黃 婷 陳 翔

江西省上饒市立醫(yī)院心電圖室，江西上饒 334000

冠心病又被稱為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，其致病機(jī)制在于脂質(zhì)沉積，出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化，形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，局部產(chǎn)生脂紋和脂條，最后導(dǎo)致動(dòng)脈血管的管腔出現(xiàn)狹窄或者阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死。冠心病會(huì)出現(xiàn)心前區(qū)驟然性疼痛，多表現(xiàn)為發(fā)作性絞痛以及壓榨性疼痛等一系列臨床癥狀[2-3]。因此，采取高效的診療手段及時(shí)發(fā)現(xiàn)病灶，并進(jìn)行針對性治療對改善患者預(yù)后具有重要意義。目前，有研究指出，靜息心電圖ST-T 改變和冠心病冠脈病變有著密切關(guān)系，可用于冠心病心肌缺血的臨床診斷中[4]?；诖?，本研究探討靜息心電圖在冠心病心肌缺血中的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2020年3月于上饒市立醫(yī)院就診的80例疑似冠心病心肌缺血患者作為研究對象，男44例，女36例；年齡36～95歲，平均（60.31±4.33）歲；病程2～9個(gè)月，平均（5.46±1.37）個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者及家屬均對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤者；患精神疾病者；免疫功能障礙者；傳染性疾病者。本研究經(jīng)上饒市立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方法

①常規(guī)靜息心電圖檢測：患者在檢測過程中保持平臥位姿勢，使得雙側(cè)手腕、腳踝、胸前區(qū)皮膚充分暴露，并且保持靜息狀態(tài)，引導(dǎo)患者消除自身緊張狀態(tài)，放松全身后連接心電圖。選擇深圳邦建生物醫(yī)療設(shè)備股份有限公司生產(chǎn)的心電圖機(jī)（ECG-2000型）進(jìn)行掃描檢測并記錄其ST-T段、P 波、Q 波、心率等表現(xiàn)，設(shè)置描記時(shí)紙速為25 mm/s，增益為10 mm/mV，描記過程中保證GCG 基線處于穩(wěn)定狀態(tài)，防止外部因素干擾圖像，保證圖像清晰。心電圖陽性標(biāo)準(zhǔn)：缺血性ST-T 改變，即ST段水平型、抬高或壓低＞0.05 mV 伴或不伴有T 波倒置。②冠狀動(dòng)脈造影術(shù)：醫(yī)護(hù)人員輔助患者做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前禁食2 h，禁飲1 h，不禁藥?；颊呷∑脚P位，常規(guī)消毒鋪巾，使用1%的利多卡因局部麻醉后穿刺右橈動(dòng)脈成功，置入6F 動(dòng)脈鞘。連接管連接三聯(lián)三通環(huán)柄注射器，在連續(xù)有創(chuàng)壓力監(jiān)測下，逆行至升主動(dòng)脈根部，探尋左或右冠狀動(dòng)脈開口，分別以JR4.0、JL3.5 造影導(dǎo)管注入造影劑，使左、右冠脈顯影，觀測其TIMI 血流情況及左右冠脈近段、中段、遠(yuǎn)段管腔狹窄情況。手術(shù)完成后，拔管包扎，返回病房后平臥1～2 h，不能平臥者可取坐位，密切關(guān)注穿刺部位有無出血、疼痛或腫脹，皮膚顏色有異常改變及時(shí)呼叫醫(yī)護(hù)人員。術(shù)后4 h 內(nèi)飲水800～1000 mL，術(shù)后4 h 尿量≥500 mL，心功能不全者要少量多次飲用。診斷標(biāo)準(zhǔn)：左右冠脈管腔狹窄率在70%以上可診斷為冠心病心肌缺血。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)靜息心電圖檢查冠心病心肌缺血的結(jié)果，以冠狀動(dòng)脈造影術(shù)為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析靜息心電圖對冠心病心肌缺血患者的診斷價(jià)值。其中a為真陽性，b為假陽性，c為假陰性，d為真陰性，n為總例數(shù)。計(jì)算公式：準(zhǔn)確性=（a+d）/n，靈敏度=a/（a+c），特異度=d/（b+d），陽性預(yù)測值=a/（a+b），陰性預(yù)測值=d/（c+d）。②分析靜息心電圖檢查冠心病心肌缺血的結(jié)果和冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的一致性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和頻數(shù)表示，采用Kappa 進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，Kappa＜0.4 表示一致性較差，0.4≤Kappa＜0.75 表示一致性一般，Kappa≥0.75時(shí)一致性較好；將產(chǎn)前超聲四腔心、三血管切面診斷結(jié)果作為狀態(tài)變量，不同類型的胎兒先天性心臟病作為自變量，將靜息心電圖診斷結(jié)果作為狀態(tài)變量，組中冠狀動(dòng)脈造影術(shù)檢查結(jié)果作為自變量，繪制受試者工作曲線（ROC），觀察曲線下面積（AUC），檢驗(yàn)靜息心電圖檢測對冠心病心肌缺血的診斷價(jià)值，AUC≤0.5 說明無診斷價(jià)值，0.5＜AUC≤0.7 說明診斷價(jià)值較低，0.7＜AUC≤0.9 說明診斷價(jià)值較好，AUC＞0.9 說明診斷價(jià)值很好，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠狀動(dòng)脈造影術(shù)檢查結(jié)果

經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)確診，80例疑似冠心病心肌缺血患者中共確診冠心病心肌缺血患者56例。

2.2 靜息心電圖診斷結(jié)果

靜息心電圖診斷冠心病心肌缺血的準(zhǔn)確性為91.25%（73/80），靈敏度為94.64%（53/56），特異度為83.33%（20/24），陽性預(yù)測值為92.98%（53/57），陰性預(yù)測值為86.96%（20/23）（表1）。

表1 靜息心電圖診斷冠心病心肌缺血與冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果的比較（例）

2.3 一致性檢驗(yàn)

經(jīng)一致性Kappa 檢測，靜息心電圖檢查冠心病心絞痛的結(jié)果與冠狀動(dòng)脈造影術(shù)結(jié)果一致性較高（Kappa=0.789，P=0.000）。

2.4 靜息心電圖診斷價(jià)值分析

繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，靜息心電圖診斷冠心病心肌缺血的AUC為0.835（95%CI：0.731～0.940），＞0.7為診斷價(jià)值較好，可以獲得的特異度與靈敏度分別為0.289、0.960（圖1）。

圖1 靜息心電圖診斷冠心病心肌缺血的ROC曲線圖

3 討論

冠心病是指冠狀動(dòng)脈的供血和心臟的耗氧平衡失調(diào)，導(dǎo)致心肌暫時(shí)或持續(xù)缺血缺氧，從而引起心臟病，其病理生理基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化[5-6]。冠心病患者心臟的結(jié)構(gòu)和功能出現(xiàn)病理性變化，出現(xiàn)早期左室舒張功能衰退、左室肥厚病癥表現(xiàn)，且隨著病情的不斷發(fā)展，心肌缺血引發(fā)心肌功能衰竭，導(dǎo)致心力衰竭的產(chǎn)生，嚴(yán)重時(shí)會(huì)造成死亡[7]。針對冠心病心肌缺血，早診斷并采取合理高效的治療措施可明顯改善治療效果。

目前，冠脈造影術(shù)是診斷冠心病或其他冠狀動(dòng)脈病變最可靠的方法，被譽(yù)為“金標(biāo)準(zhǔn)”。實(shí)施冠脈造影術(shù)是利用血管造影劑，通過特制定型的心導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺入橈動(dòng)脈，沿主動(dòng)脈弓逆行至升主動(dòng)脈根部，然后探尋左或右冠狀動(dòng)脈口插入，注入造影劑，使冠狀動(dòng)脈顯影。

冠脈造影術(shù)的目的在于檢查冠狀血管樹的全部分支，了解其解剖學(xué)的詳細(xì)情況，包括冠脈起源和分布變異、解剖和功能異常、冠脈之間及冠脈內(nèi)側(cè)支相互交通情況、血管壁情況等，進(jìn)而作出明確診斷。依據(jù)冠脈造影結(jié)果能夠診斷疾病、決定治療方案，還可用來判斷療效，其是一種較為安全可靠的有創(chuàng)診斷技術(shù)，目前已被廣泛應(yīng)用于臨床。但其是侵入性檢查手段，存在穿刺動(dòng)脈出血、局部血腫、血管痙攣、造影劑過敏、冠狀動(dòng)脈夾層、冠狀動(dòng)脈損傷、血栓、心律失常等風(fēng)險(xiǎn)，在機(jī)體耐受力弱或者老年患者中不太適用[8]。同時(shí)，冠脈造影術(shù)費(fèi)用較高，只能住院實(shí)施，具有一定的局限性。靜息心電圖能夠記錄心臟各個(gè)心動(dòng)周期形成的心電活動(dòng)改變情況，并繪制成圖像用來確診疾病類型。在進(jìn)行冠心病心肌缺血患者的臨床診斷中，靜息心電圖檢測不會(huì)產(chǎn)生創(chuàng)傷性，且操作簡單方便，在臨床應(yīng)用中得到大范圍的推廣[9-10]。ST段正常時(shí)接近于等電位線，向下偏移不應(yīng)超過0.05 mV，向上偏移在肢體導(dǎo)聯(lián)不超過0.1 mV，在V1、V2、V3 導(dǎo)聯(lián)中可達(dá)0.2～0.3 mV；V4、V5 導(dǎo)聯(lián)很少高于0.1 mV。任何正常心前導(dǎo)聯(lián)中，ST段下降不應(yīng)低于0.05 mV，偏高或降低超出上述范圍便屬于異常心電圖。心電圖ST段改變的含義包括ST 抬高、壓低、延長和縮短。有研究中指出，靜息心電圖在診斷高血壓伴冠心病中出現(xiàn)ST-T段改變情況中超過70%表現(xiàn)出非特異性，在與臨床資料進(jìn)行結(jié)合診斷的過程中，非特異性水平可減少到10%左右[11-12]。心電圖ST-T段改變是由于心室的緩慢、復(fù)極造成，故產(chǎn)生冠狀動(dòng)脈病變的患者存在較低的缺血閾值，ST-T段改變較為明顯。有研究顯示，常見ST-T段異常改變往往是由于冠狀動(dòng)脈供血不足、心肌需氧量升高等原因引起，ST-T段改變是評估心肌缺血的重要指標(biāo)，通過觀測ST-T段改變情況在診斷高血壓患者是否已經(jīng)產(chǎn)生冠心病心肌缺血，或者是否潛在發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面有著積極的促進(jìn)作用[13-15]。本研究結(jié)果顯示，靜息心電圖診斷冠心病心肌缺血的準(zhǔn)確性、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值均較高；且經(jīng)一致性Kappa 檢測顯示，靜息心電圖檢查冠心病心絞痛的結(jié)果與冠狀動(dòng)脈造影術(shù)結(jié)果一致性較高；繪制ROC曲線，結(jié)果顯示靜息心電圖檢查用于冠心病心肌缺血診斷中的AUC為0.835，診斷價(jià)值較好，提示將靜息心電圖用于冠心病心肌缺血的診斷中，通過靜息心電圖ST-T段改變明確疾病，與冠狀動(dòng)脈造影術(shù)結(jié)果一致性較高，診斷價(jià)值較好。同時(shí)需要注意的是，心電圖ST-T 改變是多種疾病和臨床情況的一種非特異性心電圖改變，除了心肌缺血外，心肌本身的疾病、高血壓引起的心肌肥厚、肥厚性心肌病、糖尿病、代謝性疾病、離子紊亂、β 受體功能亢進(jìn)癥等都可以導(dǎo)致心電圖ST-T 改變。因此，在診斷心肌缺血時(shí)，不但要?jiǎng)討B(tài)觀察其與臨床表現(xiàn)的關(guān)聯(lián)性，有癥狀時(shí)是否有改變，還應(yīng)注意患者的流行病學(xué)背景，即引起冠心病心肌缺血的原因。

綜上所述，靜息心電圖用于冠心病心肌缺血診斷中的價(jià)值較好，可通過靜息心電圖ST-T段改變明確疾病，與冠狀動(dòng)脈造影術(shù)結(jié)果一致性較高。