蔡法勇，散小虎，楊進(jìn)國

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院，湖北 十堰 442000）

0 引言

膀胱鏡檢查具有創(chuàng)傷小、時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，但操作刺激較大，不適感明顯。隨著日間手術(shù)日益增多，要求誘導(dǎo)迅速達(dá)到適宜的肌松及麻醉深度，以及術(shù)畢患者快速蘇醒，術(shù)后無不適癥狀[1]。骶骨阻滯和全麻均能滿足該要求，但全麻更優(yōu)于骶骨阻滯[2]。本例為慢阻肺急性加重期患者（AECOPD），長期呼吸機(jī)輔助通氣，脫機(jī)后血氧飽和度難以維持，為加快術(shù)后康復(fù)，采取無創(chuàng)機(jī)械通氣全身麻醉，具體內(nèi)容如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者男，76歲，體重55kg。因“膀胱癌電切術(shù)后1月余，血尿2天”入院，1月多前因血尿在我院就診，入院后診斷考慮膀胱癌并出血失血性休克、重度貧血、慢阻肺急性加重期、呼吸衰竭，予以補(bǔ)液、輸血抗休克治療，并急診行膀胱鏡檢查+經(jīng)尿道膀胱血塊清除+經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，術(shù)后病理診斷:（膀胱）浸潤性尿路上皮癌（ICD-O編碼8120/3），術(shù)后送ICU恢復(fù)?，F(xiàn)因膀胱浸潤性尿路上皮癌電切術(shù)后1月余，血尿2天再次入院，擬行膀胱鏡檢查+經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，ASA分級為Ⅳ級?；颊哌M(jìn)入手術(shù)間監(jiān)測血壓120/70mmHg，心率為79次 /min，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸下血氧飽和度為（SPO2）97%。

1.2 方法

1.2.1 全身麻醉誘導(dǎo)

入室后行連續(xù)生命體征監(jiān)測，此時(shí)HR 80次/min、BP 115/61mmHg、RR 22次/min，吸空氣下Sp02為88%，吸氧后達(dá)95%。開放靜脈通道，面罩吸氧，給予咪達(dá)唑侖0.03mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼注射液（1mL、50μg，國藥準(zhǔn)字H20054171，批號：01A07101 A3，生產(chǎn)企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）0.10μg/kg，依托咪酯乳狀注射液（10mL、20mg，國藥準(zhǔn)字H20020511，批號：YT200824，生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）0.2mg/kg，米庫氯銨注射液（5mL、10mg，進(jìn)口藥品注冊證號H20181155，批號：EB5B，生產(chǎn)企業(yè)：GLAXOSMITHKLINE MANUFACTURING SPA）0.2mg/kg（0.9%氯化鈉溶液稀釋至0.1mg/mL，）后入麻醉狀態(tài)，給藥90s后行喉罩植入，無體動(dòng)嗆咳，予膠布固定，硅膠繃帶固定面罩，行無創(chuàng)機(jī)械通氣。隨后記錄患者生命體征：血壓 121/66mmHg，心率 85 次 /min，血氧飽和度為 98%。

1.2.2 全身麻醉維持

術(shù) 中 丙 泊 酚 乳 狀 注 射 液（50mL、0.5g，國 藥 準(zhǔn) 字H20040300，批號：12101061-1，生產(chǎn)企業(yè)：西安力邦制藥有效公司）聯(lián)合鹽酸瑞芬太尼（1mg，國藥準(zhǔn)字H20030197，批號：00A11111，生產(chǎn)企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）靜脈持續(xù)泵入，丙泊酚150μg/（kg·min），鹽酸瑞芬太尼0.20μg/（kg·min），間斷給予米庫氯銨 0.1mg/kg。給藥條件：患者出現(xiàn)體動(dòng)或自主呼吸，或間隔時(shí)間達(dá)到 15min。第 1 次給藥：誘導(dǎo)15min 后，給予6.5mg 米庫氯銨。

1.2.3 麻醉蘇醒

麻醉誘導(dǎo)30min后手術(shù)結(jié)束，及時(shí)停止泵入丙泊酚及瑞芬太尼。手術(shù)結(jié)束5min后開始出現(xiàn)嗆咳反射，隨之恢復(fù)自主呼吸。3min后，患者恢復(fù)意識、正常應(yīng)答，測試其握力可，且抬頭時(shí)間可持續(xù)5s以上，監(jiān)測 SPO2 為 99%，取出喉罩?；颊呱w征平穩(wěn)，無疼痛及呼吸不暢等癥狀。隨后送入PACU觀察，清醒安全返回病房。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者術(shù)中、術(shù)后有無神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)，及術(shù)后患者康復(fù)情況，調(diào)查患者麻醉滿意度。

2 結(jié)果

術(shù)后第1天、第2天隨訪，患者對麻醉較為滿意，訴無明顯不適，無術(shù)中知曉，術(shù)后無惡心、嘔吐、全身肌肉酸痛等不良情況發(fā)出現(xiàn)。

3 討論

該患者76歲高齡，基礎(chǔ)情況差，為盡量減少麻醉對患者術(shù)后的影響，麻醉維持選擇瑞芬太尼、丙泊酚和米庫氯銨，及無創(chuàng)通氣（NIV）。米庫氯銨與順式阿曲庫銨比較，在恢復(fù)指數(shù)、拔管時(shí)間和PACU停留時(shí)間均明顯短于順式阿曲庫銨，術(shù)后神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)快、不良反應(yīng)發(fā)生率低[3]。米庫氯銨和去極化肌松藥琥珀膽堿相比，無二相阻滯、術(shù)后肌肉疼痛、惡性高熱等不良反應(yīng)，作用時(shí)間14min，消除半衰期2-3min，消除不直接依賴肝、腎功能，誘導(dǎo)蘇醒迅速，易于控制肌松藥的濃度及范圍[4]。米庫氯銨作肌松效果滿意，術(shù)后殘余少，且不良反應(yīng)輕微，便于術(shù)中維持，及時(shí)預(yù)測清醒時(shí)間，常用劑量對自主神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)無不良影響，安全有效，值得臨床上推廣[5]。本例中丙泊酚及瑞芬太尼復(fù)合應(yīng)用并未引起明顯的作用延長。指南建議在有呼吸衰竭早期跡象的AECOPD患者中應(yīng)盡早使用NIV，因?yàn)樽C據(jù)顯示，盡早使用NIV可能降低嚴(yán)重的呼吸性酸中毒和死亡率[6]，在現(xiàn)實(shí)環(huán)境中，NIV似乎比IMV更有效，更安全。對于急性呼吸衰竭的AECOPD，NIV的使用正在增加，但是普及率仍較低。COPD的死亡率正日益增加，臨床可增加NIV的使用，加快術(shù)后康復(fù)，減少住院時(shí)間[7]。