龍興震，賈敏

（貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550001）

0 引言

過(guò)敏性紫癜(Henoch-Schnlein purpura，HSP)，亦稱(chēng)免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)A 血管炎，是主要由IgA 沉積于血管壁引起的血管炎，主要累及細(xì)小血管和毛細(xì)血管，特征是非血小板減少的皮膚可觸性紫癜，常伴單關(guān)節(jié)腫脹疼痛、關(guān)節(jié)炎、腹脹腹痛、血尿、蛋白尿等。HSP 的病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與感染、食物、精神、藥物、免疫復(fù)合物沉積、補(bǔ)體激活等因素有關(guān)[1]。

國(guó)內(nèi)外的研究仍?xún)A向于HSP是由IgA介導(dǎo)的多種炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子、黏附分子及氧化應(yīng)激等參與的免疫反應(yīng)性疾病，包括白細(xì)胞介素-8、白細(xì)胞介素-10、腫瘤壞死因子-α、CXC趨化因子配體10、 CXC趨化因子配體11等[2]。本病好發(fā)于4～7歲的學(xué)齡前兒童，秋冬季相對(duì)高發(fā)，男性多于女性，年發(fā)病率為0.003%～0.026%[2]，病程常有自限性，但易復(fù)發(fā)，累及多系統(tǒng)，部分患者出現(xiàn)嚴(yán)重的腎功能不全，甚至終末期腎病等。成人發(fā)病率低于兒童，為0.0001%～0.0018%，但腎損害等并發(fā)癥較兒童更為嚴(yán)重[2]。HSP及其并發(fā)癥對(duì)患者的身心造成較大影響，因此早期診治對(duì)改善患者的癥狀及預(yù)后非常關(guān)鍵。國(guó)內(nèi)外關(guān)于HSP的診療指南陳舊且混亂，分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兒童患者更為適用，不適用于成人，且缺乏統(tǒng)一、規(guī)范且完善的HSP 診療指南。

近年來(lái)中醫(yī)藥治療過(guò)敏性紫癜頗具優(yōu)勢(shì)，無(wú)論從出血情況的改善，還是西藥副作用發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低，整體調(diào)節(jié)和經(jīng)濟(jì)靈活等方面都頗俱佳效，臨床研究層出不窮。根據(jù)臨床特征，歸為 “肌衄”“葡萄疫”范疇，也可根據(jù)臨床表現(xiàn)歸為“血證”，近年來(lái)新版教材已將其命名“紫癜病”?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣·葡萄疫篇》有“此證多因嬰兒感受癘疫之氣, 郁于皮膚, 凝結(jié)而成”的記載。巢氏《諸病源候論》云“斑毒之病,是熱氣入胃, 而胃主肌肉, 其熱挾毒蘊(yùn)積于胃, 毒氣熏發(fā)于肌肉, 狀如蚊蚤所嚙, 赤斑起, 周匝遍體”,“凡榮衛(wèi)大虛,臟腑傷損, 血脈空竭, 因而恚怒失節(jié), 驚忿過(guò)度, 暴氣逆溢,致令腠理開(kāi)張, 血脈流散也”。唐宗海《血證論》中指出“既然是離經(jīng)之血, 雖清血、鮮血, 亦是瘀血”, “瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間, 則周身作痛, 以其阻塞氣之往來(lái), 故滯礙而痛, 所謂痛則不通也”。

現(xiàn)代眾醫(yī)家對(duì)過(guò)敏性紫癜的病因病機(jī)多從毒、熱、瘀、虛等方面來(lái)進(jìn)行闡述。趙相雨等總結(jié)[3]李秀亮教授經(jīng)驗(yàn)，其認(rèn)為過(guò)敏性紫癜的病因當(dāng)責(zé)之于“毒邪”, 其病機(jī)當(dāng)為毒邪傷絡(luò),邪毒內(nèi)伏, 耗氣傷陰。小兒臟腑嬌嫩, 為稚陰稚陽(yáng)之體, 腠理不密, 衛(wèi)外不固, 不耐外邪, 失于調(diào)護(hù), 故為邪犯。毒邪犯人, 正邪相爭(zhēng), 外郁肌腠, 內(nèi)閉營(yíng)血, 毒熱壅盛, 熱迫血行,血溢肌膚則為紫癜; 毒邪內(nèi)擾腸胃, 阻遏氣機(jī), 損傷腸絡(luò), 則腹痛便血;毒邪深入下焦, 灼傷腎絡(luò),血滲溺中而出現(xiàn)尿血;毒擾腎關(guān), 腎失封藏, 精微外泄則發(fā)生蛋白尿;毒滯絡(luò)中,氣血循行不暢, 不通則痛, 故見(jiàn)關(guān)節(jié)疼痛。裴勝等[4]認(rèn)為熱毒熾盛為本病的主要病因, 熱毒熾盛, 灼傷脈絡(luò), 迫血妄行, 絡(luò)傷則血溢, 血溢脈外則是病之變化。王文英[5]認(rèn)為本病病因有內(nèi)因、外因之分, 內(nèi)因?yàn)樗伢w有熱或素體氣虛, 外因?yàn)楦惺芰庑盎驖駸崴幎救肭?。病機(jī)有虛實(shí)之分, 實(shí)者多為血熱血瘀, 虛者多為脾腎兩虛, 發(fā)病之初多由外感毒邪化熱, 熱盛動(dòng)血迫血妄行所致[6];熱毒盛極, 又易耗血, 血溢脈外, 離經(jīng)之血成瘀;久病脾腎虧損, 氣陰兩虛也能造成血行無(wú)力而致血脈痹阻, 瘀血蓄積日久而生內(nèi)毒。

賈敏教授是貴州省名中醫(yī)，精攛《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》秘義，數(shù)十年來(lái)奮戰(zhàn)在臨床一線，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。筆者跟隨賈老3年余，遂將其診療思想和筆者心得整理如下，供同道分享。

1 辨治思路

1.1 肝脾同治為診療核心

肝主藏血,屬陰,主疏泄,屬陽(yáng),故肝“體陰而用陽(yáng)”,二者相輔相成,共同起到調(diào)節(jié)血量、貯藏血液的作用,從而維持機(jī)體的陰陽(yáng)平衡[7]?！鹅`樞·本臟》曰:“人之血?dú)饩裾?所以奉生而周于性命者也?！?《血證論·臟腑病機(jī)論》說(shuō):“肝屬木,木氣沖和調(diào)達(dá),不致郁遏,則血脈通暢?！备蔚氖栊购筒匮δ苁窍噍o相成、相互為用的。肝主疏泄和藏血關(guān)系正常則氣血調(diào)和,陰陽(yáng)平衡,若肝主疏泄、主藏血功能失調(diào),則百病叢生。若人體情志不和或他病及肝,導(dǎo)致肝氣郁結(jié)、疏泄失職,肝藏血功能受損,則血和津液的功能受到影響[7]。元代朱震亨云:“人生諸病,多生于郁……六郁之中,氣郁為先,氣郁一成,諸郁遂生。”《金匱鉤玄·六郁》載: “氣血沖和,萬(wàn)病不生,一有怫郁,諸病生焉?！倍俭w現(xiàn)了情志因素對(duì)氣血功能調(diào)和的重要影響。

《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》云:“今脾病不能為胃行其津液,四肢不得稟水谷氣,氣日以衰,脈道不利,筋骨肌肉,皆無(wú)氣以生,故不用焉……土者生萬(wàn)物而法天地?！薄端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》曰:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾, 脾氣散精,上歸于肺。”體現(xiàn)了脾主運(yùn)化功能正常的重要性[7]。脾主統(tǒng)血,指脾有統(tǒng)攝血液在經(jīng)脈中運(yùn)行,防止其溢出脈外的功能,如清代沈明宗《張仲景金匱要略》載:“五臟六腑之血,全賴(lài)脾氣統(tǒng)攝?！薄峨y經(jīng)·四十二難》載:“脾裹血,溫五臟?！斌w現(xiàn)了脾主統(tǒng)血功能正常的重要性。

若由內(nèi)因、外因和情志因素等引起肝氣疏泄失常，脾氣虧虛，運(yùn)化失施導(dǎo)致氣不攝血，進(jìn)而血液受損和運(yùn)行失常[4]。

1.2 初病久病，邪有偏重

過(guò)敏性紫癜的疾病情況可區(qū)分為急性和慢性?xún)善冢毙云诙嘁蚧鹦?、熱邪和火熱之邪，?dǎo)致迫血妄行而出血[8];緩解期多因氣血虧虛，氣不攝血或瘀血阻絡(luò)，血溢脈外所致。賈老臨證時(shí)常結(jié)合“肝藏血”及“相火”理論，提出相火擾動(dòng)，傷血?jiǎng)友液难?，血不歸循經(jīng)[8]，溢于脈外，肝疏泄失常，不藏血，此為本病的重要病機(jī)?！稘?jì)生方》曾記載 “夫血之妄行，未有不因熱之所發(fā)，蓋血得熱則淖溢”，該條文表明血證初期多由火熱之邪患病。病程長(zhǎng)久，病情纏綿不愈，易耗脾氣，氣血生化乃乏源，營(yíng)血沒(méi)有統(tǒng)攝之力，溢于脈外;氣機(jī)循環(huán)阻滯，脈絡(luò)血瘀之征顯現(xiàn)，可引發(fā)血液不循脈，發(fā)生血證。

1.3 清解熱邪，辨清虛實(shí)

《臨證指南醫(yī)案·吐血》記載“若夫外因起見(jiàn)……陽(yáng)邪為多……陰分先損，易受天之風(fēng)熱燥火”。外感邪熱，迫血妄行，常致血證。肝腎陰虛則血熱盛，亦此種熱盛亦可損傷脈絡(luò)，血從脈中溢出，乃生血證。《張氏醫(yī)通》認(rèn)為腎精不可耗和散，循脈回于腎本臟，不泄于是藏于肝，化清血濡養(yǎng)五臟。賈老論治本病，治火時(shí)常先辨清虛實(shí)，而后方可用藥。實(shí)火常選生地、牡丹皮、水牛角、連翹、玄參等藥;若兼濕熱之征，可加茵陳、肉蔻，豆蔻等藥以清利邪氣;虛火者針對(duì)具體病情酌加知母、青蒿等藥?kù)畛摕嶂?伴見(jiàn)陽(yáng)明火盛之征，加生石膏，用量視火盛程度可達(dá)40g。

1.4 活用止血，以防留瘀

《血證論》認(rèn)為失血就是由于瘀血所導(dǎo)致，瘀血是其根本。治療血證，當(dāng)基于行血祛瘀，若此法得用則離經(jīng)之血自止?！耙缑}外血易成瘀邪”，治療原則當(dāng)遵循止血不固瘀，止血藥?kù)`活選用。賈老喜用且善用茜草，出血證的診療中常見(jiàn)茜草，一般15-20g的用量。據(jù)《本草綱目》記載茜根，氣溫行滯，專(zhuān)于運(yùn)血活血。

1.5 重視脾臟，調(diào)補(bǔ)氣血

《醫(yī)宗必讀·脾胃后天本論》載“脾何以為后天之本?……經(jīng)曰:安谷則昌，絕谷乃亡。猶兵家之糧道也，餉道一絕，萬(wàn)眾立散;胃氣一敗，百藥難施。人之身幻化，須用水谷之氣濡養(yǎng)，營(yíng)精入于中焦，胃氣覓精灑陳于六腑，遂之氣生，和調(diào)五臟后精血得以化生，腎陽(yáng)之火為之生者。故曰:后天之本在脾”。蓋脾為后天之本，脾主統(tǒng)血，脾氣調(diào)和，則氣血充沛。然機(jī)體血液的生成由脾氣所推，脾臟乃主運(yùn)化之功，食谷于胃，化生精氣，后在心氣的推動(dòng)下化生營(yíng)血。治療中重視脾臟的調(diào)理，氣血，衛(wèi)氣充盛，以攝血行。賈老臨證時(shí)，多用黃芪、雞血藤、參類(lèi)藥治療氣損出血證，血失攝于脈外，取意圣愈和補(bǔ)陽(yáng)環(huán)五，補(bǔ)氣和中調(diào)血的兼活血行氣。脾胃氣血生化有源，血液自能固攝，因而出血可止。

1.6 重視體質(zhì)因素對(duì)疾病的影響

賈師認(rèn)為正常情況下氣血相安無(wú)事，一旦人體出現(xiàn)偏衰和偏傷，血才會(huì)從其處滲漏。蓋緣人之稟賦，不無(wú)偏勝，勞役無(wú)不偏傷，其血?jiǎng)t從偏衰偏傷之處而滲漏焉。根據(jù)患者實(shí)際情況選擇藥物糾正盛衰，而不可用不寒不熱之劑投之。這是治病就本的思想體現(xiàn)。

1.7 分清經(jīng)絡(luò)辨斑色

《重訂廣溫?zé)嵴摗诽岢鲅獰嶂C有經(jīng)血熱和絡(luò)血熱的差別，發(fā)斑及時(shí)經(jīng)絡(luò)血熱之毒竄入肌膚所致。斑色紅屬經(jīng)血熱，斑色紫屬絡(luò)血熱。臨床診療當(dāng)中，五色斑大致可分經(jīng)血熱和絡(luò)血熱兩大類(lèi)，以紅、紫色為主，其他顏色為兩者之毒瘀較甚者，而白斑屬于特例。另外，用藥需綜合判斷預(yù)后，一定要明辨斑之疏密、澤枯、有根無(wú)根、還要診其脈象，這是綜合判斷患者能夠病愈的參考指標(biāo)?！叭绨咭怀?，松浮灑于皮面，起發(fā)稀朗，紅如朱點(diǎn)紙，黑如墨涂膚，此毒之松活外現(xiàn)者，雖紫黑成片可生，若形干而滯，或枯而晦，稠密成片，緊束有根，如履透針，此毒之有根錮結(jié)者，縱不紫黑青亦死?！?/p>

2 驗(yàn)案舉隅

患者王某，男,10歲,初診2016年8月7日。主訴雙小腿瘀點(diǎn)、瘀斑5+天就診。血尿大便常規(guī)均無(wú)特殊異常。癥見(jiàn)精神欠佳，口干，惡寒，發(fā)熱，肌肉酸痛，咽紅（或扁桃體腫大），雙下肢出現(xiàn)針尖樣，或蠶豆樣，大小不一的紫紅色的瘀斑（點(diǎn)），按之不褪色，輕觸礙手，邊界清楚，間隙的皮膚正常，納眠可，小便深黃，大便干結(jié)，口渴欲飲。診其舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。診斷為紫斑?。ㄐ叭朊}絡(luò)，脾失統(tǒng)攝）。治以解毒益氣，涼血止血，予紫斑湯加減（金銀花10g,連翹10g,生黃芪20g,炒白術(shù)10g,仙鶴草10g，地榆炭10g，地黃15g,土茯苓10g，西洋參10g,生甘草6g，大薊10，小薊10g）中藥7付,每天一劑(分三次)；二診2016年6月13日患者就診第4天皮損消退可，但臍周出現(xiàn)絞痛，腹部平片未見(jiàn)異常，考慮紫斑病累及消化道黏膜，故加予左金丸，玄胡索，神曲，去荊芥（金銀花10g,連翹10g,黃芪20g，白術(shù)10g,防風(fēng)10g，神曲10g等）中藥十四付,每天一劑(分三次)；三診：2016年12月27日患兒雙小腿瘀點(diǎn)瘀斑已消退，見(jiàn)散在色素沉著斑，無(wú)腹痛。上方加茯苓、薏苡仁、山藥等健脾之品7劑續(xù)服鞏固。

按：本案患者主訴雙小腿瘀點(diǎn)、瘀斑就診，為迫血之征象;結(jié)合患者舌脈象，故辨為邪入脈絡(luò)，脾失統(tǒng)攝之證，方選紫斑湯加味以解毒益氣，涼血止血，配金銀花,連翹以透邪，大薊和小薊合用以止血。二診癥見(jiàn)皮損消退可，但臍周發(fā)生絞痛，腹部平片尚未見(jiàn)異常，考慮紫斑病累及消化道黏膜，予前方去土茯苓，以緩全方通絡(luò)之性，以防血液通行太過(guò)變?yōu)殡x經(jīng)之血;賈敏教授辨治紫癜病，強(qiáng)調(diào)病與證結(jié)合、質(zhì)和地區(qū)結(jié)合，常以熱、火、時(shí)邪等為主要之患，故二診予左金丸，玄胡索，神曲，去荊芥。在此基礎(chǔ)上，清解熱邪時(shí)需辨清虛實(shí)，方可譴方用藥。并著重強(qiáng)調(diào)脾的的功能和其調(diào)節(jié)在該病的治療過(guò)程中發(fā)揮重要作用，如前二方能出血得止住，機(jī)體正氣恢復(fù)情況較好，臟腑暢達(dá)和調(diào)，疾病乃愈。