尹 翹 于克波 張 晶 齊文文 謝麗麗

山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，山東 泰安 271016

頭孢曲松鈉為第三代半合成青霉素類，具有廣譜抗菌作用，在臨床上廣泛使用。近年來(lái)多報(bào)道其致膽囊結(jié)石、小兒泌尿系結(jié)石的案例，但在成年人中泌尿系合并膽系同時(shí)出現(xiàn)結(jié)石的案例報(bào)道較少。本文章針對(duì)頭孢曲松鈉導(dǎo)致泌尿系結(jié)石合并膽囊結(jié)石進(jìn)行報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以促進(jìn)臨床醫(yī)師對(duì)該現(xiàn)象高度重視，并采取積極預(yù)防和治療措施。

1 臨床資料

患者，女，21歲，2019年4月2日于外院行雙眼皮手術(shù)，術(shù)后應(yīng)用頭孢曲松鈉4 g，每日一次靜點(diǎn)，療程4天?；颊哂?月7日出現(xiàn)腹痛，以臍周為主，呈陣發(fā)性絞痛，伴雙側(cè)腰痛，伴尿頻、尿急及尿量減少(具體尿量不詳)。4月8日就診于外院查腎功：肌酐189 mol/L、尿素氮7.7 mmol/L，為明確診治于4月9日來(lái)我院就診，入院時(shí)查體:T 36.3℃，P 70次/分，R 18次/分，BP118/74 mmHg, 24 h尿量<400 mL。青年女性，神志清，精神差，心肺查體未見(jiàn)明顯異常，腹軟，右腹部壓痛陽(yáng)性，雙腎叩擊痛陽(yáng)性。入院當(dāng)日查全腹CT：膽囊形態(tài)飽滿，其內(nèi)可見(jiàn)結(jié)石影，雙腎形態(tài)飽滿，腎實(shí)質(zhì)密度不均勻，雙側(cè)腎周脂肪間隙模糊，雙側(cè)腎盂及近中段輸尿管擴(kuò)張、積液，雙腎積水。查腎功：肌酐512.56 mmol/L、尿素氮12.68 mol/L。4月10日復(fù)查腎功：肌酐729.7 mmol/L、尿素氮18.33 mol/L，治療上，給予血液透析、美羅培南抗感染、保腎排毒、糾正電解質(zhì)紊亂等治療，并于當(dāng)日急診行局麻下膀胱鏡檢查術(shù)及輸尿管支架植入術(shù)。術(shù)中可見(jiàn)：尿道及膀胱頸粘膜充血，膀胱內(nèi)見(jiàn)大量黃色顆粒狀膿苔，表面有鈣化，易碎，較大者為3 mm。雙側(cè)輸尿管開(kāi)口位置正常，充血水腫明顯，膀胱內(nèi)未見(jiàn)腫瘤憩室等其他病變。術(shù)者先向右側(cè)置入DJ管，見(jiàn)輸尿管末端有黃色顆粒狀膿苔向外排出，置入約15 cm后阻力增大，無(wú)法置入，反復(fù)嘗試仍不能通過(guò)，后退出。術(shù)后繼續(xù)給予抗感染、保腎排毒、導(dǎo)尿等對(duì)癥治療。

后于4月14日再次行輸尿管支架置入術(shù)。術(shù)中可見(jiàn)：右側(cè)見(jiàn)數(shù)枚細(xì)小顆粒狀結(jié)石排出，左側(cè)輸尿管見(jiàn)大量白色絮狀物排出，并成功置入雙側(cè)D-J管。術(shù)后給予中藥排石及抗生素等藥物治療。4月16日復(fù)查腎功：肌酐50.4 mmol/L，尿素氮2.91 mol/L，病情好轉(zhuǎn)順利出院。

2 討 論

頭孢曲松是臨床上廣泛使用的抗生素，其代謝方式為以原型的形式經(jīng)肝臟及腎臟排泄，近年來(lái)關(guān)于頭孢曲松藥物導(dǎo)致膽囊結(jié)石的案例多有報(bào)道，但是關(guān)于尿路結(jié)石報(bào)道較少，特別是同時(shí)合并尿路結(jié)石與膽囊結(jié)石更少，而個(gè)別報(bào)道尿路結(jié)石的案例，多發(fā)生在兒童，成人也有發(fā)生，但多見(jiàn)男性[1-2]。此病例報(bào)道的患者為成年女性，且同時(shí)出現(xiàn)膽囊結(jié)石及尿路結(jié)石，為少見(jiàn)案例。

2.1 原因

①形成藥石：其發(fā)生的原因多與頭孢曲松與鈣離子結(jié)合形成藥石有關(guān)，查閱文獻(xiàn)分析得出頭孢曲松導(dǎo)致結(jié)石發(fā)生與頭孢曲松使用的劑量有關(guān)，可以認(rèn)為單次劑量過(guò)大或治療時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，從而使患者體內(nèi)頭孢曲松濃度增高而發(fā)病[3]另外患者體內(nèi)血鈣或者尿鈣增高也容易發(fā)病[4]，當(dāng)患者體內(nèi)血容量不足，如合并脫水或者休克狀態(tài)[5]，體內(nèi)血藥濃度會(huì)增高，易在患者體內(nèi)形成藥石，其易與鈣離子結(jié)合形成結(jié)晶[6]。該藥石結(jié)構(gòu)特點(diǎn)松散易解體，易阻塞尿路，且研究表明其好發(fā)于雙側(cè)腎集合部位，故易發(fā)生雙側(cè)上輸尿管堵塞，從而引起急性腎衰竭。

本患者在術(shù)中可見(jiàn)雙側(cè)輸尿管中有大量結(jié)晶狀易碎結(jié)石，最大者為3 mm，結(jié)石阻塞導(dǎo)致雙側(cè)腎盂及近中段輸尿管擴(kuò)張、積液，雙腎積水，從而使該患者臨床表現(xiàn)為雙側(cè)腰疼、進(jìn)行性尿量減少及腎功能惡化。

②形成時(shí)間：頭孢曲松致結(jié)石形成最早發(fā)生于用藥1～2天，多為7天之內(nèi)。該患者為用藥1天后便出現(xiàn)梗阻癥狀，符合疾病發(fā)展規(guī)律[7-8]。

2.2 診斷方法

在臨床上，針對(duì)急性腎衰竭患者，特別是腎后性因素(梗阻性)，我們常需要借助影像學(xué)來(lái)明確，是否為結(jié)石所致梗阻。通常我們采取的影像手段為X線平片、泌尿系彩超、泌尿系CT、泌尿系造影。而針對(duì)頭孢曲松藥石，因其含鈣量低這一特點(diǎn)，X線平片檢查意義不大，藥石阻塞雙側(cè)輸尿管引起腎衰竭，為泌尿系造影禁忌，因此對(duì)于有頭孢曲松用藥史合并腎衰竭的患者，彩超及CT可為首選。

因藥石結(jié)合形式的不同，所以在彩超下其表現(xiàn)各種各樣。如為單個(gè)較大結(jié)石，可為強(qiáng)回聲光點(diǎn)。如果多個(gè)小結(jié)石散在存在，可表現(xiàn)為無(wú)聲影泥沙樣結(jié)合，如致密結(jié)合，可為可移動(dòng)的、伴有聲影的強(qiáng)回聲團(tuán)[9]， 同時(shí)B超下可顯示雙腎積水及輸尿管擴(kuò)張。CT下該類結(jié)石密度不高，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道約110 Hu[10]，同時(shí)合并雙腎積水及輸尿管擴(kuò)張等表現(xiàn)。該患者CT報(bào)172 Hu，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。如果條件允許，膀胱鏡和輸尿管鏡檢查推薦采用，不僅可以肉眼觀察結(jié)石來(lái)診斷，同時(shí)可以放入雙D-J管解除梗阻達(dá)到治療目的。該患者在膀胱鏡下見(jiàn)輸尿管內(nèi)大量結(jié)石，并成功置入雙側(cè)D-J管解除梗阻，恢復(fù)腎功。需要注意的是并不是所有結(jié)石在術(shù)前影像學(xué)可見(jiàn)，部分病例為術(shù)后復(fù)習(xí)所見(jiàn)。因此膀胱鏡和輸尿管鏡檢查非常重要。

2.3 治療方法

部分癥狀輕的患者，經(jīng)過(guò)補(bǔ)液可自行排出。部分案例報(bào)告在停藥后未手術(shù)治療膽囊結(jié)石也可自行消失[11]， 但當(dāng)合并梗阻性腎病，立即解除梗阻是根本。可以經(jīng)膀胱鏡行輸尿管置入術(shù)解除梗阻[12-13]。當(dāng)達(dá)到急性腎衰透析指證，可以行透析治療清除毒素[14]，同時(shí)也可以考慮聯(lián)合使用中醫(yī)藥排石療法。

本例患者經(jīng)積極血液透析與膀胱鏡行輸尿管置入術(shù)解除梗阻后，腎功迅速恢復(fù)，治療效果顯著。

綜上，在臨床工作中，我們應(yīng)該嚴(yán)格掌握頭孢曲松使用指征，合理使用該藥品。應(yīng)該嚴(yán)格掌握頭孢曲松使用總量、每次劑量、用藥間隔及配伍禁忌，特別是含鈣制劑。使用前避免患者處于高血鈣或高尿鈣狀態(tài)或血容量不足狀態(tài)。這樣可以有效避免藥石產(chǎn)生[15-16]?？傊谂R床中使用頭孢曲松需要注意其不良反應(yīng)的發(fā)生，當(dāng)合并梗阻性腎衰時(shí)應(yīng)及時(shí)解除梗阻，可達(dá)到較好預(yù)后。希望這一病例的報(bào)告可以引起廣大臨床醫(yī)生重視。