陳雄，彭志財

(1重慶醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，重慶；2重慶市永川區(qū)中醫(yī)院，重慶）

0 引言

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）在中醫(yī)上稱為膝痹。該病屬于一種慢性關(guān)節(jié)炎疾病，主要是關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生退變，軟骨下骨出現(xiàn)病變，以及形成滑膜炎癥。流行病學(xué)統(tǒng)計顯示，在40歲以上的人群中患該病的概率在10%-17%,60歲以上達(dá)50%,而在75歲以上則高達(dá)80%[1],該病的致殘率高達(dá)53%。由此可見，隨著年齡的增長，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)的發(fā)病率也越來越高。

中醫(yī)病因病機(jī)：本病屬中醫(yī)學(xué)膝痹范疇，中醫(yī)角度認(rèn)為，該病的發(fā)生與機(jī)體衰弱有直接關(guān)系，同時受到肝腎虧虛及風(fēng)寒邪氣的影響。早有古籍認(rèn)為人體的筋骨功能出現(xiàn)衰退的主要原因就是肝腎虧虛。

西醫(yī)學(xué)發(fā)病機(jī)制：KOA的發(fā)病是外界多種因素如：高齡、肥胖、性激素、過度運(yùn)動等對易感個體作用的結(jié)果，炎癥因子、細(xì)胞合成及代謝因子、激素等與KOA發(fā)病關(guān)系密切。免疫調(diào)節(jié)因子白細(xì)胞介素能夠?qū)NF-α產(chǎn)生刺激作用[2]，在KOA患者中TNF-α出現(xiàn)過多的表達(dá)，從而引起滑膜肥厚和增生的現(xiàn)象，使得軟骨的膠原蛋白迅速溶解，同時也會對滑膜腺體出現(xiàn)萎縮而發(fā)揮出間接性的作用,從而加速KOA進(jìn)展。

1 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療方法

1.1 中醫(yī)內(nèi)治法

中藥經(jīng)煎煮后留湯經(jīng)胃腸道吸收后以達(dá)全身機(jī)體，從而起到整體調(diào)節(jié)的作用。根據(jù)中醫(yī)辨證分型膝痹可分為風(fēng)寒濕痹證、濕熱痹阻證、氣滯血瘀證、肝腎虧虛證4種證型，辨證予以口服中藥，肝腎虧虛證予以獨(dú)活寄生湯加減補(bǔ)益肝腎、通絡(luò)止痛；風(fēng)寒濕痹證予以蠲痹湯加減祛風(fēng)散寒除濕、溫經(jīng)通絡(luò)止痛；氣滯血瘀證予以身痛逐瘀湯加減活血化瘀、消腫止痛；濕熱痹阻證可予以白虎桂枝湯合宣痹湯加減清熱通絡(luò)、祛風(fēng)除濕。

1.2 中醫(yī)外治法

1.2.1 中藥塌漬法

中藥塌漬法是將中藥藥液直接塌漬在患病部位，通過局部皮膚吸收藥物,達(dá)到祛風(fēng)散寒、溫經(jīng)、通絡(luò)、止痛之功效。趙明對60名膝痹予以中藥塌漬法治療后得出結(jié)論：中藥塌漬法在緩解膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者膝部疼痛中起到了明顯作用。

1.2.2 貼敷治療

中醫(yī)辨證后將中藥粉末予以調(diào)制，貼服于患處，藥物能夠在患處組織中直接發(fā)揮出作用，從而透皮吸收，局部的藥物濃度明顯更高，且作用更加直接、強(qiáng)烈。蘇國華[3]對112例膝痹患者進(jìn)行貼敷治療研究，通過觀察IL-1β、IL-6、TNF-α、MMP-3、MMP-9、MMP-13等指標(biāo)，得出結(jié)論：中藥硬膏熱貼敷可明顯提高膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的臨床療效。

1.2.3 中藥熏洗

中藥熏洗利用的蒸汽原理將藥物發(fā)揮出滲透作用，溫通經(jīng)絡(luò)，緩解關(guān)節(jié)的疼痛感、腫脹等臨床癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。藍(lán)子江等[4]應(yīng)用海桐皮湯對90例膝痹患者進(jìn)行熏洗治療，通過觀察得出結(jié)論：中藥熏洗可有效降低關(guān)節(jié)液內(nèi)炎癥因子水平，減輕關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能。

1.2.4 拔罐療法

該療法的工具為罐，充分利用負(fù)壓將罐吸附在體表，從而能夠發(fā)揮出溫通經(jīng)絡(luò)、活血消腫、祛風(fēng)散寒等作用。馬蘭英等[5]使用藥物罐對60名膝痹患者治療，總有效率為96.66%，得出結(jié)論：藥物罐可有效改善膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的臨床癥狀。

1.2.5 針灸治療

針灸的治療方法分為電針、火針、溫針灸，治療上多局部取穴或循經(jīng)取穴（如梁丘、血海、陰陵泉、陽陵泉、足三里、三陰交、內(nèi)外側(cè)膝眼等），以達(dá)到宣通經(jīng)絡(luò)、溫通經(jīng)脈、袪痹止痛等治療目的。Q Zhang等[6]在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的不同針灸多中心隨機(jī)對照實(shí)驗中，應(yīng)用針刺、電針、溫針灸、假針灸、西樂葆進(jìn)行對照實(shí)驗，研究結(jié)果表明，針灸能不同程度緩解膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎癥狀。S Cheng等[7]對針灸緩解膝關(guān)節(jié)炎患者疼痛和改善生活質(zhì)量做了一項系統(tǒng)回顧和Meta分析得出結(jié)論，對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者給予針灸的治療能夠顯著地緩解疼痛，有效改善患者的生活質(zhì)量。魏慶燁等[8]的研究結(jié)果顯示，針灸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎有利于改善患者癥狀，提高預(yù)后及生活質(zhì)量。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方法

2.1 健康教育

在KOA患者的治療過程中實(shí)施有效的健康教育是非常重要的，也是必要的。而在健康教育中指導(dǎo)患者控制和減輕體重、加強(qiáng)肌肉鍛煉是重要的內(nèi)容。當(dāng)患者過于肥胖，膝關(guān)節(jié)就會負(fù)重過大，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)軟骨受到損害，在一定程度上會加重病情。Felson等調(diào)查研究得出，女性患者的體重降低5kg后其病情進(jìn)展風(fēng)險會降低一半。因此，有必要對KOA患者強(qiáng)化健康教育，使他們清楚該病發(fā)生的危險因素，從自身有效控制因素，做好膝關(guān)節(jié)的保護(hù)，從而降低病情進(jìn)展率。

2.2 物理療法

主要包括運(yùn)動療法、超聲波、中低頻電療、熱療、磁療等，主要是通過對膝關(guān)節(jié)周圍的血液循環(huán)情況進(jìn)行有效的改善，加快機(jī)體的代謝速度，從而減輕炎癥反應(yīng)，緩解癥狀。周峰等通過觀察50例KOA患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上配合超短波、中頻電、超聲波等物理因子治療得出結(jié)論：對于KOA患者實(shí)施物理療法能夠顯著改善臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量。

2.3 口服藥物治療

目前口服藥物治療KOA是初級治療方法，口服藥物較多，主要分為非甾體抗炎藥（non steroidal anti inflammatory drugs，NSAIDs）、止痛藥、軟骨保護(hù)劑、激素和病情修飾類藥物等。骨的酶如膠原酶和磷脂酶A2，并可防止損傷細(xì)胞的超氧化自由基的產(chǎn)生，從而延緩骨關(guān)節(jié)疼痛。張璐等[9]通過對92例KOA患者分別予以硫酸氨基葡萄糖和雙氯芬酸鈉緩釋片治療，兩組有效率分別為93.88%、90.70%，認(rèn)為口服藥物能夠有效緩解疼痛,改善運(yùn)動功能。

2.4 關(guān)節(jié)腔注射

膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔注射療法能夠?qū)⑺幬镏苯铀腿氩∽儾课?，常用的藥物有玻璃酸鈉、臭氧、富血小板血漿、糖皮質(zhì)激素等。周亮等[10]采用自體富血小板血漿治療Kellgren-LawrenceⅡ、Ⅲ級KOA50例，采用IKDC評分、WOMAC評分及Lequesne指數(shù)評價療效，得出結(jié)論自體PRP膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療KOA安全有效，且病變程度較輕的患者效果更佳。

2.5 手術(shù)治療

當(dāng)膝關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙嚴(yán)重時，或經(jīng)保守治療后療效較差，患者的疼痛仍不能緩解，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響時應(yīng)考慮進(jìn)行手術(shù)治療，對于中晚期的患者尤其適合。常見的手術(shù)方法主要包括關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)沖洗和清理術(shù)、單髁置換、全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）以及截骨術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)等。宮會全等[11]對58例重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為兩種，分別予以TKA及常規(guī)治療，通過VAS、膝關(guān)節(jié)HSS評分，社會功能、軀體功能、心理功能、環(huán)境功能、綜合功能評分，TKA組均顯著高于常規(guī)治療組，可見TKA對KOA患者效果顯著，可有效提高膝關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛程度，提高生活質(zhì)量。

3 小結(jié)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎在臨床中較為高發(fā)，困擾著大量中老年患者，中西醫(yī)治療的方法眾多，但仍沒有一種能夠阻止或是逆轉(zhuǎn)病情進(jìn)展的治療方法。因此，需要在疾病發(fā)展前做出盡早的診斷，并根據(jù)患者的實(shí)際情況制定出有效適合的治療方法，從而有效地緩解患者的疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，延緩病情，提高生活質(zhì)量[12,13]。