邵海云，王 玲，王憶勤，徐 璡

（上海中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院/上海市健康辨識與評估重點實驗 上海 201203）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病常簡稱為冠心病（Coronary heart disease，CHD），是臨床發(fā)病率高、并發(fā)癥嚴重的疾病，可由高血壓、高血脂等原因引起血管內斑塊沉積導致冠狀動脈狹窄或阻塞，引起心肌缺血缺氧從而發(fā)生缺血性心臟病[1]。在中醫(yī)學上，冠心病病屬 “胸痹” “心痛” “厥心痛” 等范疇，其病機多認為是正虛邪實。察舌象是中醫(yī)望診的重要內容，對中醫(yī)臨床辨證論治有重要的價值，為歷代醫(yī)家所重視。舌診在中醫(yī)臨床應用較為廣泛，屬于中醫(yī)四診的望診內容，是臨床常用的診療方法，主要通過臨床醫(yī)生肉眼觀察獲取患者舌象信息。但許多情況下受到醫(yī)生認知、判斷能力及對事物的辨別能力不同的影響，得出的結果可能不盡相同，從而在客觀上阻礙了中醫(yī)的發(fā)展。隨著計算機技術和醫(yī)學圖像處理技術的不斷發(fā)展，中醫(yī)舌象現(xiàn)代化的研究也取得了許多令人耳目一新的成果?！饵S帝內經》曰： “心主舌” “舌為心之苗” “心在竅為舌” “手少陰心經之別系舌本” ，表明心系疾病與舌象信息有緊密的聯(lián)系[2]，對心血管疾病診斷有很高的參考價值，可以推動中醫(yī)舌診的客觀化研究。因此許多研究者認為冠心病的舌象信息能發(fā)生明顯的變化規(guī)律，可通過觀察舌象信息的客觀變化來推斷冠心病的病因病機和發(fā)展預后[3]。許多學者們研究過舌體、舌苔及舌下脈絡等信息與疾病的關系，并將成果廣泛應用于指導臨床診斷及用藥。隨著醫(yī)學科技的發(fā)展，傳統(tǒng)中醫(yī)望舌方法也在發(fā)展進步[4]，并逐漸成為研究的熱點。下文對冠心病舌象與實驗室指標、冠脈造影等相關性研究進行綜述。這些研究借助現(xiàn)代醫(yī)學手段使中醫(yī)舌診研究由此進入了現(xiàn)代化、信息化、客觀化、標準化之飛速發(fā)展的軌道，從而推進了舌診指標微觀化。

1 冠心病舌象信息分布特征

舌質淡紅，舌苔薄白多為正常人的舌象或是疾病較輕、預后較好的舌象。按舌象特征分布可分為舌質、舌苔和舌下脈絡三類[5]。從中醫(yī)學分析，冠心病屬胸痹范疇，發(fā)病內因多為年老體虛、情志失調、飲食不節(jié)，外因為外邪內侵，導致心、脾、肝、腎臟腑功能損傷，臟氣內虛，氣滯、寒凝血瘀從而出現(xiàn)心脈痹阻。冠心病舌象在臨床中的分布具有一定的規(guī)律，許多學者在臨床上觀察患者的舌象特征，發(fā)現(xiàn)臨床常見的舌象類型在冠心病中普遍存在[6,7]。同時發(fā)現(xiàn)冠心病的舌象特征變化與冠心病中醫(yī)辨證分型、不同臨床類型存在一定的關系[8,9]。如陳朝暉[10]等人采用傳統(tǒng)舌診方法動態(tài)觀察366例冠心病患者治療前后舌象的變化，總結出冠心病患者舌色有淡白、淡紫、暗紅等9種舌色特征，其中占比最大為暗紅舌。李曉東[11]等人從舌象的變化及其臨床表現(xiàn)上看冠心病屬本虛標實、虛實錯雜之證。血瘀、痰濁為其標，氣虛、陰陽兩虛為其本。魏家濤[12]在120例胸痹心痛患者舌象及變化規(guī)律的研究中得出，心血瘀阻證患者的舌質變化以紅絳舌和紫舌多見，其次為紅舌，而淡白舌最少。

2 冠心病舌象信息與實驗室指標的相關性

合理、有效的臨床檢測指標是用來診斷、分級、指導和治療冠心病一個值得重點關注的內容。目前，心內科臨床已有一系列較為成熟、應用廣泛的生物標志物，如膽固醇、甘油三酯等實驗室相關檢測，對心血管疾病的診斷與治療預后起到有效的參考作用，其中 “金標準” 仍然是通過導管插入人體內完成的有創(chuàng)的 “冠脈造影” 檢測。提取和分析舌象信息，并結合患者的臨床表現(xiàn)、生理和病理變化，可減輕患者的檢測痛苦和經濟壓力，也能夠為冠心病患者的臨床診療提供一定依據。

2.1 冠心病舌象信息與冠脈造影的相關性研究

冠心病患者均存在不同程度的血瘀，因此有眾多的研究者從血瘀角度探討冠心病舌象信息和血瘀的關系。冠脈造影是指通過注射造影劑對心臟血管的顯像，能夠客觀評價冠狀動脈狹窄范圍、嚴重程度，是目前臨床診斷冠脈粥樣硬化性心臟病最為準確的方法。許多研究者發(fā)現(xiàn)兩者有一定的相關性。如薛瑜峰[13]研究發(fā)現(xiàn)隱匿型冠心病與冠心病心絞痛患者的舌色均以暗紅為主舌苔以白膩、黃膩及少苔等為多，說明冠心病患者多氣滯血瘀次則痰瘀互結阻于脈絡。胡勇[14]等也認為冠心病證候多為血瘀證，患者舌質紫黯，舌有瘀點瘀斑等血瘀表現(xiàn)，且與病情程度和治療效果顯著相關。史益平[15]通過對219例行冠狀動脈造影術患者的舌象研究發(fā)現(xiàn)，冠脈陽性率與舌象有很大的聯(lián)系，冠脈陽性率暗紅舌最高，紫舌組陰性率最高，淡紅舌組陽性率低于暗紅舌組與紫舌組?？芍ㄟ^冠脈造影與舌質變化關系可給冠心病的診斷提供參考。呂洋[16]等人經過研究79例冠心病患者得出，淡紅舌、潤苔冠脈狹窄程度輕且與病變支數(shù)呈負相關。病變程度最重的是紫舌患者，厚苔患者冠脈病變程度次之，陳朝暉[6]等人從研究中得出冠心病舌象經治療后，暗紅舌和淡紅舌、薄白苔為主要舌色和苔色，表明冠心病最終轉歸舌象為暗紅和淡紅舌，舌苔為薄白苔，且貫穿病程始終多為暗紅舌。如謝曉柳[17]觀察冠心病患者的舌底脈絡征象與冠狀動脈粥樣硬化的關系，研究結果提示冠狀動脈病變支數(shù)越多，舌底脈絡越長及顏色越深迂曲程度越重，因而征象越顯著。也表明可將舌底絡脈的變化狀況作為冠狀動脈硬化嚴重程度的判斷依據，以及作為血瘀程度的客觀依據。

2.2 冠心病舌象信息與血液流變學指標的相關性研究

血液流變學通過對血液流動性的檢查能反映心肌微循環(huán)情況，從而判斷心功能的異常。血液流變學指標主要包括全血和血漿黏度、全血還原粘度、血沉、紅細胞聚集指數(shù)和變形指數(shù)、纖維蛋白原濃度等。根據經絡腧穴在人體的循行部位的分布，心位于人體胸中的位置， “手少陰心經之別系舌本” ，因而心的氣血上通開竅于舌，故人體心臟的相關生理和病理的變化反映在舌象的各種細微表現(xiàn)。同時也有研究者證實冠心病患者血液流變學也容易發(fā)生變化，如黃召誼[18]等研究中藥對冠心病患者血液流變性的影響，發(fā)現(xiàn)中藥可以有效改善實驗性家兔動脈粥樣硬化模型中血黏度的水平，改善高血脂狀態(tài)，也有研究者結合以上信息，目前發(fā)現(xiàn)舌象信息與血液流變學指標有部分聯(lián)系，如邢錦秀[19]等人研究結果表明，與正常淡紅舌相比，紅細胞壓積值、全血粘度在暗紅舌、淡暗舌、暗紫舌均見明顯的升高，暗紅舌中細胞壓積值增高最明顯。隨暗淡、暗紅、暗紫舌深度加重，全血粘度、血漿粘度、纖維蛋白原隨之上升。暗紫舌較其它舌質全血還原粘度顯著升高且紅細胞沉降率增快最明顯。暗紫舌的血沉方程K值比正常舌質相比明顯升高，淡暗舌與正常相比也有所升高，但以暗紫舌升高最明顯。曹蕊[20]等人發(fā)現(xiàn)冠心病瘀血舌和非瘀血舌患者全血粘度（低切、中切、高切）、全血還原粘度（低、中、高切）、紅細胞壓積、紅細胞聚集指數(shù)均顯著高于非冠心病者，瘀血舌患者全血粘度（低切）、血沉、全血還原粘度（低、中切）、紅細胞電泳指數(shù)、紅細胞聚集指數(shù)均高于非瘀血舌患者。綜上，血液流變學的改變對舌象產生的顯著影響。有研究者在舌象與心肌酶譜相關性的研究中發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死舌質紅組患者的I（cardiac troponin I，cTnⅠ）水平明顯升高，而心肌肌鈣蛋白是臨床診斷急性心肌梗死的特異性指標，心肌梗死且也與舌苔的厚薄及膩苔間存在一定的關聯(lián)性[21-22]。

2.3 冠心病舌象信息與多排螺旋CT冠脈成像結果的相關性

計算機斷層掃描成像技術（Computed tomography，CT）是指利用X線束對人體一定層厚的斷面，進行多次不同角度旋轉掃描，由探測器接收透過該層面的X射線，轉變?yōu)榭梢姽夂?，由光信號轉為電信號，再經轉換器轉為數(shù)字輸入計算機處理[23]。圖像通過二維及三維立體的形式出現(xiàn)。CT具有無創(chuàng)性、安全，相較冠脈造影禁忌癥少等特點，在臨床廣泛應用于冠心病病的診斷。馬瑩[24]等人將冠脈CT成像與中醫(yī)辨證分型進行研究，重度冠脈狹窄和多支病變多見于痰阻心脈與心血瘀阻。李雪平[25]等人通過提取分析不同冠心病患者的舌象特征參數(shù)得出，心血瘀阻多見于青紫舌，痰阻心脈舌象則偏向紫紅和暗紫。許多研究者發(fā)現(xiàn)冠心病舌象信息特征與CT檢查顯示的病變特征有一定的相關性。如周國興[26]等探討了冠心病患者多排螺旋CT冠脈成像與中醫(yī)舌象的相關性，運用卡方檢驗從舌色和苔色兩個角度分析116例冠心病患者的冠脈病變情況，發(fā)現(xiàn)冠心病患者暗紅舌以前降支發(fā)病最常見，比率為92.5%，冠脈病變程度以重度狹窄及多支病變?yōu)橹?，且發(fā)病率遠遠超過紅舌和淡紅舌。發(fā)現(xiàn)冠心病患者以暗紅色患者最多，其病變支數(shù)的規(guī)律是，暗紅色以多支病變?yōu)橹?，紅舌和淡紅舌以單只病變?yōu)橹鳎惠p度狹窄以紅舌為主，重度狹窄以暗紅舌為主，而舌苔的變化規(guī)律是冠心病患者以薄白苔為主，單支病變多是薄白苔和白苔，單支和雙支病變可見黃膩苔患者，而多支冠脈病變的特地是少苔和無苔。對冠脈狹窄規(guī)律的研究發(fā)現(xiàn)黃膩苔和少苔、無苔患者冠脈以重度狹窄為主。張敏州[27]等通過研究300例冠心病病人的舌象及其冠狀動脈造影的結果，發(fā)現(xiàn)病人的舌色變化與冠狀動脈病變支數(shù)有相關性，冠狀動脈病變支數(shù)增多，表現(xiàn)為淡黯舌、紫黯舌及黯紅舌亦增多，同時，冠狀動脈病變2支和3支的病人舌底靜脈曲張和舌苔厚的比例顯著增加。馬晶晶[28]等探討了冠心病動脈病變與冠心病中醫(yī)癥狀及舌象信息之間的關系。研究結果顯示舌下脈絡瘀滯、暗淡舌、白苔、對前降支、回旋支病變影響較強，瘀點舌、白苔對右冠狀動脈病變影響較強，因此研究結果提示冠心病舌象信息與冠脈造影結果之間存在一定相關性，但是與病變支數(shù)及部位的關系仍需進一步的研究。戚璐[29]等探討冠狀動脈CT成像檢查與冠心病患者舌下絡脈變化與的相關性，觀察213例門診和住院行冠脈CTA患者的舌下絡脈并進行分度和評分，與冠狀動脈成像報告進行比較研究，結果顯示冠脈狹窄陽性患者舌下絡脈異常率明顯高于陰性組，同時舌下絡脈的變化與冠狀動脈顯示的冠脈動脈狹窄程度相關，有顯著性差異。因此該研究證實了舌下絡脈能客觀的反應與冠狀動脈顯象的關系，通過觀察舌象絡脈的情況來判斷冠狀動脈的狹窄程度，指導臨床疾病的診斷及療效觀察。

2.4 冠心病舌象信息與心肌微循環(huán)的相關性

由心肌微動脈、心肌微靜脈等聯(lián)合構成的微循環(huán)系統(tǒng)，是心肌微循環(huán)系統(tǒng)中最基礎的結構，是心肌細胞進行物質交換的重要場所[30]。中醫(yī)認為因為人體臟腑功能及血絡受損、淤血阻絡等因素，導致舌的微循環(huán)發(fā)生功能障礙，表現(xiàn)為舌的微血管袢擴張迂曲以及舌乳頭內的微血管收縮，舌質的顏色改變胃淡暗甚至變?yōu)樽习档?，因此有研究者研究兩者的關系?，F(xiàn)代醫(yī)學研究[31]發(fā)現(xiàn)嚴重心肌微循環(huán)障礙的患者表現(xiàn)為血流動力不足，心臟泵血功能受到影響，心臟舒縮作用也隨之受減弱，從而使人體體循環(huán)血流速度減慢、微循環(huán)發(fā)生瘀阻等現(xiàn)象，血流速度減慢則出現(xiàn)血液淤積，血色逐漸變暗，從而微血管充血曲張，舌象上則表現(xiàn)為舌質暗淡或青紫、舌下絡脈瘀阻曲張等。周長影[30]認為心肌微循環(huán)中，舌質暗紅舌苔黃常常并見，薄黃苔和淡白舌在心肌微循環(huán)障礙患者中多見，其苔質或滑或微膩。且舌色的加深提示病情加重。谷萬里[32]等認為心開竅于舌，舌的色澤反映了舌淺表血液的流量，舌質的顏色狀態(tài)與微循環(huán)以及血液流變學的關系密切，因此反映出心血管的不同內在狀態(tài)。方格[33]認為冠心病因臟氣內虛等原因導致病理產物的變化，痰飲、血瘀等上逆胸中，導致心血瘀阻。且冠心病患者血液較正?；颊哒吵恚h(huán)障礙所以導致心血瘀阻。因此宏觀上患者舌象信息表現(xiàn)為舌紫暗，苔滑膩。微觀上表現(xiàn)為微循環(huán)障礙和灌注不足，出現(xiàn)舌菌狀乳頭及血流動力學等改變，且隨著冠心病的嚴重程度發(fā)生明顯變化。

3 問題和展望

隨著科技和醫(yī)療技術的發(fā)展，輔助檢查精確程度提高，使得疾病診斷越來越方便，舌診的受重視程度相應降低。但是舌診在望診中有著重要的地位，極具中醫(yī)診療特色，仍受到眾多醫(yī)家的重視。在冠心病的診治中準確運用舌診信息是評價冠心病治療效果的一個簡便、可靠、無創(chuàng)的手段。從以上概述中我們發(fā)現(xiàn)許多學者從現(xiàn)代醫(yī)學的角度，在對冠心病舌象與冠心病病程、輔助檢查等相關性研究上有很大的進展，研究[3]發(fā)現(xiàn)冠心病舌象特征與實驗室指標有較大的關聯(lián)，把舌診與輔助檢查相結合運用于臨床，將提高冠心病的診療水平，更好的解除患者的痛苦，值得深入的研究和推行。眾多研究者探討了舌象信息與目前臨床檢測指標的相關性，得出這一系列有意義的結論，可為冠心病判別提供一定的依據。

我們不難發(fā)現(xiàn)，目前的舌象客觀化研究至今仍停留在簡單的分類研究中，更加精確的舌象信息分類指導臨床辨證研究有待發(fā)展，同時也有研究者認為冠心病中的舌象應用研究存在一些缺陷，目前研究進展顯示冠心病舌診尚未形成統(tǒng)一的診斷標準，導致舌診的應用得到限制。冠心病早期由于冠心病的心脈瘀阻程度較輕，舌象無明顯變化，所以無法進行明確診斷。今后現(xiàn)代科技的發(fā)展對冠心病舌診做進一步的研究，得到更客觀準確的量化標準，使得冠心病的中醫(yī)舌診更規(guī)范化標準化，與冠心病的診斷標準聯(lián)系的更加緊密，并將研究成果應用于臨床診斷、治療中，進一步發(fā)揮中醫(yī)舌診簡、效、廉的特色。