曾維蘭 邱 紅 肖 莉 魏 玲 王 婧

江西省贛州市人民醫(yī)院急診科，江西贛州 341000

毒蛇咬傷是一項世界性公共健康問題，成為許多國家人民生命安全的一大威脅。據(jù)估計，全球每年有421 000例毒蛇咬傷事件發(fā)生，大概20 000 人死亡[1]，發(fā)展中國家熱帶雨林地區(qū)毒蛇咬傷致殘率高居榜首。毒蛇咬傷患者臨床結(jié)局與毒蛇的種類、傷口深度、注入毒量及患者自身年齡、性別和一般健康狀況有關[2]。其中，潰瘍是蛇傷患者最常見并發(fā)癥之一，輕則傷口壞死，潰瘍纏綿難愈；重則傷口周圍組織廣泛壞死，傷及深筋膜、骨骼，甚至導致患者肢體功能障礙截肢/截趾[3]。早期積極有效治療是降低潰瘍發(fā)病率、減輕潰瘍嚴重程度的關鍵。本研究對贛州市人民醫(yī)院收治的98例蛇傷性潰瘍的患者基本情況、臨床表現(xiàn)、臨床治療、護理及相關預后情況總結(jié)分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集贛州市人民醫(yī)院2009年1～9月收治的98例蛇傷性潰瘍患者為此次回顧性分析。

1.1.1 蛇傷性潰瘍的診斷依據(jù) ①有明確或可疑蛇咬傷史；②咬傷部位有一處或多處點狀牙痕，局部腫脹，疼痛，青紫，水泡，血泡，瘀斑或壞死組織。

1.1.2 蛇傷潰瘍分度標準分 Ⅰ度潰瘍指皮膚潰爛面積≤4 cm×4 cm（若局部僅有水泡或表皮潰爛者，雖面積＞4 cm×4 cm，仍為Ⅰ度潰瘍）；Ⅱ度潰瘍指皮膚潰爛面積4 cm×4 cm～8 cm×8 cm，或面積雖小于此范圍，但潰瘍深度達肌層者；Ⅲ度潰瘍指皮膚破潰面積≥8 cm×8 cm，深達肌層或累及筋骨[4]。

1.2 治療方法

患者實施程序化綜合治療方案，具體包括5個方面。①一般處理：詳細詢問病史，明確被攻擊毒蛇種類，包括其名稱、外形、顏色，并認真診查傷口局部情況及全身情況，若不明蛇種則暫先按毒蛇咬傷處理。②排毒：盡快拔除毒牙，根據(jù)患者具體傷情用1∶5000高錳酸鉀液、雙氧水、大量清水或生理鹽水等沖洗液傷口。其次切開沖洗，負壓吸引排毒，小切口排毒[5-7]。按毒蛇牙痕方向縱向切開，如看不清牙痕，則做“十”字形切開0.5 cm，深達真皮，使淋巴液外流，用0.9%氯化鈉溶液沖洗，用大注射器或吸引管負壓吸引，徹底排清后敷蓋消毒敷料，持續(xù)濕敷傷口以利排毒（五步蛇除外）。③局部封閉療法：a.以利多卡因5 ml 加甲基潑尼松龍40 mg 或地塞米松10 mg 及同種抗蛇毒血清1/2 支加入0.9%氯化鈉溶液20 ml 稀釋，在傷口近心端關節(jié)處行環(huán)形局部封閉，傷口離關節(jié)較遠時可在傷口周圍局部封閉[8-9]。b.糜蛋白酶或胰蛋白酶局部封閉用法。糜蛋白酶5～10 mg 加入0.9%氯化鈉溶液20～50 ml，或胰蛋白酶結(jié)晶2～4 mg 加入0.25%～0.5%普魯卡因20 ml 溶液中，在傷口周圍皮下浸潤注射，在傷口腫脹的上方做環(huán)狀封閉[10-11]。④外敷用藥：在傷口周圍腫脹處加用20%硫酸鎂溶液或中草藥濕敷，由于療效有限，傷口腫脹明顯時配合切開引流[12-13]。

1.3 研究方法

對患者記錄一般資料，如性別、年齡、職業(yè)和蛇傷相關疾病特征，如攻擊毒蛇種類（通過圖譜，或?qū)⒍旧邘е玲t(yī)院協(xié)助患者識別毒蛇類別）、被攻擊時間，受傷部位，是否院前急救，治療時間，潰瘍分度，全身癥狀等，總結(jié)其相關治療及預后，分析其流行病學特點和規(guī)律。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，進一步兩兩比較采用LSD-t 檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，經(jīng)Person 相關、秩和檢驗分析蛇傷性潰瘍的相關影響因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 蛇傷性潰瘍的人口學分布特征

蛇傷性潰瘍高發(fā)于濕熱的夏季（6～9月），以中青年男性居多，其職業(yè)絕大部分為農(nóng)民。本研究中有3例10歲以下兒童在田間游玩時受傷，2例70歲以上老人因視力不佳，誤踩毒蛇引起受傷（表1）。

表1 蛇傷性潰瘍?nèi)丝趯W分布特征（n=98）

2.2 蛇傷性潰瘍疾病相關特征的研究

患者明確自身被攻擊的毒蛇種類僅8例，其余90例無法明確毒蛇種類，可見居民對蛇類識別率（8.2%）低；25例在6 h 內(nèi)就醫(yī)，＞24～72 h 就醫(yī)患者為少數(shù)，且僅極少數(shù)患者采取正確院前急救策略。患者潰瘍最快在傷后0.5 h 發(fā)生，最遲于傷后26 h 發(fā)生，61.22%患者在咬傷后＞12～24 h 內(nèi)發(fā)生潰瘍；潰瘍部位以四肢尤其是下肢居多；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度潰瘍的發(fā)生率分別為42.60%、48.98%和8.16%；入院后平均治療時間為（10.36±1.42）d，其中，23例患者潰瘍創(chuàng)面檢出細菌（表2）。

表2 蛇傷性潰瘍疾病相關特征的研究（n=98）

2.3 患者不同就醫(yī)時間Ⅱ～Ⅲ度潰瘍發(fā)病率的比較

不同就診時間的Ⅱ～Ⅲ度潰瘍發(fā)病率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.32，P<0.001）。就診延遲時間越久，蛇咬傷部位潰瘍分級越高，且Ⅱ～Ⅲ度潰瘍發(fā)病率增高（表3）。

表3 不同就診時間的Ⅱ～Ⅲ度潰瘍發(fā)病率的比較（n=98）

2.4 患者不同潰瘍部位治療時間的比較

患者不同潰瘍部位治療時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。下肢的治療時間長于上肢和軀干（P<0.05）（表4）。

表4 不同潰瘍部位治療時間的比較（±s）

表4 不同潰瘍部位治療時間的比較（±s）

與下肢比較，*P<0.05

潰瘍部位例數(shù) 平均治療時間（d）上肢軀干下肢F值P值41 5 52 8.10±2.14 7.65±2.01 13.01±1.78 4.72 0.0136

3 討論

毒蛇咬傷引起局部潰瘍是蛇毒中多種毒素共同作用造成的，蛇毒的透明質(zhì)酸酶、蛋白水解酶、肌肉毒素、細胞毒素和磷脂酶A2 等成分，破壞組織細胞結(jié)構(gòu)，引起細胞消融，還造成局部組織缺血、缺氧、微循環(huán)障礙[5]。這是形成蛇傷后局部潰瘍的主要原因和重要誘發(fā)因素。劉達恩等[6]對蛇傷性患者潰瘍創(chuàng)面分泌物采集和培養(yǎng)，結(jié)果分離出菌株，這提示細菌感染在蛇咬傷后皮膚潰瘍中有不可忽視的作用。本研究結(jié)果顯示，毒蛇咬傷傷后7～24 h、＞24～72 h、＞72 h 接受救治者Ⅱ度和Ⅲ度潰瘍發(fā)病率發(fā)生率分別為40.00%、80.00%、83.33%，與現(xiàn)有報道比較，本研究＞72 h 就診患者潰瘍發(fā)生率為83.33%，低于前人研究結(jié)果95.00%[6-7]，這可能是由于本研究中只將Ⅱ度和Ⅲ度潰瘍納入統(tǒng)計分析的原因。

本研究結(jié)果顯示，蛇傷性潰瘍有明顯的季節(jié)性，春夏季節(jié)高發(fā)，尤以夏季（6～9月）為主。尤其在我國南方地區(qū)，夏季悶熱潮濕有利于蛇類繁殖。我院所在贛南地區(qū)，廣泛分布毒蛇種類有眼鏡蛇，蝮蛇，金環(huán)蛇，銀環(huán)蛇等，由于蛇毒中含有多種對組織細胞及血管物質(zhì)，如卵磷脂酶A 使機體釋放組織胺、5-羥色胺及緩動素而引起組織水腫、炎癥反應及劇烈疼痛；細胞素、出血毒素和蛋白質(zhì)水解酶可破壞血管壁，引起出血及組織損傷，甚至發(fā)生大面積深部組織壞死，尤其是眼鏡蛇咬傷后，潰瘍的發(fā)生幾乎不可避免，部分患者甚至出現(xiàn)肢體潰爛壞死而致殘[7]。夏季作業(yè)中，由于肢體暴露面積多，更容易受到毒蛇攻擊。在本研究的98例蛇傷性潰瘍患者中，60.00%以上為中青年男性，這也體現(xiàn)中青年男性在農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中流砥柱作用。需要特別注意的是，不同部位的潰瘍的治療時間長短也存在差異，其中下肢的蛇傷性潰瘍治療時間長于軀干和上肢，這可能是由于下肢末梢血液循環(huán)較軀干和上肢差，新生皮膚生長更緩慢有關。

本研究結(jié)果顯示，僅25.51%的蛇傷患者在6 h 內(nèi)就醫(yī)，而就醫(yī)時間長短與蛇傷潰瘍的嚴重程度有重要相關性，就醫(yī)時間越短，潰瘍程度越輕，反之則越嚴重。本研究結(jié)果顯示，≤6 h 內(nèi)就醫(yī)發(fā)生Ⅱ度和Ⅲ度潰瘍的概率為36.00%，而＞24～72 h后就醫(yī)的蛇傷患者Ⅱ度和Ⅲ度潰瘍的發(fā)生率為81.58%，究其原因：①由于居民對毒蛇傷的認識不足，以及對傷情過于輕判等錯誤認識延誤治療，導致嚴重后果；②不恰當?shù)默F(xiàn)場處置，如局部包扎過緊加重傷情，這警示在不幸發(fā)生蛇咬傷后必須在最短時間內(nèi)就醫(yī)非常重要，可有效避免重度潰瘍情況發(fā)生。相關部門應加大對蛇傷預防和治療的宣傳力度，加強科普，并為其提供合適的防護用具。

綜上所述，蛇傷行潰瘍有季節(jié)特征，夏季尤為流行，以中青年男性為主。其潰瘍部位有雙手、雙前臂、下肢、腿部、背部，但以下肢和前臂居多。不同部位潰瘍治療時間也有差異，下肢治療時間稍長，且就醫(yī)時間與潰瘍的嚴重程度和治療效果緊密相關，要注意蛇傷潰瘍的防治，最大程度降低蛇傷對居民的危害。