陳 海 李 凱 馮小聰 黃 唯 譚淑儀 夏紀嚴

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院耳鼻咽喉頭頸科，廣東 廣州 510120)

變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis，AR)也稱過敏性鼻炎，屬中醫(yī)學(xué)鼻鼽范疇，是由免疫球蛋白E(IgE)介導(dǎo)的以發(fā)作性噴嚏、鼻癢、清水樣涕和鼻塞為典型癥狀的慢性鼻黏膜非感染性疾病，流行病學(xué)調(diào)查顯示全球10%～40%的人群患病[1]，是一種全球性危害人類健康的疾病。我國幅員遼闊，各地區(qū)環(huán)境、氣候等差異較大，各地AR病情不同，據(jù)統(tǒng)計我國大陸地區(qū)AR患病率4%～38%[2]。除了可能繼發(fā)鼻竇炎、鼻息肉、中耳炎、變應(yīng)性哮喘及兒童腺樣體肥大等疾病外，AR癥狀反復(fù)發(fā)作影響患者的生活質(zhì)量、睡眠質(zhì)量、情緒[3]和工作效率等，給患者和社會帶來巨大的經(jīng)濟負擔(dān)。對于特異質(zhì)患者來說，變應(yīng)原種類繁多，有塵螨、花粉、楊絮等吸入性物，牛奶、雞蛋、蝦、蟹等食物。當前規(guī)范化防治策略包括環(huán)境中變應(yīng)原回避、藥物治療、特異性免疫治療和健康宣教等。雖然大部分AR患者的病情無法根治，但仍可有效預(yù)防發(fā)病，緩解癥狀，控制病情。目前，研究發(fā)現(xiàn)多種免疫細胞和細胞因子參與了AR的發(fā)生、發(fā)展，其細胞模式被認為是Th1/Th2/Th17/Treg細胞模式[4]。總體而言，AR的發(fā)病在內(nèi)緣于遺傳，在外受地域、環(huán)境、時令等因素影響，其預(yù)防、治療和管理也應(yīng)圍繞這些因素展開，這與中醫(yī)學(xué)“三因制宜”思想的核心內(nèi)容具有高度的內(nèi)在一致性。

“三因制宜”思想包括“因時制宜”“因地制宜”和“因人制宜”，強調(diào)了人與生存環(huán)境的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，認為疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸因時、因地、因人而異，是中醫(yī)學(xué)整體觀念和辨證論治有機結(jié)合的具體體現(xiàn)，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)在臨床診療時的智慧和深刻內(nèi)涵，是《內(nèi)經(jīng)》中“天人合一”思想的具體體現(xiàn)。《靈樞·歲露論》提出“人與天地相參也，與日月相應(yīng)也”，《素問·寶命全形論》有“人以天地之氣生，四時之法成”的說法。天地人三才互感，故在制訂AR的預(yù)防、治療和管理方案時，需考慮四時氣候、地方水土、生活習(xí)慣、性情好惡、體質(zhì)、年齡、性別及職業(yè)因素，有機統(tǒng)一中醫(yī)學(xué)整體觀念與個性化防治方案。我們基于AR流行病學(xué)調(diào)查及相關(guān)研究結(jié)論數(shù)據(jù)，探討中醫(yī)學(xué)“三因制宜”思想在指導(dǎo)AR防治中的優(yōu)勢并闡述其作用和意義，旨在為AR的精準防治及個體化管理提供新思路。

1 AR與“因時制宜”

自然界存在的四季、月令乃至?xí)円够驎r令節(jié)氣的節(jié)律性更替變化，影響著人體的生理病理，導(dǎo)致人也產(chǎn)生了相應(yīng)的節(jié)律性變化，說明人體變化與時間變化處于同一個動態(tài)體系。如《素問·六節(jié)臟象論》有“心者……通于夏氣。肺者……通于秋氣。腎者……通于冬氣。肝者……通于春氣。脾胃大腸小腸三焦膀化者……通于土氣”之說，提出臟腑、機體與四時交替、寒溫變化存在節(jié)律性反應(yīng)。中醫(yī)學(xué)天人合一的整體觀揭示了萬物之間的相互聯(lián)系，闡釋了天地人之間運動變化的動態(tài)關(guān)系[5]，認為人體要與自然相適應(yīng)相協(xié)調(diào)，四時陰陽變化作為萬物生長收藏的驅(qū)動力，推動著人體臟腑經(jīng)脈、氣血盛衰、陰陽消長等生理、病理特征呈節(jié)律性變化。

對于AR，“時”的概念主要體現(xiàn)在季節(jié)因素帶來的病情變化。嚴耀堅[6]報道應(yīng)用靈龜八法開穴配合針刺治療AR，便是運用“因時制宜”思想在臨床上治療AR的案例?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對季節(jié)性AR提出的預(yù)防性治療方案[7]，即是讓季節(jié)性AR患者在特定發(fā)病時期前1個月左右，開始使用抗變態(tài)反應(yīng)、抗炎藥物，有利于減輕發(fā)作期鼻炎癥狀，提高生活質(zhì)量，例如在日本，雪松花粉是最常見的變應(yīng)原[8]，每當花粉季來臨前，一些對雪松花粉過敏的AR患者除了采取措施盡量避免接觸雪松花粉外，提前預(yù)防性用藥亦能在一定程度上減輕發(fā)病時的病情。這種探索季節(jié)性AR的發(fā)病規(guī)律并提前干預(yù)的理念，與“因時制宜”思想具有高度的內(nèi)在一致性。

《素問·金匱真言論》載“春善病鼽衄，仲夏善病胸脅，長夏善病洞泄寒中，秋善病風(fēng)瘧，冬善病痹厥”，揭示了在不同季節(jié)，人體內(nèi)臟腑功能起伏、氣血盛衰有別，這可能導(dǎo)致人體對同一種疾病會出現(xiàn)不同的易感性。如春季，花粉過敏的AR患者可能因空氣中的風(fēng)媒花花粉傳播而表現(xiàn)出鼻部變態(tài)反應(yīng)癥狀；或表現(xiàn)出不同的患病特點，如同樣是對花粉過敏的AR患者在同一季節(jié)，可能出現(xiàn)不同程度的鼻癢、噴嚏、流清涕及鼻塞等主要癥狀，或表現(xiàn)出不同的伴隨癥狀，如眼癢、咳嗽、睡眠障礙等。龔建齊[9]通過臨床觀察指出，在三伏天運用天灸療法能有效減輕AR鼻部癥狀并改善睡眠質(zhì)量，并提出三伏時節(jié)人體內(nèi)陽氣最旺，毛孔腠理最易開闔，且全身經(jīng)絡(luò)氣血最暢通，此時運用辛溫藥物貼敷于相應(yīng)穴位，能更好地達到溫經(jīng)散寒、調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)功能的療效，有利于提升機體正氣。

因此，在詳細采集臨床病歷資料、充分了解AR患者變應(yīng)原及發(fā)病特點的情況下進行與AR發(fā)病時間節(jié)律性相關(guān)的研究，不僅有利于指導(dǎo)臨床決策，還能用于臨床療效的觀察和驗證，甚至可進行一些有針對性的實驗室指標的探索，為疾病的“因時”防治提供更多的依據(jù)。袁衛(wèi)玲等[10]研究認為，AR患者體內(nèi)過敏免疫應(yīng)答可能存在季節(jié)性變化趨勢，血清白細胞介素4(IL-4)及外周血嗜酸性粒細胞(EOS)可能與春季高發(fā)的AR有關(guān),而血清總IgE可能與冬季高發(fā)的AR有關(guān)。秦子舒[11]提出，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的變態(tài)反應(yīng)性疾病屬于中醫(yī)學(xué)“肝”的疾病范疇，臨床上治療春季高發(fā)的變態(tài)反應(yīng)性疾病時可從“肝”從“風(fēng)”論治，同時基于血清學(xué)分析提出，春季高發(fā)的變態(tài)反應(yīng)性疾病可能與IgG、總IgE相關(guān),而血清中腫瘤壞死因子α(TNF-α)和IL-13水平則可能影響變態(tài)反應(yīng)性疾病在冬季的發(fā)病。這些研究和探索是用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理論解析“因時制宜”研究AR的意義，并以分子機制的變化為客觀依據(jù)。此外，基于上述研究結(jié)論，結(jié)合相關(guān)實驗室指標，臨床上可針對不同發(fā)病時間及證候特點的AR患者進行辨證分型，提高治療的有效率，或提前干預(yù)，有利于病情的管理和控制，提高患者的治療信心和生活質(zhì)量。

2 AR與“因地制宜”

天有四時之別，地有南北之分。我國幅員遼闊，國土范圍覆蓋了沿海到內(nèi)陸、熱帶到溫帶，不同的地理環(huán)境和特點，造就了不同的體質(zhì)，也使得各地的人們對同一疾病的易感性不同。早在春秋戰(zhàn)國時就認識到不同的地理環(huán)境可能導(dǎo)致區(qū)域性的多發(fā)病，《呂氏春秋·月令》述“輕水所，多禿與癭人……苦水所，多尪與傴人”，指出那時的人們已認識到地理不同可能出現(xiàn)病邪特性有別，并認為地理不同，居民體質(zhì)特點有異，甚至影響人的壽命。

有研究對我國東北、華北、西北、華東、華中、西南和華南7個地域的樹木花粉和草本植物花粉分布進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)我國花粉變應(yīng)原分布具有地域差異[1]。有學(xué)者統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，北京地區(qū)常見變態(tài)反應(yīng)性疾病中，灰藜花粉、葎草花粉及圓柏花粉為最常見的吸入變應(yīng)原[12]；而在南京，通過對1047例變態(tài)反應(yīng)性疾病兒童血清特異性變應(yīng)原檢測，發(fā)現(xiàn)屋塵螨、粉塵螨為當?shù)刂饕奈胱儜?yīng)原[13]。還有調(diào)查在同一時期發(fā)現(xiàn)我國11個主要城市的AR發(fā)病率為1.9%～13.5%，在所調(diào)查城市中，東部城市發(fā)病率明顯高于西部城市，且以上海和北京最高，這2個城市周邊其他調(diào)查城市發(fā)病率均不超過10%[14]。因此，“因地制宜”思想的核心內(nèi)涵就是基于地域差異認識、總結(jié)和分析疾病的發(fā)病特點?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗吠ㄟ^“醫(yī)之治病也，一病而治各不同”指出，根結(jié)在于“地勢使然也”，進而從東、西、北、南、中“五方”區(qū)域、氣候及人們生活習(xí)慣等來分析、論治疾病。五方之域，皆可病鼽?！端貑枴の宄Ｕ笳摗费浴暗刂〈螽愐?，小者小異，大者大異”，強調(diào)各個自然地域之間存在差異，其中各個區(qū)域也有特殊性。故應(yīng)以整體地域綜合情況結(jié)合區(qū)域的特殊性或差異性，綜合分析AR的流行狀況，更契合“因地制宜”思想的核心內(nèi)容。基于此，有學(xué)者嘗試對青海地區(qū)常見高原疾病如肺源性心臟病、慢性咳喘等進行研究，收集、整理中醫(yī)相關(guān)病證資料，用于建設(shè)高原疾病素材庫[15]，有利于為這類特定患者提供更精準的預(yù)防和治療。而這一思路也適合一些花粉過敏為主的AR及其他氣道變態(tài)反應(yīng)性疾病，如在不同地區(qū)設(shè)立監(jiān)測站監(jiān)測空氣中花粉種類和濃度，必要時對這類變應(yīng)原過敏的人群提前干預(yù)。

此外，即便是在同一地域內(nèi)的不同方位，同一疾病的發(fā)病特點、發(fā)病率也可能表現(xiàn)出差異性。有調(diào)查結(jié)果顯示，內(nèi)蒙古東部地區(qū)以樹木花粉為主要變應(yīng)原，而在內(nèi)蒙古的西部地區(qū)則以雜草花粉為主要變應(yīng)原，且調(diào)查區(qū)域中城市地區(qū)的AR發(fā)病率高于農(nóng)村地區(qū)[16]。同一個時期內(nèi)，沿海與內(nèi)陸地區(qū)的發(fā)病特點各異，如《素問·五常政大論》所說“陰精所奉其人壽，陽精所降其人夭”。有研究指出，山東省內(nèi)沿海(青島)與內(nèi)陸(淄博)AR患者的變應(yīng)原檢測陽性率、變應(yīng)原譜明顯不同，且青島的多重變應(yīng)原患者比例小于淄博地區(qū)，該研究分析認為這種病情特點或許與晝夜溫差、濕度等環(huán)境因素對螨蟲活性或其他變應(yīng)原蛋白結(jié)構(gòu)的影響存在關(guān)系[17]。除自然環(huán)境的影響，社會環(huán)境因素也已被認為是導(dǎo)致AR地區(qū)差異的因素。一項關(guān)于AR的網(wǎng)絡(luò)搜索指數(shù)相關(guān)調(diào)查研究[18]發(fā)現(xiàn)，定位于廣東省的AR搜索走勢無明顯季節(jié)差異，且AR分類以常年性為主。結(jié)合塵螨是廣東地區(qū)AR患者的主要變應(yīng)原這一特點，該研究認為廣東省各地市AR患者塵螨特異性變應(yīng)原陽性率與當?shù)亟?jīng)濟水平呈高度相關(guān)，在氣候條件基本一致的條件下，塵螨過敏率增高與經(jīng)濟發(fā)展水平差異及由此帶來的生活方式改變有密切聯(lián)系。

綜上可見，在病史采集時，可針對性地了解、記錄患者的生長環(huán)境及環(huán)境特點，如溫度、濕度、通風(fēng)情況及周圍環(huán)境等，在急性發(fā)作期，應(yīng)充分考慮到相關(guān)地域因素帶來的藥物療效對沖。在制訂緩解期的康復(fù)或管理方案時，也要基于居住環(huán)境對疾病的復(fù)發(fā)情況做好預(yù)判，并做好隨訪計劃。

3 AR與“因人制宜”

“因人制宜”思想重視個體體質(zhì)差異及陰陽屬性偏頗，體現(xiàn)了以人為本，是“三因制宜”思想的核心內(nèi)容。除年齡、性別、飲食習(xí)慣、生活環(huán)境等因素差異性，人的體質(zhì)特點主要受以下幾個方面影響：一是稟賦于父母先天精血的盛衰與否；二是孕期孕母的健康、情志狀態(tài)及胎兒的生長發(fā)育情況；三是出生后的喂養(yǎng)情況及后天生長環(huán)境，此即《素問·寶命全形論》“人以天地之氣生，四時之法成”之意?！鹅`樞·陰陽二十五人》中有“先立五形金木水火土，別其五色，異其五形之人，而二十五人具矣”之說。姚星等[19]采用問卷調(diào)查的形式調(diào)查飲食偏嗜與中醫(yī)體質(zhì)之間的關(guān)系，指出飲食偏嗜者大部分都存在偏頗體質(zhì)。除所處四時氣候、地方水土之外，個人體質(zhì)也決定著機體對某些病邪的易感性和耐受性[20]，如楊彩虹等[21]通過對廈門地區(qū)符合納入標準的1674名6～12歲兒童研究發(fā)現(xiàn)，過敏性家族史、母乳喂養(yǎng)時間、母親懷孕時暴露于變應(yīng)原的環(huán)境及寵物喂養(yǎng)史等因素均可獨立引發(fā)6～12歲兒童出現(xiàn)AR。同一地區(qū)不同民族，在飲食和生活習(xí)慣上各具特點，進而出現(xiàn)體質(zhì)不同，對同一疾病的致病因素的敏感度也會不同。劉福太[22]通過對新疆伊犁地區(qū)維吾爾族及漢族共2413人進行AR患病率調(diào)查，檢出AR患者為421人，總患病率為17.45%，其中維吾爾族人群患病率為13.76%，漢族人群為27.43%，漢族人群患病率高于維吾爾族人群?；谏鲜稣{(diào)查結(jié)果，提示在制訂AR的個體化管理和治療方案時，應(yīng)充分考慮家族史、飲食喜好和生活習(xí)慣等影響個人體質(zhì)的因素，對可能影響AR轉(zhuǎn)歸或治療效果的因素都要進行干預(yù)，從而讓制訂的方案更加精準、有效。

人體氣血之盛衰、臟腑之虛實在各個年齡段中也有著不同表現(xiàn)[23]，如《素問·示從容論》載“年長則求之于腑，年少則求之于經(jīng)，年壯則求之于臟”，隨著年齡增長，臟腑功能漸衰，氣血益弱，四肢百骸失養(yǎng)。宋曦等[24]認為，AR等變應(yīng)性疾病發(fā)病的內(nèi)在因素是肺腎兩虛，并由此演化或合并痰飲、火毒等征象?！鹅`樞·天年》載“四十歲……腠理始疏，榮華頹落，發(fā)頗斑白，平盛不搖，故好坐……百歲，五臟皆虛，神氣皆去，形骸獨居而終矣”，該章節(jié)以每10歲為1個年齡段，對人體每個年齡段內(nèi)的生理變化、病理特點進行了闡述、分析及總結(jié)。一項Meta分析[25]指出，國內(nèi)兒童AR患病率為15.79%，成人AR患病率為13.26%，表明AR患病率在各個年齡段存在一定差異。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》指出“陰陽者,血氣之男女也”。男女性別不同，從中醫(yī)學(xué)角度來看，不僅是陰陽屬性不同，男女生理、病理亦各具特點?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗穼δ信髂挲g段的生理特征分別以8歲和7歲為節(jié)點進行論述，并指出了男女體質(zhì)的差異。一項涵蓋AR及非AR的Meta分析[26]顯示，AR患病率在成年人中未觀察到性別特異性患病率差異，但兒童群體中(<11歲)有鼻炎癥狀的男孩明顯多于女孩，而在青少年中(11～18歲)男性發(fā)病率明顯低于女性。這項調(diào)查結(jié)果也在一定程度上契合了《素問·上古天真論》的觀點。

此外，現(xiàn)代社會城市生活節(jié)奏快，現(xiàn)代人的生活、作息方式較以前大不相同，人們不同性格、心態(tài)及抗壓能力所帶來的影響也不同?！耙蛉酥埔恕彼枷氩粌H適用于生理特點的研究和分析，而且對于了解、分析與社會環(huán)境及心理狀態(tài)密切相關(guān)的患者群體同樣具有適用性，進而提出“因人制宜”思想在特定人群的群體性差異與該群體社會屬性的內(nèi)在同質(zhì)性，這對于由于AR病情困擾而帶來的情緒問題，或由于心理因素所致的疾病管理不佳，都提出了針對性的解決方案，即可在祛邪、補益基礎(chǔ)上，配以疏肝、理氣藥物，或其他身心同治的治療途徑，達到解郁目的，從而實現(xiàn)治療優(yōu)勢[27]。

“因人制宜”思想體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的辨證論治，實際上是疾病個體化精準防治的詮釋，針對不同年齡段患者，結(jié)合其臟腑功能、氣血盛衰而治之，相較現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的抗炎、抗組胺、抗白三烯或特異性免疫治療，體現(xiàn)出治療手段更加豐富、治療目的更加明確的優(yōu)勢，更是“以人為本”精神的體現(xiàn)。

結(jié)語“天人合一”是中醫(yī)學(xué)認識世界和人體的核心架構(gòu)，“三因制宜”思想則反映了這一框架的深刻內(nèi)涵，是中醫(yī)學(xué)重視人體本身的完整性、統(tǒng)一性，同時強調(diào)人與時氣、地域和環(huán)境的相互關(guān)系的體現(xiàn)。它強調(diào)具體情況具體分析，臨床診療時需考慮人、時、地的特性和差異對疾病的影響。以人為樞紐，串聯(lián)天、地，三才互感，以更好地利用時令、環(huán)境、地域及個體體質(zhì)、年齡、性別等因素用于AR的精準防治和個體化管理，發(fā)揮中醫(yī)學(xué)特色和優(yōu)勢。

四時更替循環(huán)往復(fù)，五運六氣變化不同，東西南北五方有別，寒熱虛實體質(zhì)各異。立其氣，察其地，辨其體，曉其所過，顧其不及，和利陽氣，順其發(fā)藏，則未病可防，病成可愈。用中醫(yī)學(xué)“三因制宜”思想對AR流行病學(xué)的分析是對整體患病率與個體病情分析的有機統(tǒng)一，有利于充分認識疾病特點、規(guī)律及相關(guān)致病因素，為制訂每一位患者個性化的治療方法的決策和病情管理的方案提供更有效的信息。AR的精準防治和個體化管理是國內(nèi)外學(xué)者研究的重點，我們可借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究方法，深度挖掘中醫(yī)學(xué)“三因制宜”思想的深刻內(nèi)涵，結(jié)合整體觀念及辨證論治思想，以期更有效地為預(yù)防發(fā)病、精準治療及個體化管理AR提供中醫(yī)特色方案，并實現(xiàn)更具優(yōu)勢的治療效果。