沈 會(huì)，李吉彥，姜永珊，朱煒楷＊＊，劉 石，趙妍妍，莫 睿，郝長(zhǎng)浩，張靖源

（1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 大連 116011；2.大連醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合研究院/學(xué)院 大連 116044；3.大連市中醫(yī)醫(yī)院 大連 116013）

花粉、粉塵、食物、藥物及寄生蟲(chóng)等抗原物質(zhì)刺激機(jī)體引起的組織損傷或生理功能紊亂，稱作過(guò)敏性疾病（Allergic disease）。皮膚過(guò)敏、耳鼻喉過(guò)敏、呼吸道過(guò)敏、消化道過(guò)敏、血管變態(tài)過(guò)敏、其他系統(tǒng)過(guò)敏及過(guò)敏性休克等是最常見(jiàn)的過(guò)敏性疾病。

過(guò)敏性疾病的反復(fù)發(fā)作嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的增高，從而影響了社會(huì)經(jīng)濟(jì)。目前，隨著人類生存環(huán)境和生活方式的改變，過(guò)敏性疾病的患病率呈急劇上升趨勢(shì)，影響著全球近三分之一的人口[1]。近年來(lái)，對(duì)于過(guò)敏性疾病的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)過(guò)敏性疾病的臨床治療以患者教育、避免接觸過(guò)敏源、脫敏治療等為主，但治療過(guò)敏性疾病的相關(guān)藥物副作用大、療效不能持久[2]。現(xiàn)代中醫(yī)人也在積極探索過(guò)敏性疾病的因機(jī)診治，并發(fā)揮了中醫(yī)藥治療過(guò)敏性疾病的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

1 過(guò)敏性疾病中醫(yī)病名

過(guò)敏性疾病從新生兒到老年人的各個(gè)年齡階段都可能發(fā)生，常見(jiàn)的過(guò)敏性疾病有皮膚過(guò)敏、耳鼻喉過(guò)敏、呼吸道過(guò)敏反應(yīng)、消化道過(guò)敏等，嚴(yán)重的可見(jiàn)過(guò)敏性休克。皮膚過(guò)敏反應(yīng)主要表現(xiàn)是過(guò)敏性皮炎，常見(jiàn)的有藥疹、接觸性皮炎、濕疹、蕁麻疹（風(fēng)團(tuán)、風(fēng)疹塊）、皮膚劃痕癥皮膚瘙癢、食物過(guò)敏皮疹（也有出現(xiàn)惡心、腹瀉、腹痛等消化道癥狀）、環(huán)境因素引起過(guò)敏皮疹（花粉、霉菌、灰塵、樹(shù)、煙草、煙霧、香水、汽油、油漆等引起）。過(guò)敏性耳鼻喉疾病主要有過(guò)敏性鼻炎、藥物變態(tài)反應(yīng)性口炎、過(guò)敏性咽炎。呼吸道過(guò)敏反應(yīng)主要有過(guò)敏性哮喘、變異性咳嗽。消化道過(guò)敏反應(yīng)常見(jiàn)的有腸易激綜合征。血管變態(tài)反應(yīng)性疾病指過(guò)敏性紫癜），過(guò)敏性紫癜常見(jiàn)臨床表現(xiàn)是皮膚紫癜，同時(shí)可能伴隨關(guān)節(jié)痛、腹痛、血尿或黑便等臨床癥狀。其他系統(tǒng)過(guò)敏性反應(yīng)包括了過(guò)敏性亞敗血癥、免疫性不育等。過(guò)敏性休克是指過(guò)敏的機(jī)體在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生強(qiáng)烈的多臟器累及癥候群。而中醫(yī) “感冒” “鼻淵” “鼻鼽” “哮喘” “斑” “疹” “水皰” “漆瘡” “癮疹” 等疾病都可以歸屬于西醫(yī)過(guò)敏性疾病的范疇?！吨T病源候論·漆瘡候》曰： “漆有毒，人有稟性畏漆，但見(jiàn)漆，便中其毒，喜面癢，然后胸、臂、髀皆悉瘙癢” ， “若火燒漆，其毒氣則厲，著人急重。亦有性自耐者。終日燒煮，竟不為害也”[3]。漆瘡可歸類于現(xiàn)在的接觸性皮炎，是因漆刺激而引起的皮膚炎癥反應(yīng)?！镀⑽刚摗费裕?“肺者，腎之母，皮毛之元陽(yáng)本虛弱，更以冬月助其冷，故病者善嚏，鼻流清涕，寒甚出濁涕?！?《雜病源流犀燭·鼻病源流》曰： “有鼻鼽者，鼻流清涕不止，由肺經(jīng)受寒而致也” ?！夺t(yī)方辨難大成》又云： “鼻竅屬肺，鼻內(nèi)屬脾” 。鼻鼽相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的過(guò)敏性鼻炎[4]?！夺t(yī)宗金鑒》言 “此證俗名鬼飯疙瘩。由汗出受風(fēng)，或露臥乘涼，風(fēng)邪多中表虛之人。初起皮膚作癢，次發(fā)扁疙瘩，形如豆瓣，堆累成片”[5]。相當(dāng)于西醫(yī)的蕁麻疹。當(dāng)代醫(yī)家王琦教授將易患過(guò)敏性疾病患者的體質(zhì)歸屬于 “過(guò)敏體質(zhì)”[6]。

2 過(guò)敏性疾病病因病機(jī)

2.1 過(guò)敏性疾病的 “現(xiàn)代” “三因”

現(xiàn)代研究認(rèn)為，過(guò)敏性疾病的發(fā)生與腸道菌群結(jié)構(gòu)異常密切相關(guān)，腸道菌群可以不斷的刺激機(jī)體局部或全身免疫應(yīng)答反應(yīng)，從而使得腸道相關(guān)淋巴組織（Gut associated lymphoid tissue，GALT）的成熟，進(jìn)一步增強(qiáng)了腸黏膜的屏障功能[7]。由此可見(jiàn)，過(guò)敏性疾病的發(fā)病與胃腸密切相關(guān)，即與中醫(yī)脾胃密切相關(guān)，《靈樞·本輸》有言： “大腸、小腸皆屬于胃” 。陳無(wú)言《三因極一病證方論》有言 “醫(yī)事之要，無(wú)出三因” ，將復(fù)雜的疾病分為三因。 “內(nèi)因” ，內(nèi)傷于七情（即喜、怒、憂、思、悲、恐、驚）； “外因” ，外感于六淫（即風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火）； “不內(nèi)外因” ，包括飲食饑飽、叫呼傷氣及虎、狼、毒蟲(chóng)、金瘡等之類。而過(guò)敏性疾病發(fā)病 “現(xiàn)代” “三因” 內(nèi)涵進(jìn)一步擴(kuò)大， “現(xiàn)代” “外因” 還應(yīng)包括冬季取暖設(shè)備過(guò)熱導(dǎo)致火邪，夏季空調(diào)過(guò)冷導(dǎo)致的寒邪等[8]。國(guó)醫(yī)大師李佃貴提出的 “外毒” 化學(xué)致病物（藥毒、毒品、穢毒、各種污染等）、物理致病物（噪聲、電磁波、超聲波等）、生物致病物（瘟病毒邪、食物中毒等）將 “外因” 內(nèi)涵擴(kuò)大[9]。 “現(xiàn)代” “不內(nèi)外因” 中飲食饑飽還應(yīng)包括現(xiàn)代交通及物流發(fā)達(dá)帶來(lái)的傳統(tǒng)飲食習(xí)慣及種類的改變，如國(guó)人過(guò)食西方飲食習(xí)慣的生冷、肥甘厚味，北方人過(guò)食南方熱性水果，干燥地區(qū)的人多食辛辣等；現(xiàn)代醫(yī)療水平的提高隨之帶來(lái)的中西藥物過(guò)用亦可歸為現(xiàn)代 “不內(nèi)不外因” ，如中藥寒涼或辛熱藥、補(bǔ)氣補(bǔ)血藥、助陽(yáng)藥等服用太過(guò)，西藥副作用傷脾胃之氣血陰陽(yáng)；其他如受污染的食物，如非時(shí)令蔬菜水果，受藥物影響的蔬菜肉類，如蔬菜家禽家畜抗生素、激素等的使用過(guò)度等；而現(xiàn)代各類手術(shù)后有的患者出現(xiàn)了過(guò)敏體質(zhì)，而過(guò)敏體質(zhì)產(chǎn)生的病因可稱作 “不內(nèi)不外因” ，臨床上常見(jiàn)的病因有失血耗氣、離經(jīng)瘀血、久臥傷氣、術(shù)后抑郁、術(shù)后過(guò)食補(bǔ)品等導(dǎo)至脾胃之氣呆滯等[8]。

2.2 “滯傷脾胃，百病乃生” 是過(guò)敏性疾病的基本病機(jī)

《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》中明確的指出了脾運(yùn)化水谷精微的的功能及過(guò)程，其言： “飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行……”[10]。而脾胃同時(shí)是氣機(jī)升降的樞紐；心肺之氣，以降為順；肝腎之氣，以升為順。黃元御有言 “陰陽(yáng)之交，是謂中氣；升降之權(quán)，在中氣”[8]。在 “現(xiàn)代” “三因” 反復(fù)作用下，脾胃虛弱，氣機(jī)升降失常，脾胃之氣呆滯。《說(shuō)文解字》中認(rèn)為，當(dāng)水流受到外在的約束就會(huì)不流通，其言 “滯，凝也。” 臨床上臟腑之氣阻滯不暢亦稱為 “滯”[8]。因此，我們將各種原因?qū)е碌钠⑽笟鈾C(jī)升降失常過(guò)敏性疾病病機(jī)稱為 “滯傷脾胃” 。同時(shí)， “滯傷脾胃” 包涵了脾胃氣機(jī)升降失常帶來(lái)的一系列過(guò)敏性疾病脾胃氣機(jī)呆滯的臨床癥狀，如納呆食少、脘腹脹悶、腹痛腹瀉、身重倦怠等。

脾主運(yùn)化，同時(shí)包括了運(yùn)化水濕，是指脾對(duì)水液的代謝作用。脾通過(guò)對(duì)水液的吸收、轉(zhuǎn)輸作用，與肺、腎、三焦、膀胱等臟腑，共同調(diào)節(jié)和維持人體水液代謝的平衡。脾位于中焦，在人體水液代謝中起著重要的樞紐作用?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》曰： “食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈，脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛，毛脈合精，行氣于府?！?在 “現(xiàn)代” “三因” 作用下，脾運(yùn)化水液功能失常，會(huì)產(chǎn)生過(guò)敏性疾病相應(yīng)臨床表現(xiàn)。

滯傷脾胃，首先是脾運(yùn)化水谷精微功能失常，體內(nèi)各種組織器官失去水液的滋潤(rùn)和濡養(yǎng)，從而產(chǎn)生頭痛、頭暈，鼻咽干燥，喘息咳嗽、干咳無(wú)痰，皮膚干燥、瘙癢、脫屑，大便干燥等臨床癥狀。其次，脾運(yùn)化水液的功能失常，必然會(huì)導(dǎo)致水液在體內(nèi)停滯，從而產(chǎn)生水濕、痰飲、濕毒、濁毒等病理產(chǎn)物[11]。水濕、痰飲、濕毒、濁毒停留部位不一，從而產(chǎn)生相應(yīng)的過(guò)敏性疾病臨床癥狀，如頭痛、頭暈，耳鳴、耳脹，目癢、目痛，口甜、口粘，胸悶、脅脹，脘痞、腹脹，身重、麻木，大便溏結(jié)不調(diào)，小便短澀不通，帶下、遺精，膚黃水腫、斑疹水皰?，F(xiàn)代研究表明，過(guò)敏性疾病包括了過(guò)敏性皮膚病（蕁麻疹、濕疹、過(guò)敏性皮炎）、過(guò)敏性呼吸系統(tǒng)疾病（哮喘、變異性咳嗽等）、過(guò)敏性耳鼻喉疾?。ㄟ^(guò)敏性鼻炎、藥物變態(tài)反應(yīng)性口炎、過(guò)敏性咽炎）、過(guò)敏性消化系統(tǒng)疾病（腸易激綜合征）、血管變態(tài)反應(yīng)性疾?。ㄟ^(guò)敏性紫癜）、過(guò)敏性其他系統(tǒng)疾?。ㄟ^(guò)敏性亞敗血癥、免疫性不育）等[12]。過(guò)敏性疾病臨床變化多端，我們將過(guò)敏性疾病的基本病機(jī)總結(jié)為 “滯傷脾胃，百病乃生” 。

2.3 過(guò)敏性疾病 “滯傷脾胃，百病乃生，變證叢生”

血與水皆屬陰，二者相互倚行，互宅互生[13,14]。《血證論》中有 “蓋在下焦，則血海膀胱，同居一地，在上焦，則肺主水道，心主血脈，又并域而居，在軀體外，則汗出皮毛，血循經(jīng)脈，亦相倚而行” 。水瘀相關(guān)所論 “血與水本不相離，病血者未嘗不病水，病水者未嘗不病血” 。滯傷脾胃，濕濁內(nèi)蘊(yùn)中焦，阻滯氣機(jī)，既可郁而化熱，而導(dǎo)致水熱蘊(yùn)結(jié)，亦可因濕而從寒化，出現(xiàn)水濕困脾；久病陽(yáng)傷及陰，或濕熱內(nèi)盛，濕聚熱郁，熱耗陰津，陰虛血熱；久則氣血凝滯，隧道壅塞，瘀血水結(jié)。過(guò)敏性疾病久病產(chǎn)生水飲、痰濕、濕毒必然影響氣血的運(yùn)行，久病入絡(luò)，最終形成水飲、痰濕、濕毒、濁毒、瘀血、陰傷、風(fēng)證、陽(yáng)虛，寒熱錯(cuò)雜、氣血同病、相互交織的局面，從而導(dǎo)致過(guò)敏性疾病 “滯傷脾胃，百病乃生，變證叢生” 。

2.4 內(nèi)外合邪，過(guò)敏性疾病臨床變病從生

過(guò)敏性疾病的發(fā)病往往是內(nèi)外合邪而發(fā)病。《靈樞·百病始生》曰： “風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人”[15]?；驈钠つw而入，或從口鼻而入，外邪引動(dòng)內(nèi)邪痰濕、水飲、血瘀、濕毒而發(fā)病。如《諸病源候論》云： “邪氣客于皮膚，復(fù)逢風(fēng)寒相折，則起風(fēng)瘙癮疹” ?！妒朝煴静荨钒l(fā)現(xiàn)這些易過(guò)敏的食物，都具有偏寒、偏熱或動(dòng)風(fēng)的特點(diǎn) “牛乳，寒，患熱風(fēng)人宜服之” ； “雞子治大人及小兒發(fā)熱” ； “大豆，寒” ； “蝦，平，動(dòng)風(fēng)發(fā)瘡疥” ； “蟹主散風(fēng)熱” ； “羊肉，溫，主風(fēng)眩瘦病，小兒驚癇，丈夫五勞七傷，臟氣虛寒” ； “黃牛發(fā)藥動(dòng)病，黑牛尤不可食”[16]。說(shuō)明物質(zhì)的寒熱偏性是誘發(fā)過(guò)敏的重要原因。外在邪氣引動(dòng)內(nèi)邪，內(nèi)外合邪，變證叢生。

3 辨證論治

3.1 過(guò)敏性疾病首需健脾，同時(shí)三焦分化，給邪出路

過(guò)敏性疾病基本病機(jī)是 “滯傷脾胃，百病乃生” ，所以，對(duì)于過(guò)敏性疾病的治療，首先是健脾，恢復(fù)脾胃功能。《景岳全書(shū)·論脾胃》： “……凡先天之有不足者，但得后天培養(yǎng)之力，則補(bǔ)天之功，亦可群居強(qiáng)半，此脾胃之氣所關(guān)于人生者不小”[17]。滯傷脾胃，祛濕藥中加入健脾益氣，醒胃消導(dǎo)行滯之品，如砂仁、蔻仁、茯苓、生薏苡仁、山楂、神曲、麥芽等。濕邪重濁粘滯，氣機(jī)不暢，伍以理氣行滯之品：枳實(shí)、厚樸、大腹皮、陳皮、藿梗、杏仁、桔梗。

濕與三焦氣化功能關(guān)系密切?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論篇》中說(shuō)： “三焦者，決瀆之官，水道出焉” ?！峨y經(jīng)·三十一難》也說(shuō)： “三焦者，水谷之道路，氣之所終始也?！?《沈氏尊生書(shū)·海藏》則進(jìn)一步指出： “上焦如霧，霧不散則為喘滿；中焦如漚，漚不利則留飲不散，久為中滿；下焦如瀆，瀆不利則為腫滿” 。對(duì)于過(guò)敏性疾病濕的治療，需三焦分化，給邪以出路，分消走泄，暢通三焦為法[18]。葉天士開(kāi)創(chuàng)造性的提出治療三焦?jié)駸嶙C用分消走泄之法，《溫?zé)嵴摗费?“再論氣病有不傳血分而邪留三焦亦如傷寒中少陽(yáng)病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢(shì)，隨證變法，如近時(shí)杏、樸、苓等類，或溫膽湯之走泄?！盵19]。 “治上焦如羽，非輕不舉” ，上焦之濕治以辛香宣透，芳化濕濁，常用藥物如藿香、白芷、蘇葉、香薷、佩蘭等。 “治中焦如衡，非平不安” ，中焦之濕治以辛溫開(kāi)郁，苦溫燥濕，常用藥物如半夏、蒼術(shù)、寇仁、草果、厚樸、大腹皮、白術(shù)等。下焦之濕，治以淡滲利濕，常用藥物如滑石、通草、茯苓、生薏苡仁、澤瀉、豬苓、車(chē)前子。

3.2 過(guò)敏性疾病內(nèi)外合邪且變證叢生，臨床注意標(biāo)本緩急，隨證變法

對(duì)于過(guò)敏性疾病平素需健脾扶脾，而當(dāng)感受外邪，內(nèi)外合邪之時(shí)，變證叢生，這個(gè)時(shí)候需注意標(biāo)本緩急，隨證變法?！兜は姆ā分刑岢鱿≈蝿t為： “未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急” 。過(guò)敏性疾病久病形成水飲、痰濕、濕毒、濁毒、瘀血、陰傷、風(fēng)證、陽(yáng)虛，寒熱錯(cuò)雜、氣血同病、相互交織的局面，治療需如《素問(wèn)至真要大論》所言 “謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無(wú)者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之” 。因此，建脾扶同時(shí)也應(yīng)根據(jù)具體情況注意利水、祛濕、清熱、解毒、化瘀、滋陰、祛風(fēng)、補(bǔ)陽(yáng)、寒熱并用、氣血同治等，隨證變法，如此，健脾之功才能事半功倍。

3.3 過(guò)敏性疾病三因制宜用藥特點(diǎn)

根據(jù)過(guò)敏性疾病患者的體質(zhì)、性別、年齡等的不同治療的方法有所不同。胖人多濕，用藥時(shí)胖人應(yīng)多用祛濕藥。瘦人多火，瘦弱的人多見(jiàn)陰虛火旺，用藥時(shí)注意滋陰降火。婦女有經(jīng)帶胎產(chǎn)的情況，治療用藥時(shí)應(yīng)加以考慮，適逢月經(jīng)期，對(duì)于活血化瘀、滑利走竄、苦寒?dāng)∥钢?，?yīng)用非常謹(jǐn)慎。兒童臟腑嬌嫩，病理產(chǎn)物相對(duì)單純，易化寒化熱，所以用藥輕靈。

北方寒冷干燥，南方炎熱潮濕，地域不同過(guò)敏性疾病用藥也有所不同。在北方感受寒邪從而引發(fā)過(guò)敏性疾病發(fā)作，中藥偏于溫散寒邪；在南方濕熱引發(fā)的過(guò)敏性疾病的用藥偏于化濕清熱。

自然界的六氣與季節(jié)的更替有一定的對(duì)應(yīng)關(guān)系，如春風(fēng)、夏暑（火）、長(zhǎng)夏濕、秋燥、冬寒。而人體的陰陽(yáng)亦可隨季節(jié)陰陽(yáng)消長(zhǎng)而發(fā)生規(guī)律性的改變，而用藥要根據(jù)四時(shí)之氣的變化進(jìn)行調(diào)治?！镀⑽刚摗费裕?“諸病因四時(shí)用藥之法，不問(wèn)所病，或溫或涼，或熱或寒。如春時(shí)有疾，于所用藥內(nèi)加清涼風(fēng)藥；夏月有疾，加大寒藥；秋月有疾，加溫氣藥；冬月有疾，加大熱藥”[20]。對(duì)于過(guò)敏性疾病而言，脾濕重濕疹夏天容易加重，宜加大化濕藥力度；隱疹陰虛血燥者，如在秋冬兩季易加重，適當(dāng)予以滋陰涼血之藥；哮喘寒痰伏肺者，冬日容易加重，可予以溫肺散寒之藥。