姚向宇，賀天磊，袁勇

（1昆明醫(yī)科大學(xué)，云南，昆明；2昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南，昆明）

0 引言

股骨粗隆間骨折（intertrochanteric fracture，ITF）發(fā)生于股骨頸基底部與股骨大小轉(zhuǎn)子之間，是最常見的一種老年髖部骨折類型。隨著人口老齡化的加劇，其發(fā)生率有逐年上升的趨勢(shì)[1]。不同于青壯年的高暴力損傷，老年患者常由于普通摔倒導(dǎo)致骨折，原因主要是老年患者常常伴有骨質(zhì)疏松骨密度下降的情況，在臨床上有著較高的致死率和致殘率[2]，隨著研究的深入，除少部分不能耐受手術(shù)的患者外，早期行手術(shù)治療已基本達(dá)成共識(shí)[3]。但對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的把握和手術(shù)方式的選擇尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本文結(jié)合臨床實(shí)際并對(duì)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)性回顧，現(xiàn)將老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的治療研究進(jìn)展進(jìn)行以下綜述。

1 骨折分型

1.1 Evans分型

Evans在1949年發(fā)表此分型，Ⅰ型為順粗隆間骨折，Ⅰ型又分為四個(gè)亞型分別為：ⅠA型，兩部分骨折，骨折無(wú)移位；ⅠB型，兩部分骨折，骨折有移位但內(nèi)側(cè)皮質(zhì)連續(xù)；ⅠC型，骨折移位且內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)不連續(xù)；ⅠD型，骨折移位，內(nèi)外側(cè)骨皮質(zhì)均不連續(xù)；其中ⅠA型和ⅠB型屬于穩(wěn)定性骨折，ⅠC型和ⅠD型屬于不穩(wěn)定性骨折。Ⅱ型為逆粗隆間骨折。

1.2 AO分型

ITF在AO系統(tǒng)中屬于A型骨折，即關(guān)節(jié)外骨折。分為A1、A2、A3三型，其中每一型又可細(xì)分為三個(gè)亞型。A1轉(zhuǎn)子間簡(jiǎn)單骨折，內(nèi)外側(cè)骨皮質(zhì)完好，A1.1骨折線沿轉(zhuǎn)子間線，A1.2骨折線經(jīng)過(guò)大轉(zhuǎn)子，A1.3骨折線達(dá)小轉(zhuǎn)子以下；A2轉(zhuǎn)子間粉碎骨折，內(nèi)側(cè)和背側(cè)皮質(zhì)在幾個(gè)平面斷裂，A2.1骨折只有一個(gè)中間骨塊，A2.2骨折有多個(gè)中間骨塊，A2.3骨折延至小轉(zhuǎn)子下1cm以上；A3反轉(zhuǎn)子間骨折，外側(cè)骨皮質(zhì)也斷裂，A3.1簡(jiǎn)單斜行骨折，A3.2簡(jiǎn)單橫行骨折，A3.3粉碎骨折。

2 治療

2.1 保守治療

保守治療主要針對(duì)穩(wěn)定型骨折且合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病無(wú)法耐受手術(shù)或?qū)κ中g(shù)有強(qiáng)烈抵觸情緒的患者。保守治療的方法主要有脛骨結(jié)節(jié)牽引和防旋“丁”字鞋，脛骨結(jié)節(jié)牽引利用骨牽引使骨折盡量復(fù)位，常規(guī)牽引8-12周，防旋“丁”字鞋將患者患肢固定在外展中立位。保守治療具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、患者心理負(fù)擔(dān)小易于接受、不破壞骨折斷端血供的特點(diǎn)。但患者長(zhǎng)期臥床制動(dòng)容易導(dǎo)致墜積性肺炎、褥瘡、泌尿系感染、血栓形成、關(guān)節(jié)僵硬等一系列并發(fā)癥，其弊端遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于優(yōu)勢(shì)，故現(xiàn)常作為手術(shù)治療前的輔助治療方式[4]。

2.2 手術(shù)治療

2.2.1 外固定器治療

外固定器相對(duì)于內(nèi)固定手術(shù)，具有操作較為簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、出血量少的特點(diǎn)，可有效保護(hù)骨折端血供，利于骨折快速恢復(fù)。但外固定器生物力學(xué)的穩(wěn)定性差，抗內(nèi)翻應(yīng)力差，存在顯著應(yīng)力遮擋效應(yīng)，易誘發(fā)骨質(zhì)疏松；在固定期間，患者行動(dòng)不便，鋼針易出現(xiàn)松動(dòng)、退出；出現(xiàn)針道感染等[5]。因此，在臨床上外固定器的應(yīng)用需慎重，針對(duì)不能耐受內(nèi)固定手術(shù)或開放性骨折的患者可選擇性使用。

2.2.2 動(dòng)力髖螺釘（dynamic hip screw,DHS）

DHS曾經(jīng)一度為治療ITF的金標(biāo)準(zhǔn)[6]，在臨床上得到廣泛應(yīng)用，DHS利用螺釘可滑動(dòng)的特點(diǎn)對(duì)骨折斷端進(jìn)行軸向加壓，具有較好的抗旋轉(zhuǎn)性，但因主釘可滑動(dòng)，因此要求外側(cè)壁要相對(duì)完整。由于鋼板位于負(fù)重線外側(cè)，導(dǎo)致DHS所受的剪切力較大，這對(duì)于粉碎性骨折和伴有骨質(zhì)疏松的老年患者，容易出現(xiàn)切割股骨頭、髖內(nèi)翻、疲勞斷裂等不良情況[7]。因而DHS對(duì)于穩(wěn)定性骨折較為適宜。

2.2.3 Gamma釘

Gamma釘是最早用于臨床的帶鎖髓內(nèi)針，始于1980年，相比于髓外固定，髓內(nèi)針在應(yīng)力傳導(dǎo)方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，由于力臂短內(nèi)固定裝置受到的應(yīng)力減少，同時(shí)股骨內(nèi)外側(cè)受力更加均勻，還可防止骨折斷端向外側(cè)移位，近端頭釘與主釘相連增加了抗旋轉(zhuǎn)和抗切割能力；遠(yuǎn)端兩顆鎖定螺釘可防止髓內(nèi)針下沉、擺動(dòng)及旋轉(zhuǎn)[8]。有研究顯示[9]，表明Gamma釘更適用于治療老年EvansⅡ、Ⅲ型股骨粗隆間骨折。但Gamma釘近端應(yīng)力明顯減少，遠(yuǎn)端應(yīng)力較為集中容易繼發(fā)骨折，頭釘較為粗大，容易破壞股骨頭血供，剪切股骨頭，容易造成內(nèi)翻畸形[10]。

股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail, PFN）：AO組織針對(duì)Gamma釘?shù)娜秉c(diǎn)和不足進(jìn)一步改良優(yōu)化設(shè)計(jì)出PFN，近端采用兩枚細(xì)長(zhǎng)的頭釘可有效減少對(duì)股骨頭血供破壞，同時(shí)縮短頭釘與主釘?shù)牧Ρ墼鰪?qiáng)了內(nèi)固定裝置的穩(wěn)定性；主釘尾端細(xì)長(zhǎng)，鎖定螺釘與尾端的距離增加大大減少了應(yīng)力集中，避免繼發(fā)骨折。但PFN兩枚頭釘?shù)奈恢弥萌氩划?dāng)會(huì)增加“Z字效應(yīng)”，對(duì)于骨質(zhì)疏松的老年患者，頭釘也容易出現(xiàn)松動(dòng)、退釘?shù)惹闆r導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。因此，應(yīng)嚴(yán)格把控PFN的適應(yīng)證，盡可能避免以上不良情況的發(fā)生。

股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）:在PFN的基礎(chǔ)上進(jìn)一步改良，穩(wěn)定性高。PFNA的設(shè)計(jì)最大限度地填充骨質(zhì)，提升錨合力，即使是嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松患者也可以實(shí)現(xiàn)良好的骨質(zhì)填充。同時(shí)PFNA的操作更簡(jiǎn)潔，有效降低了手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量。PFNA適用于大多數(shù)類型的股骨粗隆間骨折，特別是老年骨質(zhì)疏松性骨折。但是對(duì)于粉碎性骨折難以復(fù)位或患者骨髓腔較細(xì)、股骨上端存在彎曲畸形、股骨本身較短者，置釘操作難度大，會(huì)影響手術(shù)時(shí)間及效果。

聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘系統(tǒng)（trigen intertan hip fracture nailing system,InterTAN）：近端采用兩枚交鎖螺釘，增加穩(wěn)定性的同時(shí)減少“Z字效應(yīng)”發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；主釘近端橫截面為梯形，末端的分叉設(shè)計(jì)降低了應(yīng)力性骨折的發(fā)生。InterTAN術(shù)中需反復(fù)擴(kuò)髓增加了骨量流失的風(fēng)險(xiǎn)，其昂貴的價(jià)格也很難在基層地區(qū)推廣開來(lái)，同時(shí)該固定方式主要依據(jù)男性生理數(shù)據(jù)設(shè)計(jì)，對(duì)女性以及不同地域是否完全適用，有待進(jìn)一步深入研究[8]。

2.2.4 髖關(guān)節(jié)置換

有研究顯示老年股骨粗隆間骨折的患者普遍合并有骨質(zhì)疏松的情況[11]，尤其是重度骨質(zhì)疏松的患者內(nèi)固定的成功率較低[12]。髖關(guān)節(jié)置換的患者早期即可下床負(fù)重活動(dòng)，可有效降低術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)顯著改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量。但也有學(xué)者認(rèn)為關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)的感染、關(guān)節(jié)脫位等較為嚴(yán)重的并發(fā)癥可危及患者生命，因此尚無(wú)法明確掌握ITF行關(guān)節(jié)置換的手術(shù)適應(yīng)證[13]。

3 總結(jié)與展望

股骨粗隆間骨折已經(jīng)成為了威脅老年患者生命安全的一個(gè)常見病和多發(fā)病，甚至被稱為“生命中最后一次骨折”。對(duì)于老年ITF的治療目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)于能耐受手術(shù)的患者早期手術(shù)治療已基本達(dá)成共識(shí)。手術(shù)方式的選擇需根據(jù)患者自身基本情況、骨折類型、是否合并骨質(zhì)疏松等進(jìn)行綜合評(píng)估后確定，隨著科學(xué)的進(jìn)步，醫(yī)療器械也在不斷進(jìn)化升級(jí)，手術(shù)技巧、手術(shù)方式的不斷改進(jìn)與完善也讓我們看到了治療ITF的手段越來(lái)越豐富，相信在大家共同的努力下，老年ITF患者會(huì)聽到越來(lái)越多的福音。