劉汝洋 陳 安 杜志華 房振勝 張國(guó)鵬

1.山東第一醫(yī)科大學(xué)(山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)耳鼻咽喉頭頸外科教研室，山東 泰安 271000；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻喉科，山東 泰安 271000

兒童慢性鼻竇炎是指14歲以下兒童的鼻腔和鼻竇黏膜慢性炎癥，鼻部癥狀持續(xù)12周以上，癥狀不能完全緩解甚至加重[1]。歐美國(guó)家報(bào)道兒童每年大約患6～8次上呼吸道病毒感染，大約5%～13%的患兒會(huì)繼發(fā)急性鼻竇炎，其中一部分會(huì)進(jìn)一步發(fā)展為慢性鼻竇炎[2]。在美國(guó)每年兒童門診患者中有2.1%為慢性鼻竇炎患者，并且發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)[3]。雖然我國(guó)缺乏相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查，但因慢性鼻竇炎而就診的兒童亦有很多。

慢性鼻竇炎能顯著影響兒童的身心健康。炎癥和阻塞性因素會(huì)導(dǎo)致許多兒童睡眠功能低下，進(jìn)而影響患兒身體各器官的發(fā)育以及學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。此外，許多兒童還會(huì)變得易怒、沮喪和悲傷并伴有心理障礙[4]。因此對(duì)兒童慢性鼻竇炎的治療刻不容緩。目前國(guó)內(nèi)外普遍認(rèn)為兒童慢性鼻竇炎首選藥物保守治療，例如鼻腔鹽水灌洗、抗生素治療、鼻用糖皮質(zhì)激素等藥物治療。部分經(jīng)規(guī)范化藥物治療后癥狀仍不能緩解的患兒就需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)治療[5]，如上頜竇穿刺術(shù)，鼻外入路鼻竇手術(shù)、腺樣體切除術(shù)、功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)、鼻竇球囊擴(kuò)張術(shù)等手術(shù)。然而在眾多手術(shù)方式中選取何種手術(shù)仍是個(gè)難題。本文結(jié)合文獻(xiàn)及臨床實(shí)踐，對(duì)兒童慢性鼻竇炎的外科手術(shù)治療進(jìn)行綜述。

1 上頜竇穿刺術(shù)

上頜竇穿刺即通過尖刺穿過下鼻道或尖牙窩進(jìn)入上頜竇的方法。本方法可提取上頜竇內(nèi)分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏，有助于選擇合適的抗生素，特別是對(duì)免疫缺陷兒童，伴有鼻竇炎的并發(fā)癥或有難治性感染的患者更為有益。同時(shí)還可以通過穿刺管進(jìn)行上頜竇的灌洗和抗生素藥物注入，也有一定的治療價(jià)值。Don等[6]報(bào)道通過本方法進(jìn)行上頜竇穿刺抽膿加用靜脈注射抗生素治療兒童慢性鼻竇炎，89%的患者能達(dá)到癥狀完全緩解。但本治療方法如果在表面麻醉下進(jìn)行，患兒一般不配合，危險(xiǎn)大，心理創(chuàng)傷大，故兒童需要在全麻下進(jìn)行。同時(shí)本法也有其缺陷性，就是對(duì)除上頜竇外其他鼻竇炎癥不能起到治療作用。

2 下鼻甲減容術(shù)

下鼻甲肥大可增加變應(yīng)性或非變應(yīng)性鼻炎兒童和慢性鼻竇炎患者的鼻阻力和鼻塞感覺[7]。通過切除或電切鼻甲的血管粘膜下層來減少鼻甲骨已經(jīng)被提倡作為兒童腺樣體切除術(shù)或鼻竇手術(shù)的輔助手段[8]。下鼻甲射頻消融既可以消融粘膜下血管組織，同時(shí)可以保護(hù)表面粘膜。切除、粘膜下切除和燒灼下鼻甲是降低鼻阻力的有效方法，但也可能引起結(jié)痂、過度干燥或萎縮性鼻炎。因此目前在兒童慢性鼻竇炎中行下鼻甲手術(shù)是有爭(zhēng)議的。

3 鼻外入路鼻竇手術(shù)

鼻外入路鼻竇手術(shù)包括柯-陸式入路上頜竇手術(shù)、鼻側(cè)切開篩竇手術(shù)、額竇環(huán)鉆術(shù)等[9]。這些開放的方法在成人手術(shù)中仍可見，但采用率已經(jīng)極低。此類手術(shù)方式通過面部軟組織和骨骼切開進(jìn)入鼻竇，可直接觀察病變。但對(duì)于那些鼻竇未完全氣化、鼻竇壁較厚的兒童來說卻很困難。因此，既往它們的手術(shù)適應(yīng)癥通常是兒童急性鼻竇炎合并并發(fā)癥或青少年慢性鼻竇炎。隨著功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的的提出及實(shí)踐，此類術(shù)式在兒童鼻竇炎治療中已十分罕見。

4 腺樣體切除術(shù)

腺樣體肥大阻塞后鼻孔，導(dǎo)致鼻腔、鼻竇分泌物無法順利經(jīng)過鼻咽部進(jìn)入口咽，引起鼻腔、鼻竇粘膜慢性炎癥。慢性鼻竇炎的膿性分泌物流至腺樣體表面，又刺激腺樣體肥大。肥大的腺樣體進(jìn)一步影響鼻竇分泌物引流，加重鼻竇炎的病情，形成慢性鼻竇炎-腺樣體肥大-慢性鼻竇炎的惡性循環(huán)。同時(shí)，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)與單純腺樣體肥大相比，伴有慢性鼻竇炎的腺樣體表面存在細(xì)菌生物膜，并且其細(xì)菌與感染鼻竇內(nèi)的細(xì)菌具有一致性[2]。Bettadahalli等[10]的研究進(jìn)一步證實(shí)了這一點(diǎn)，其發(fā)現(xiàn)當(dāng)慢性鼻竇炎癥狀與腺樣體炎相關(guān)時(shí)，腺樣體切除術(shù)效果更好。因此切除腺樣體組織，即可以打斷慢性鼻竇炎與腺樣體肥大間惡性循環(huán)，同時(shí)也可以消除其細(xì)菌貯存池。Brietzke等[11]的一項(xiàng)薈萃分析顯示腺樣體切除術(shù)對(duì)兒童慢性鼻竇炎保守治療失敗后的癥狀改善率達(dá)69.3%，并且腺樣體切除聯(lián)合鼻竇沖洗的療效更好。腺樣體切除術(shù)治療兒童慢性鼻竇炎的翻修率很低為1.9%，大部分需要FESS翻修治療的患兒為年齡小于7歲或合并有哮喘[12-13]。由于腺樣體切除簡(jiǎn)單、安全、有效，美國(guó)耳鼻喉科學(xué)會(huì)共識(shí)和國(guó)際過敏及鼻科學(xué)共識(shí)以及歐洲鼻竇炎鼻息肉診療指南等均推薦把腺樣體切除作為藥物治療失敗后低齡兒童慢性鼻竇炎的一線手術(shù)方法[5,14-15]。

5 鼻竇球囊擴(kuò)張術(shù)

慢性鼻竇炎遷延不愈的原因之一就是竇口引流障礙。鼻竇球囊擴(kuò)張術(shù)的原理：將球囊置于竇口內(nèi)，加壓擴(kuò)張球囊，球囊壓迫竇口周圍結(jié)構(gòu)，骨折、移位骨性組織，壓迫黏膜組織，擴(kuò)大、重塑竇口。研究表明該手術(shù)安全可行[16]，并且球囊鼻竇成形術(shù)在2006年被美國(guó)食品和藥物管理局批準(zhǔn)用于兒童。相關(guān)研究報(bào)道，鼻竇球囊擴(kuò)張術(shù)不僅僅能顯著改善患兒的臨床癥狀，同時(shí)能能改善患兒的學(xué)習(xí)及心理健康[17-20]，術(shù)后癥狀改善率在75%以上,長(zhǎng)期隨訪療效仍然確切[21-24]。但這些研究中許多都包括其他手術(shù)如：腺樣體切除術(shù)，鼻竇沖洗，前組篩竇切除術(shù)，鼻甲減容等，這些手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行，可能對(duì)療效起到重要作用。此外，沒有一項(xiàng)研究納入了沒有干預(yù)的對(duì)照組，以排除兒童自愈的可能。

Gerber等[25]對(duì)腺樣體切除術(shù)伴上頜竇灌洗和腺樣體切除術(shù)伴上頜竇球囊擴(kuò)張及灌洗進(jìn)行的了對(duì)比研究，結(jié)果顯示兩組患者在術(shù)后兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)的SN-5評(píng)分均有顯著改善，但兩組之間無顯著差異，表明上頜竇球囊擴(kuò)張術(shù)缺乏附加價(jià)值。還有研究顯示與功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)(functional endoscopic sinus surgery，F(xiàn)ESS)比較鼻竇球囊擴(kuò)張術(shù)花費(fèi)更高，并且不能縮短手術(shù)時(shí)間[26]。在成本效益研究中顯示與腺樣體切除術(shù)合并鼻竇球囊擴(kuò)張術(shù)相比，單一腺樣體切除術(shù)更經(jīng)濟(jì)有效[27]。因此美國(guó)耳鼻喉科學(xué)會(huì)和歐洲鼻竇炎鼻息肉診療指南均不推薦采用鼻竇球囊擴(kuò)張術(shù)治療兒童慢性鼻竇炎；國(guó)際過敏及鼻科學(xué)共識(shí)也不推薦單獨(dú)采用鼻竇球囊擴(kuò)張術(shù)治療兒童慢性鼻竇炎。

6 功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)

FESS不同于以往的鼻竇手術(shù)，它注重?cái)U(kuò)大自然竇口、重建鼻竇粘膜纖毛清除功能、保留其生理功能。FESS治療兒童慢性鼻竇炎的效果良好，能顯著改善患兒的鼻竇相關(guān)癥狀和生活質(zhì)量。在一項(xiàng)為期10年的隨訪中，接受手術(shù)治療的患兒與僅接受藥物治療的患兒相比，鼻塞和膿涕得到了更好的緩解，家長(zhǎng)滿意度也更高[28]。另一項(xiàng)1 301例的FESS薈萃分析顯示其癥狀改善率為71%～100%，主要并發(fā)癥發(fā)生率為0.6%，僅有4例主要并發(fā)癥(2例腦膜炎，2例術(shù)中出血需要輸血)[29]。其他研究也支持這些結(jié)論，在治療包括伴和不伴息肉病的慢性鼻竇炎患兒中FESS均明顯改善癥狀評(píng)分和生活質(zhì)量[30-31]。2013年Makary and Ramadan[32]進(jìn)行的數(shù)據(jù)庫(kù)回顧分析顯示兒童FESS的成功率為82%以上。近年來隨著影像導(dǎo)航系統(tǒng)的發(fā)展及應(yīng)用，大大提高了兒童慢性鼻竇炎FESS治療的精準(zhǔn)性，減少了內(nèi)鏡手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率[33]。

雖然FESS對(duì)于兒童慢性鼻竇炎的療效確切，尤其是對(duì)一些特定兒童，例如解剖結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致阻塞、纖毛不動(dòng)綜合癥、囊性纖維化、過敏性真菌性鼻竇炎或免疫系統(tǒng)受損者、伴有鼻息肉、伴有眶內(nèi)及顱內(nèi)并發(fā)癥，但部分醫(yī)師對(duì)FESS治療兒童慢性鼻竇炎還是存有顧慮：一是擔(dān)心會(huì)影響患兒面部的發(fā)育，然而最近3項(xiàng)6.9～13.2年的長(zhǎng)期隨訪研究證明FESS對(duì)兒童面部生長(zhǎng)發(fā)育無明顯影響[34-36]；二是擔(dān)心患兒無法耐受和不配合術(shù)后鼻內(nèi)鏡檢查。隨著類固醇藥物洗脫支架的臨床應(yīng)用，可有效預(yù)防術(shù)后粘連和復(fù)發(fā)的發(fā)生[37]。Ramdan等[38]研究發(fā)現(xiàn)在初次FESS手術(shù)中使用皮質(zhì)激素可避免術(shù)后鼻內(nèi)鏡檢查。因此FESS是一種安全且有效的治療兒童慢性鼻竇炎的手術(shù)方式，可用于藥物保守治療無效且腺樣體切除術(shù)失敗的患兒。

綜上所述，兒童慢性鼻竇炎是兒童常見病、多發(fā)病，治療首選最大劑量藥物保守治療，當(dāng)保守治療失敗時(shí)，推薦外科手術(shù)治療。手術(shù)的基本原則是小范圍、精細(xì)、微創(chuàng)以及階梯性，即療效相同的情況下，寧小勿大，首選簡(jiǎn)單、安全的手術(shù)方式。除特定兒童患者，如纖毛動(dòng)綜合征、囊性纖維化等，應(yīng)遵循腺樣體切除術(shù)、FESS的基本手術(shù)原則。