錢祎靈，郝冬林

（南京中醫(yī)藥大學附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州）

0 引言

骨關節(jié)炎（osteoarthritis,OA）是指由多種因素引起關節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而導致的以關節(jié)疼痛為主要癥狀的退行性疾病[1]。我國60歲以上的老年人有60%患有OA[2]。OA可累及手、膝、髖、脊柱等，臨床表現以關節(jié)疼痛、僵硬、活動不利為主，嚴重影響了患者的生活質量，因此骨關節(jié)炎正逐漸引起醫(yī)者與患者的重視。

骨關節(jié)炎目前治療目的以緩解疼痛、阻止和延緩疾病進展、保護關節(jié)功能、改善生活質量為主。規(guī)范的治療尤其重要?，F將骨關節(jié)炎中西醫(yī)治療研究進展分別綜述如下，為提高臨床療效提供參考。

1 中醫(yī)治療OA研究進展

1.1 辨證論治

王承德等[3]認為OA可分為五證，腎虛髓虧證用六味地黃丸加味，肝血不足、腎陽虧虛證用壯骨蠲痹湯，寒凝瘀阻證用陽和湯加味，氣血兩虛證用八珍湯加味，腎虛血瘀證用青蛾丸合活絡效靈丹。中華中醫(yī)藥學會將膝骨關節(jié)炎分為五型，寒濕痹阻型用蠲痹湯加減，濕熱痹阻型用四妙湯加減，氣滯血瘀型用桃紅四物湯加減，肝腎虧虛型用獨活寄生湯加減，氣血虛弱型用八珍湯加減[4]。胡蔭奇教授將膝骨關節(jié)炎分為肝腎虧虛，濕熱痹阻型及脾腎兩虛，痰瘀互阻型，分別予以四妙丸和八珍湯加減[5]。

1.2 中藥復方及中成藥

多項研究顯示獨活寄生湯對炎性細胞因子具有調控作用，可促進軟骨細胞增殖，抑制軟骨細胞凋亡。治療膝骨關節(jié)炎有很好的療效[6]。譚旭儀等[7]實驗得出，經止痛健骨方干預之后，兔膝關節(jié)滑膜細胞、巨噬細胞增生減輕,炎癥細胞浸潤減少。楊黎黎等[8]研究發(fā)現通絡止痛方可以通過抑制TLRs/My D88信號通路相關原件的表達,抑制膝骨關節(jié)炎的發(fā)生和發(fā)展。

1.3 中藥單藥

孫海峰等[9]研究發(fā)現淫羊藿中的成分淫羊藿苷可改善TDP-43介導的OA軟骨細胞病變，從而達到治療OA的目的。牛膝多糖可通過激活NAMPT、Sirt1來抑制P38信號通路下游的關鍵基因P53，保護軟骨細胞[10]。骨碎補補腎強骨、續(xù)傷止痛。李東霞等[11]發(fā)現其能通過調節(jié)細胞因子、信號通路的表達調節(jié)軟骨細胞及成骨細胞的功能，對OA起到防治作用。

1.4 中醫(yī)外治法

中醫(yī)外治法有穴位貼敷、推拿、中藥離子導入、中藥外敷、針灸拔罐等，臨床應用廣泛，效果顯著。王春紅[12]將80例膝骨關節(jié)炎患者隨機分為兩組，治療組使用穴位貼敷聯合穴位按摩治療，對照組僅用穴位貼敷治療，結果顯示治療組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

1.5 吳門醫(yī)派對骨痹的認識

OA屬于中醫(yī)“骨痹”范疇，以膝骨關節(jié)炎為主的也可歸屬于“鶴膝風”。吳門醫(yī)派代表人物葉天士治療骨痹頗有經驗，總結如下：

1.5.1 久病入絡學說

葉天士認為痹證病位在經絡，如“風濕客邪，留于經絡”“風濕發(fā)熱，萃于經絡”皆指出了風濕之邪致痹，所侵犯的病位是經絡[13]。對后世影響最深的是他在《臨診指南醫(yī)案》中提出了“久病入絡”“久痛入絡”等千古名論。葉氏將絡病分為兩種：一為絡實證，即氣滯血瘀，所謂痛則不通也，治宜緩攻；二為絡虛證，葉氏提出“絡虛則痛”“通補最宜”，用藥當取“柔劑通藥”。邪侵是絡病致痹的必要條件，葉氏認為“邪留經絡,須以搜剔動藥”，他尤擅用蟲類藥，如全蝎、蜈蚣、地龍等，以搜風剔絡、蠲痹除濕，對于痹證遷延日久，甚則關節(jié)變形者療效頗佳。

1.5.2 衛(wèi)氣營血辨證理論

葉天士在《臨證指南醫(yī)案·痹證》中提出從衛(wèi)氣營血理論治療痹證，認為痹初起在衛(wèi)分當益氣運脾，急散外邪，常用藥有黃芪、白術、羌活等。痹在氣分當分消走泄、清熱利濕，常用杏仁、薏苡仁、滑石等。痹在營分當清營涼血，宣通營絡，常用桂枝、桑枝、生地等。痹在血分當養(yǎng)血通絡、活血通痹，常用當歸、川芎、桃仁等。

1.5.3 以通為用

葉天士提出“絡以通為用”原則，常用“辛溫通絡、蟲蟻通絡、活血通絡”三法。辛溫藥能發(fā)散解表，行氣行血，通絡止痛，藥如桂枝、小茴香、姜黃。痹證患者素體氣血虧虛，氣虛無力推動血行，日久則瘀血內生，不通則痛，故應活血通絡，常用藥如當歸、雞血藤、玄胡等。葉天士亦推崇張仲景蟲蟻搜剔蠲痹法，認為“久痹入絡，病位深痼，非草木之品可達”，可施以蜣螂蟲、全蝎、蜈蚣、地龍、蠶砂、穿山甲、蜂房等蟲蟻之屬[14]。但對于蟲蟻之品，葉天士喜用之也慎用之。對于一些久痹體虛的患者，不主張急攻、峻攻，宜用緩攻通絡之法，特別是對于有形積聚已成者，“更非峻攻可拔”[15]。痹證常由感受風、寒、濕、熱等邪氣導致，病因及病理因素復雜多變，病人體質亦有虛實之分，故在病程不同階段運用蟲類藥時皆不能一味疊加，應根據病情進行加減，辨證論治。同時佐以養(yǎng)陰生津之品，如當歸、玉竹等，以防燥熱太過。

1.5.4 其他

有學者基于數據挖掘探討《臨證指南醫(yī)案》痹證病案用藥規(guī)律，得出結論：四氣五味方面，葉天士喜用溫藥、寒藥、平藥、甘味藥、苦味藥、辛味藥來治痹。用藥歸經方面，葉天士首先注重調肝、補肺,其次為調脾胃、腎、心[16]?？傊~天士在辨治痹證時，學宗《內經》，尊經不泥。另外，葉氏常針藥并用，在口服藥物的基礎上佐以針刺療法、艾灸療法，提高療效。除湯劑外，亦使用丸劑、酒劑、丹劑、膏劑等不同劑型。

2 西醫(yī)治療OA研究進展

2.1 口服藥物

2.1.1 非甾體類抗炎藥（non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs）

非甾體類抗炎藥具有抗炎、鎮(zhèn)痛、軟骨保護的作用，能緩解關節(jié)疼痛，抑制炎癥反應。

2.1.2 軟骨保護藥

軟骨保護藥起效緩慢，主要包括氨基葡萄糖和雙醋瑞因。氨基葡萄糖是一種蛋白多糖前體物質,可在關節(jié)腔內刺激蛋白多糖的產生，有助于軟骨細胞的生長，保護軟骨。目前對此類藥物的療效存在爭議，對有癥狀的患者可酌情使用。將軟骨保護藥與非甾體類抗炎藥聯合使用，可提高臨床療效。

2.2 關節(jié)腔注射

關節(jié)腔內注射可有效緩解關節(jié)疼痛，延緩病情發(fā)展，且全身不良反應少。常用的有關節(jié)腔內注射糖皮質激素、玻璃酸鈉、富血小板血漿（platelet rich plasma, PRP）及醫(yī)用臭氧。

2.3 手術治療

對于病情較重，非手術治療無效，嚴重影響生活質量的OA患者，可選擇手術治療。

3 總結與展望

隨著中國老齡化日趨嚴峻，OA發(fā)病率正逐年上升，目前尚無根治方法，治療現狀不容樂觀，廣大醫(yī)者應對OA給予足夠的重視?；颊咭坏┐_診，均應對其進行基礎治療，包括加強健康宣教，指導患者樹立健康的生活觀念；平時注意受累關節(jié)防寒保暖，防風防潮；適當運動，正確的鍛煉可以使得肌肉協(xié)調運動，肌力增強，減輕關節(jié)的疼痛癥狀；肥胖患者通過鍛煉和控制飲食減輕體重，也可減輕負重關節(jié)負擔；總之，醫(yī)者應根據患者實際情況為其制訂個體化鍛煉方案。中醫(yī)治法多樣，療效顯著且不良反應小，但機制不明。西醫(yī)以口服藥為主，有一定療效，但不良反應相對較多。中西醫(yī)在治療OA方面各具優(yōu)勢，故在臨床中常中西醫(yī)結合，如以西藥止痛，中藥治本，中醫(yī)外治法配合西醫(yī)激素封閉，西醫(yī)手術配合中醫(yī)推拿按摩等。根據患者的年齡、性別、受累關節(jié)、病情嚴重程度等制定不同的治療方案，以期達到最好的治療效果。相信在不久的將來，我們對骨關節(jié)炎的認識會越來越深入，臨床療效也會更佳。