脈置管體表測(cè)量預(yù)估留置管長度為穿刺點(diǎn)至胸鎖關(guān)節(jié)距離+（0.5～1.0）cm[4]。操作組于置管完成后由超聲科醫(yī)生將探頭放置于患兒胸骨左緣或心尖位置，盡可能地完整顯示上腔靜脈，通過團(tuán)注生理鹽水的方式判斷尖端位置，上腔靜脈至右心房內(nèi)可見云霧影則提示導(dǎo)管尖端位置良好。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位后立即重新調(diào)整并再次行超聲檢查，以確保導(dǎo)管尖端位置良好。所有患兒置管操作均由10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的新生兒科?？谱o(hù)士完成。超聲醫(yī)生定位檢查過程中仍需嚴(yán)格遵循無菌原則。

1.2.3 床邊胸片檢查 患兒取仰臥位、前臂自然放松狀態(tài)，根據(jù)美國靜脈輸液護(hù)士協(xié)會(huì)（INS）定位標(biāo)準(zhǔn)[5]，經(jīng)上肢穿刺后PICC管尖端位置以第4～6 胸椎為標(biāo)準(zhǔn)定位。

1.3 觀察指標(biāo)

第1次床邊胸片定位完成后確定一次性置管成功率（導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈內(nèi)），二次床邊胸片完成后確定二次攝片率，記錄兩組置管后1 周內(nèi)的并發(fā)癥總發(fā)生率（并發(fā)癥包括肢體或頸背部水腫、機(jī)械性靜脈炎、心率增快）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.00 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料兩兩比較采用t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料組間采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用Pearson χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒置管后相關(guān)觀察指標(biāo)的比較

操作組的一次性置管成功率高于對(duì)照組，二次攝片率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患兒置管后相關(guān)觀察指標(biāo)的比較[n（%）]

2.2 兩組患兒并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

操作組的并發(fā)總癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

新生兒對(duì)PICC 穿刺依從性差，置管過程中往往不能配合，常以哭鬧、身體扭動(dòng)進(jìn)行反抗，影響置管過程，增加了送管難度及導(dǎo)管異位的發(fā)生率。臨床上PICC管一旦出現(xiàn)異位現(xiàn)象，容易誘發(fā)靜脈血栓、導(dǎo)管阻塞以及靜脈炎等多種并發(fā)癥，影響導(dǎo)管使用時(shí)間，嚴(yán)重時(shí)會(huì)對(duì)新生兒生命安全構(gòu)成威脅[6-7]。其是造成非計(jì)劃性拔管的原因之一，PICC管一次性置管成功對(duì)于新生兒特別是早產(chǎn)兒具有重大意義。目前，胸部X線定位是PICC管尖端定位的金標(biāo)準(zhǔn)[8]，但胸片檢查除了X線輻射風(fēng)險(xiǎn)外，還會(huì)因?yàn)闇笮圆僮髟趯?dǎo)管異位后需重新鋪置無菌巾再次置管，不僅增加了感染風(fēng)險(xiǎn)還增加了相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。床邊實(shí)時(shí)超聲定位導(dǎo)管尖端成為一種快速、無創(chuàng)且操作簡單的定位方法，逐漸被應(yīng)用于新生兒PICC置管過程中[9-10]。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，PICC 異位率為6.92%～10.60%[11-12]。本研究中，操作組中床邊實(shí)時(shí)超聲發(fā)現(xiàn)8例患兒導(dǎo)管異位，異位率為12.1%，立即予以調(diào)整后再行超聲檢查確定導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈內(nèi)，隨后行床邊胸片檢查，2例患兒因?qū)Ч芗舛藙偤门c右心房邊緣重合無法判斷，導(dǎo)致需要再次攝片，其余患兒導(dǎo)管尖端均位于上腔靜脈內(nèi)，超聲定位尖端位置的判斷與胸片符合達(dá)96.8%。對(duì)照組中，胸片定位后6例因?qū)Ч墚愇恍柙俅武伣碚{(diào)整導(dǎo)管位置，異位率為11.1%，隨后再次行床邊胸片檢查，不僅增加了操作者的工作量，開啟無菌包增加了治療費(fèi)用，同時(shí)還增加了二次攝片率，使患兒遭受輻射污染。操作組3例出現(xiàn)并發(fā)癥，1例為置管側(cè)肢體水腫，1例為背部軟組織腫脹，1例機(jī)械性靜脈炎；對(duì)照組8例出現(xiàn)并發(fā)癥，3例為置管側(cè)上肢上肢，2例為機(jī)械性靜脈炎，1例為背部軟組織腫脹，1例頸肩部腫脹，1例患兒心率增快。對(duì)1 周內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥的患兒再次行PICC管的床邊實(shí)時(shí)超聲定位，操作組及對(duì)照組背部軟組織腫脹患兒導(dǎo)管尖端均移位至鎖骨下靜脈，對(duì)照組頸肩部腫脹患兒導(dǎo)管尖端移位至頸內(nèi)靜脈，分析導(dǎo)管尖端移位可能存在的原因如下。①患兒肢體活動(dòng)、體位改變導(dǎo)致導(dǎo)管尖端從上腔靜脈脫出至鎖骨下靜脈，甚至頸內(nèi)靜脈；②經(jīng)導(dǎo)管高流量輸液時(shí)，導(dǎo)管尖端因液體的反推而脫出上腔靜脈；③部分早產(chǎn)兒在營養(yǎng)良好情況下體重增長，按原來體表測(cè)量的入管深度已經(jīng)不夠到達(dá)上腔靜脈。其余出現(xiàn)并發(fā)癥的患兒導(dǎo)管尖端仍位于上腔靜脈內(nèi)，對(duì)其并發(fā)癥進(jìn)行相應(yīng)對(duì)癥護(hù)理均逐漸減輕。置管完成后，臨床仍需做好相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)工作，如保持新生兒上肢體位的穩(wěn)定性可避免體位狀態(tài)改變對(duì)留置管尖端位置的影響[13]。

在進(jìn)行床邊實(shí)時(shí)超聲定位PICC管尖端時(shí)，探頭必須使用無菌探頭套，在定位過程中嚴(yán)格遵循無菌原則，避免醫(yī)源性感染；在床邊機(jī)條件允許的情況下選擇高頻探頭，從而能清晰顯示留置管；由于新生兒胸骨和肋骨骨化不明顯，掃查的部位不能局限于心尖部和劍突下[14-15]，可以在顯示整個(gè)心臟全貌的基礎(chǔ)上完整顯示上腔靜脈，當(dāng)留置管緊貼上腔靜脈管壁時(shí)，更需要多部位、多切面掃查才能清晰地顯示留置管。但部分早產(chǎn)兒由于肺部明顯濕變及胸腺的遮擋會(huì)增加掃查難度。此外，可以通過兩個(gè)方法進(jìn)一步確認(rèn)上腔靜脈內(nèi)的導(dǎo)管是否為其尖端，其一是內(nèi)收和外展置管側(cè)肢體，觀察上腔靜脈內(nèi)導(dǎo)管是否有上下移動(dòng)，有即尖端位置良好；其二是通過導(dǎo)管團(tuán)注生理鹽水，觀察上腔靜脈及右心房口是否有云霧樣回聲，有即尖端位置良好。

綜上所述，實(shí)時(shí)超聲判斷PICC管尖端位置的準(zhǔn)確率、敏感度、特異度均較高，同時(shí)便捷無創(chuàng)，且能實(shí)行床邊檢查，置管一次完成既能避免患兒多次暴露于X線輻射，又能降低患兒感染的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還能增強(qiáng)操作護(hù)士的信心，提高技術(shù)水平，適合在新生兒PICC置管中推廣應(yīng)用。