張永紅

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科，山西 太原 030001)

今年是Ilizarov教授誕辰100周年。目前由其發(fā)現(xiàn)并用其名字命名的“Ilizarov技術(shù)”已經(jīng)在世界各地廣為應(yīng)用，造福無(wú)數(shù)患者。為了紀(jì)念這位偉大的醫(yī)學(xué)家，我們精心組織了Ilizarov技術(shù)方面的稿件25篇，內(nèi)容涵蓋了該領(lǐng)域國(guó)內(nèi)最新的臨床與基礎(chǔ)研究成果。希望以此來(lái)紀(jì)念I(lǐng)lizarov教授以及他對(duì)人類健康做出的重大貢獻(xiàn)，同時(shí)也對(duì)在該領(lǐng)域做出杰出貢獻(xiàn)的國(guó)內(nèi)專家表達(dá)敬意。

在Ilizarov教授誕辰100周年之際，回顧Ilizarov技術(shù)的起源、傳播以及在中國(guó)的發(fā)展，分析國(guó)內(nèi)該技術(shù)的應(yīng)用及研究現(xiàn)狀、存在問(wèn)題，展望未來(lái)的發(fā)展方向，具有重要的意義。本文擬從這幾個(gè)方面展開，對(duì)Ilizarov技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展作一述評(píng)。

1 Ilizarov技術(shù)的起源

1968年，蘇聯(lián)著名跳高運(yùn)動(dòng)員Brumel因身患脛骨慢性骨髓炎，雖然在蘇聯(lián)多家著名醫(yī)院得到了最好的專家團(tuán)隊(duì)的治療，但依然久治不愈。當(dāng)時(shí)地處西西伯利亞小城庫(kù)爾干的Ilizarov教授將他治愈后，不僅使其重返賽場(chǎng)，而且還再次獲得了冠軍。隨后蘇聯(lián)各大媒體爭(zhēng)相報(bào)道這個(gè)消息，庫(kù)爾干和Ilizarov教授以及組織牽拉技術(shù)走進(jìn)大眾和醫(yī)學(xué)界的視野。

1980年，意大利著名探險(xiǎn)家、記者Carlo Mauri由于感染性骨缺損在歐洲7次手術(shù)全部失敗，卻在庫(kù)爾干奇跡般的被Ilizarov教授治愈，這個(gè)消息迅速傳到了意大利。意大利的骨科學(xué)術(shù)年會(huì)破例邀請(qǐng)了非骨科專業(yè)的Mauri講述其在庫(kù)爾干的治療經(jīng)歷，此次演講震驚了意大利醫(yī)學(xué)界。隨后Catagni、Paley等一批批歐洲、美洲的骨科學(xué)者越過(guò)美蘇冷戰(zhàn)的政治藩籬，赴庫(kù)爾干學(xué)習(xí)。隨著這項(xiàng)技術(shù)的廣泛傳播，世界各地的專家了解到，早在1951年Ilizarov教授就發(fā)明了環(huán)形外固定架。他在環(huán)境艱苦，衛(wèi)生條件差的情況下利用環(huán)形外固定架實(shí)現(xiàn)了穩(wěn)定、微創(chuàng)、低感染率的骨折治療。在臨床實(shí)踐中Ilizarov教授發(fā)現(xiàn)活體組織在持續(xù)緩慢地牽拉過(guò)程中會(huì)激活并維持組織結(jié)構(gòu)的再生與生長(zhǎng)，這就是著名的蘇聯(lián)第315號(hào)科學(xué)發(fā)現(xiàn)，也就是我們常說(shuō)的Ilizarov技術(shù)，即持續(xù)緩慢地牽拉斷裂的活體骨組織，不僅可激活骨組織的再生，還可以激活微小血管、神經(jīng)、肌肉、肌腱、皮膚等組織的再生。Ilizarov教授的偉大發(fā)現(xiàn)與臨床創(chuàng)造性的應(yīng)用治療了無(wú)數(shù)復(fù)雜的、各種原因引起的畸形、骨髓炎、骨缺損等疾患，使這些殘疾的肢體恢復(fù)了正常功能。

因該項(xiàng)技術(shù)的發(fā)現(xiàn)，這個(gè)西西伯利亞的小城也成為了矯形外科醫(yī)生的圣地，點(diǎn)燃了每一名朝拜者心中的圣火，這項(xiàng)技術(shù)也因此走向了世界各地。

2 Ilizarov技術(shù)在中國(guó)的應(yīng)用和發(fā)展

1991年9月，Ilizarov教授在北京進(jìn)行的一次學(xué)術(shù)講座給這項(xiàng)技術(shù)在中國(guó)的發(fā)展帶來(lái)契機(jī)。雖然極少數(shù)中國(guó)專家學(xué)者，如潘少川、李起鴻、秦泗河、夏和桃等已經(jīng)對(duì)這項(xiàng)技術(shù)有所了解，但對(duì)國(guó)內(nèi)的骨科學(xué)術(shù)界來(lái)說(shuō)這依然是一個(gè)全新的領(lǐng)域。Ilizarov教授的到訪，無(wú)疑推動(dòng)了這項(xiàng)技術(shù)在國(guó)內(nèi)的推廣和應(yīng)用。在秦泗河、夏和桃等許多學(xué)者的共同努力下，從理論研究、器械研制、手術(shù)技術(shù)提高和適應(yīng)證拓寬等方面做了大量的研究與探索，取得長(zhǎng)足的進(jìn)展，并得到了國(guó)際學(xué)術(shù)界高度重視。

夏和桃、秦泗河等研制的脛骨與跟腱同步牽伸延長(zhǎng)器[1]、雙孔郵票截骨器[2]等得到了學(xué)術(shù)界的廣泛認(rèn)可，目前均已成為國(guó)內(nèi)矯形治療的常規(guī)手段。在2010年西班牙舉辦的國(guó)際外固定與骨重建大會(huì)上，夏氏“組合式外固定器”被評(píng)為“推進(jìn)世界外固定器進(jìn)展的成果”之一[3]。

秦泗河[4]在臨床思維中加入了中國(guó)文化元素和達(dá)爾文進(jìn)化論思想，提出肢體自然重建理念，形成了具有中國(guó)特色的下肢矯形外科原則，即“一路”：在走路中治療，在治療中走路；“兩線”：恢復(fù)下肢的持重力線-機(jī)械軸和關(guān)節(jié)線；“三平衡”：治療過(guò)程中重建下肢的靜力和動(dòng)力平衡、骨折固定剛度與骨愈合之間的平衡、患者肢體矯形與身心之間的平衡。這些理論創(chuàng)新為Ilizarov技術(shù)的本土化打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

夏和桃[5]經(jīng)過(guò)20余年對(duì)骨外固定技術(shù)的研究，提出“骨折固定的適應(yīng)性剛度”概念。適應(yīng)性剛度就是充分利用骨對(duì)應(yīng)力的適應(yīng)性，調(diào)整骨的生長(zhǎng)與吸收，促進(jìn)骨折愈合，完成對(duì)肢體功能的重建。骨折早期需要堅(jiān)強(qiáng)固定，中期需要有軸向和綜合應(yīng)力刺激的彈性固定，后期需平衡固定。“骨折固定的適應(yīng)性剛度”這一概念符合骨折固定后愈合、重建的生物學(xué)過(guò)程，為骨外固定技術(shù)在臨床上的合理應(yīng)用提供了理論指導(dǎo)。目前，只有骨外固定技術(shù)能實(shí)現(xiàn)對(duì)骨折適應(yīng)性剛度的固定。

但是，黑社會(huì)性質(zhì)組織犯罪的犯罪形態(tài)一直在不斷的變化當(dāng)中，為了黑惡勢(shì)力的延續(xù)和發(fā)展，未來(lái)仍將出現(xiàn)未被司法解釋和指導(dǎo)性案例涵蓋的“關(guān)聯(lián)性企業(yè)”的犯罪類型。所以，將上述標(biāo)準(zhǔn)背后的刑法理論根據(jù)及時(shí)地增補(bǔ)進(jìn)現(xiàn)行刑法條文、司法解釋當(dāng)中，就顯得尤為具有緊迫性和現(xiàn)實(shí)需要，是為余論。

慢性骨髓炎、骨缺損作為骨科最常見的疑難疾病之一，傳統(tǒng)治療往往以截肢作為患者的最終選擇。而目前骨搬移因其操作簡(jiǎn)易、低花費(fèi)、高保肢率等特點(diǎn)，已成為治療慢性骨髓炎治療的金標(biāo)準(zhǔn)，并可以在我國(guó)各級(jí)醫(yī)院開展。2019年余斌教授組織編寫了《中國(guó)骨折內(nèi)固定術(shù)后感染診斷與治療專家共識(shí)》[6]，認(rèn)為骨搬移技術(shù)已經(jīng)成為感染性大段骨缺損的首選治療方案。

成人馬蹄足畸形是目前最常見的肢體畸形之一，特別是成人僵硬性馬蹄內(nèi)翻足，傳統(tǒng)的手術(shù)治療很難奏效或伴有較高的并發(fā)癥。而Ilizarov技術(shù)可以很好地解決這一骨科疑難疾病，2019年中國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)外固定與肢體重建專業(yè)委員會(huì)頒布了2019版《Ilizarov技術(shù)治療成人僵硬型馬蹄內(nèi)翻足臨床診療專家共識(shí)》[7]。目前該臨床診療技術(shù)已經(jīng)在我國(guó)大部分醫(yī)院開展。

肢體延長(zhǎng)技術(shù)目前主要在有資質(zhì)的醫(yī)院開展。特別是北京廣濟(jì)醫(yī)院的夏和桃教授，成功完成增高手術(shù)千例以上，并運(yùn)用該技術(shù)治療了大量的侏儒癥患者[2]。

踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎目前尚無(wú)有效的治療手段，庫(kù)爾干的醫(yī)生曾經(jīng)使用關(guān)節(jié)牽伸術(shù)治療創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，但已有十幾年沒有開展這方面的工作了。董佩龍[8]使用踝關(guān)節(jié)鏡清理加關(guān)節(jié)牽伸術(shù)，治療了許多創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者，取得了滿意的療效。

骨科創(chuàng)傷特別容易造成嚴(yán)重的創(chuàng)傷后遺癥。以往骨科醫(yī)師清創(chuàng)時(shí)擔(dān)心去掉大量失去血運(yùn)或存在污染的骨塊會(huì)造成大段的骨缺損或肢體短縮，而目前骨搬移和骨延長(zhǎng)技術(shù)可以很好地解決這些問(wèn)題。醫(yī)生在一期清創(chuàng)手術(shù)時(shí)能夠徹底清除完全失去血運(yùn)的皮質(zhì)骨，大大減少了術(shù)后感染的概率。短縮再延長(zhǎng)可以盡早消除創(chuàng)傷造成的軟組織缺損，避免了轉(zhuǎn)移皮瓣、植皮對(duì)供區(qū)的破壞，避免了植皮后皮膚反復(fù)破損、皮膚壞死等缺點(diǎn)。而且短縮再延長(zhǎng)有助于肌腱的保護(hù)與術(shù)后功能的恢復(fù)。另外，環(huán)形外固定架安置術(shù)后，即使存在骨缺損，由于其力學(xué)穩(wěn)定性，患者仍可負(fù)重，避免了嚴(yán)重創(chuàng)傷長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的多種并發(fā)癥的發(fā)生。

創(chuàng)傷后遺癥是臨床上最常見、最棘手的一類問(wèn)題，如慢性骨髓炎、骨缺損、嚴(yán)重多平面畸形、關(guān)節(jié)攣縮僵硬、貼骨瘢痕、周圍神經(jīng)損傷等，而且這些并發(fā)癥往往同時(shí)出現(xiàn)。既往治療手段束手無(wú)策，而Ilizarov技術(shù)可以很好地解決這些疑難問(wèn)題，因此，該技術(shù)也被大多數(shù)骨科醫(yī)生稱為骨科的“救生船”。

皮膚缺損在臨床上比較常見，宋文超等[9]研制了牽力可調(diào)式皮膚牽張器進(jìn)行皮膚牽張，修復(fù)皮膚缺損，由于牽張力可控，從而減少了牽拉針切割這一常見并發(fā)癥的發(fā)生，實(shí)現(xiàn)了自體皮膚的修復(fù)。

橫向骨搬移是近年來(lái)國(guó)內(nèi)推廣最快的Ilizarov技術(shù)。2019年筆者應(yīng)俄羅斯國(guó)家Ilizarov中心CEO Gubin教授的邀請(qǐng)，在該中心學(xué)習(xí)交流1個(gè)月余。在這里了解到Ilizarov教授在世時(shí)該中心有血管重建科，他們使用牽拉再生技術(shù)重建肢體血運(yùn)，但是10余年前該科室解散。

國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，橫向骨搬移術(shù)后55 h即可觀察到血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、缺氧誘導(dǎo)因子-1(hypoxia inducible factor-1，HIF-1)、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(basic fibroblast growth factor，bFGF)等細(xì)胞因子明顯升高。術(shù)后1周即可觀察到肢體的缺血性疼痛減輕甚至消失，感染逐漸得到控制，創(chuàng)面迅速愈合[11]。筆者團(tuán)隊(duì)在臨床工作中運(yùn)用超微血流成像技術(shù)發(fā)現(xiàn)脛骨橫向骨搬移治療后患足有明顯的直徑<1 mm的微小血管再生，這些微小血管從無(wú)到有，從少到多，而且對(duì)側(cè)足部也可觀察到微小血管再生的現(xiàn)象，該發(fā)現(xiàn)筆者正在進(jìn)一步觀察和總結(jié)，有望近期見刊。

Ilizarov技術(shù)也可以有效救治許多以往瀕臨截肢的、棘手的復(fù)雜畸形。據(jù)報(bào)道，在秦泗河教授團(tuán)隊(duì)治療的35 075例患者中，腦性癱瘓4 670例，脊柱裂后遺癥910例，遺傳性運(yùn)動(dòng)(感覺)神經(jīng)元病224例，先天性多發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮癥134例，先天性腓骨缺如100例，格林巴利綜合征83例，先天性脛骨假關(guān)節(jié)84例……，這些患者均獲得了良好的治療效果[12]。

3 發(fā)展方向的思考

回顧Ilizarov技術(shù)在中國(guó)的發(fā)展歷程，中國(guó)矯形團(tuán)隊(duì)在臨床工作中做了大量貢獻(xiàn)，成績(jī)斐然，但同時(shí)仍有很多問(wèn)題需要我們堅(jiān)持不懈的努力探索，如橫向骨搬移分子層面的相關(guān)研究遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠；在骨搬移過(guò)程中，力學(xué)刺激是如何轉(zhuǎn)化為生物信號(hào)？通過(guò)何種信號(hào)通路建立側(cè)支循環(huán)？血管與神經(jīng)是如何發(fā)生相互作用的？知名血管病變搬移后會(huì)發(fā)生什么變化？是否還有其他激活血管神經(jīng)再生的方法？另外這項(xiàng)技術(shù)手術(shù)適應(yīng)證沒有統(tǒng)一，手術(shù)方法也有待規(guī)范。庫(kù)爾干的醫(yī)生所運(yùn)用的血運(yùn)重建術(shù)與我們的方法明顯不同，那么脛骨橫向骨搬移技術(shù)有無(wú)其它更為簡(jiǎn)單有效的替代方法？曾納新教授做了嘗試，他使用骨膜牽張術(shù)刺激微小血管重建，西安紅會(huì)醫(yī)院使用腓骨牽拉術(shù)進(jìn)行血運(yùn)重建，結(jié)果如何，還需要進(jìn)一步的臨床研究。

這期的稿件總結(jié)了國(guó)內(nèi)技術(shù)和臨床實(shí)踐的發(fā)展動(dòng)態(tài)，內(nèi)容盡可能涵蓋國(guó)內(nèi)該技術(shù)應(yīng)用的每個(gè)地域，以此來(lái)反映國(guó)內(nèi)在此領(lǐng)域發(fā)展的全貌。我們還篩選了此領(lǐng)域的熱點(diǎn)問(wèn)題，如感染性骨缺損的臨床研究、脛骨橫向骨搬移治療糖尿病足的臨床和基礎(chǔ)研究，僵硬性馬蹄內(nèi)翻足矯形、短指畸形指骨延長(zhǎng)、Ilizarov技術(shù)輔助治療并指畸形、Ilizarov技術(shù)治療尺骨內(nèi)生軟骨瘤病切除術(shù)后尺骨缺損、Ilizarov外固定裝置(Ilizarov external fixator，IEF)治療陳舊性肘關(guān)節(jié)側(cè)方脫位、皮膚牽張修復(fù)特殊區(qū)域創(chuàng)面、Ilizarov技術(shù)術(shù)后預(yù)防針道感染等。這些稿件反映了該技術(shù)在國(guó)內(nèi)的創(chuàng)傷后遺癥，肢體畸形矯正和微循環(huán)重建等方面已獲得廣泛的成功應(yīng)用。

技術(shù)的臨床應(yīng)用非常重要，但技術(shù)的質(zhì)量控制、規(guī)范化的培訓(xùn)和推廣對(duì)于該技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展也不可忽視。

規(guī)范矯形治療的質(zhì)量控制體系，將有助于提高臨床的診療質(zhì)量，有效保障臨床工作流程順暢，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。本期?？星劂艉咏淌趫F(tuán)隊(duì)總結(jié)了8 113例采用相同質(zhì)量控制體系進(jìn)行骨外固定技術(shù)四肢矯形的經(jīng)驗(yàn)。其患者均使用統(tǒng)一的《骨外固定臨床應(yīng)用流程表》，《下肢矯形手術(shù)結(jié)合骨外固定術(shù)前檢查表》，《應(yīng)用骨外固定技術(shù)術(shù)前規(guī)劃表》，《下肢應(yīng)用骨外固定技術(shù)病人出院康復(fù)指導(dǎo)卡》，實(shí)現(xiàn)骨外固定技術(shù)治療流程的信息采集、綜合數(shù)據(jù)分析、外固定手術(shù)方案制定、個(gè)體化康復(fù)指導(dǎo)、術(shù)后隨訪的閉環(huán)質(zhì)量控制，建立了適應(yīng)于各類骨外固定技術(shù)操作的治療流程規(guī)范，形成了有效的臨床系統(tǒng)化質(zhì)量控制管理體系。

值得關(guān)注的是，我們骨科醫(yī)生的認(rèn)識(shí)水平和臨床經(jīng)驗(yàn)與該技術(shù)的并發(fā)癥密切相關(guān)。減少并發(fā)癥、提高Ilizarov技術(shù)的治療水平是每一名矯形外科醫(yī)師都迫切想要做到的。但是Ilizarov技術(shù)學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，如何提高培訓(xùn)的效能，臧建成教授的《Ilizarov技術(shù)培訓(xùn)的實(shí)踐與思考》能夠提供借鑒。

俄羅斯國(guó)家Ilizarov博物館是了解Ilizarov生平、Ilizarov技術(shù)起源與發(fā)展的重要窗口。本期“骨科見聞”欄目刊登的《Ilizarov博物館》，向大家展示了該博物館的全貌和作者的感悟，帶領(lǐng)大家對(duì)Ilizarov教授和Ilizarov技術(shù)有更多了解。

Ilizarov技術(shù)的傳播雖然歷經(jīng)坎坷，但已成為骨科醫(yī)師的重要治療手段。隨著這項(xiàng)技術(shù)繼續(xù)教育的不斷深入，期待有更多的青年才俊投身這項(xiàng)事業(yè)，造福更多的患者。

特此紀(jì)念I(lǐng)lizarov教授！