王芳，馬煥煥，夏玲莉，顏謙武，劉艷，唐學(xué)貴

（1.川北醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637000；2.成都體育學(xué)院，四川 成都 610000；3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶 400000；4.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川 南充 637000）

0 引言

混合痔是臨床常見(jiàn)多發(fā)病[1]，以手術(shù)治療為主。大出血是術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，肛門(mén)直腸術(shù)后出血發(fā)生率為3.3%～6.7%[2]，混合痔術(shù)后大出血包括局部滲血和搏動(dòng)性出血，其發(fā)生率占0.5%～2.0%[9]。術(shù)前完善檢查評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中規(guī)范操作、徹底止血，術(shù)后加強(qiáng)管理預(yù)防性治療是預(yù)防痔術(shù)后出血的重要措施[3]。

1 原因分析

特殊的解剖結(jié)構(gòu)及豐富的血液供應(yīng)系統(tǒng)，構(gòu)成術(shù)后出血的基礎(chǔ)條件。肛周動(dòng)脈系統(tǒng)包括直腸上動(dòng)脈、直腸下動(dòng)脈、肛門(mén)動(dòng)脈和骶中動(dòng)脈，其中直腸上動(dòng)脈為直腸血液供應(yīng)最大的動(dòng)脈，在肛管上方右前、右后和左側(cè)（即截石位11/7/3 點(diǎn)位）有其重要分支，為內(nèi)痔術(shù)后出血的好發(fā)部位[4]。痔內(nèi)外靜脈叢又稱竇狀靜脈叢，沒(méi)有靜脈瓣，即為動(dòng)靜脈吻合血管，由動(dòng)脈直接流入靜脈，造成靜脈出現(xiàn)節(jié)律性搏動(dòng)。

1.1 全身性疾病

血液系統(tǒng)疾病引起凝血功能異常，如：血友病、特發(fā)性血小板減少性紫癜等；長(zhǎng)期服用抗凝藥物，使凝血功能降低，停止使用抗凝藥物時(shí)間不足一周，如：華法林、阿司匹林等藥物；患有引起靜脈回流受阻的疾病，如：腹水、肝硬化、腹腔內(nèi)腫瘤以及原發(fā)性高血壓等疾病[5]。

1.2 原發(fā)性出血

原發(fā)性出血指發(fā)生在術(shù)后24 小時(shí)以內(nèi)的出血，多與手術(shù)中操作不當(dāng)有關(guān)。目前混合痔主要手術(shù)方式包括痔外剝內(nèi)扎術(shù)和吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）[6,7]?；旌现掏鈩儍?nèi)扎術(shù)常見(jiàn)原因：①未能有效發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血點(diǎn)[8-10]：術(shù)中使用肛門(mén)鏡等器械壓迫血管，不利于觀察；局部麻醉藥物中加入過(guò)量腎上腺素，在手術(shù)止血時(shí)血管處于收縮狀態(tài)，術(shù)后血管重新舒張引起出血；②未能有效處理出血點(diǎn)[11]：外痔區(qū)剝離范圍過(guò)寬，或者切口超過(guò)齒線以上，傷及較多血管，血管結(jié)扎線滑脫或者打結(jié)無(wú)效，電刀止血時(shí)未有效夾閉血管等；③內(nèi)痔套扎線滑脫：內(nèi)痔套扎后余留斷端過(guò)少，術(shù)中麻醉使得肛周肌肉松弛，麻藥被代謝后肌肉收縮使套扎線滑脫；術(shù)中內(nèi)痔注射消痔靈等硬化劑時(shí)，注入劑量過(guò)多，使痔核體積縮小，內(nèi)痔套扎線滑脫[12]，或者內(nèi)痔結(jié)扎線打結(jié)無(wú)效，引起未閉鎖動(dòng)脈斷端出血；患者術(shù)后當(dāng)天排便，引起套扎線滑脫等；④術(shù)后包扎無(wú)效：官腔性器官周圍肌肉不能有效壓迫止血，術(shù)后加壓包扎壓力不夠，壓迫時(shí)間過(guò)短，未有效壓迫止血引起出血。PPH 術(shù)中吻合縫扎不牢固，吻合完成后動(dòng)脈被壓閉而未被縫合，荷包縫合位置不合適，過(guò)淺或者過(guò)深，或者反復(fù)進(jìn)針，導(dǎo)致術(shù)口局部粘膜損傷而出血[13-15]。

1.3 繼發(fā)性出血

臨床以繼發(fā)性出血多見(jiàn)，指發(fā)生在術(shù)后48 小時(shí)以后的出血，常見(jiàn)于術(shù)后7-14 天。①痔核脫落出血[16]：痔核脫落創(chuàng)面修復(fù)過(guò)程中，大便干燥或劇烈運(yùn)動(dòng)等，使不牢固的血管血栓脫落引起出血；注射消痔靈等硬化劑劑量過(guò)多，痔核脫落時(shí)形成創(chuàng)面較大，波及動(dòng)脈范圍，排便時(shí)易損傷動(dòng)脈血管引起出血；②換藥操作不當(dāng)：術(shù)后換藥時(shí)取凡士林紗條用力撕扯，或者切口消毒、換藥時(shí)手法粗暴，損傷創(chuàng)面脆弱血管，引起活動(dòng)性出血；③術(shù)后切口感染：由于肛管位置的特殊性，增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，感染后使切口形成炎性壞死組織，血管易破損出血；④PPH 術(shù)后吻合鈦釘提前脫落，吻合口未完全愈合，排便時(shí)糞便摩擦使吻合口撕裂，血管斷端重新開(kāi)放出血；⑤其他原因：術(shù)后并發(fā)消化道應(yīng)激性潰瘍，術(shù)后排便次數(shù)過(guò)多導(dǎo)致創(chuàng)面出血[17]。

2 治療方法

目前對(duì)于大量出血國(guó)內(nèi)外并無(wú)統(tǒng)一定論，陳富軍等[18]認(rèn)為應(yīng)考慮兩個(gè)方面：一方面根據(jù)出血量判定，短時(shí)間內(nèi)出血量超過(guò)400mL，可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等癥狀；另一方面依據(jù)出血的情況判定，凡是動(dòng)脈搏動(dòng)性出血均判定是大出血?；旌现绦g(shù)后大出血治療可歸納為全身性治療和局部治療兩個(gè)方面。

2.1 全身性治療

首先應(yīng)立即判斷患者意識(shí)、生命體征及出血量。對(duì)于有失血性休克患者，應(yīng)立即就地?fù)尵龋杆俳㈧o脈通道擴(kuò)容、升壓，急查血常規(guī)、凝血功能等檢查，必要時(shí)輸血。使用止血藥物，常用的藥物有血凝酶，如：注射用尖吻蝮蛇血凝酶，但有凝血機(jī)制障礙者不宜使用，血小板缺乏或某些凝血因子缺乏時(shí)慎用本藥。常用靜脈滴注藥物氨甲環(huán)酸、維生素K1 等?？诜寡?，如：龍血竭膠囊、云南白藥膠囊以及酚磺乙胺片等。生命體征平穩(wěn)的患者，應(yīng)及時(shí)在麻醉下行局部止血治療。

2.2 局部止血

2.2.1 縫合止血

臨床上以絲線縫合止血為主。止血前徹底清除腸道積存血液、血凝塊及糞便等污物[19]，麻醉后仔細(xì)尋找活動(dòng)性出血點(diǎn)，臨床以截石位3/7/11 點(diǎn)位常見(jiàn)，在出血點(diǎn)稍上方以“8”字縫合止血，交叉點(diǎn)應(yīng)位于出血點(diǎn)所在血管之上，縫合針數(shù)不易過(guò)多，否則會(huì)損傷粘膜引起新的出血；PPH 術(shù)后因荷包縫合針距或深度不合適，有明顯出血點(diǎn)時(shí)，用可吸收線跨吻合口“8”字縫合止血；內(nèi)痔套扎線滑脫引起出血，內(nèi)痔斷端余留較少，套扎不穩(wěn)，使用縫扎法進(jìn)行重新固定套扎；縫合完成后應(yīng)觀察是否止血成功，對(duì)于可疑出血點(diǎn)或者判斷不明確的出血點(diǎn)，應(yīng)加強(qiáng)警惕，不可遺漏出血點(diǎn)。

2.2.2 壓迫止血

通過(guò)填塞或簡(jiǎn)易器械，對(duì)局部出血點(diǎn)增加壓力，使血管閉合形成血栓止血。臨床上常使用凡士林紗布，配合明膠止血海綿，出血量較大時(shí)選用1:1000 腎上腺素浸潤(rùn)敷料后卷筒填塞止血，持續(xù)滲血使用大清生物紙敷貼壓迫止血[20]。許文山[21]等使用一次性三腔導(dǎo)尿管壓迫止血，類似三腔二囊管止血原理，充盈導(dǎo)尿管球囊并重力牽引，使局部形成壓力，此操作有增加患者便意感等風(fēng)險(xiǎn)，降低患者臨床配合度；葉輝等[22]提出使用自制肛管引流裝置止血，制作流程：取一段長(zhǎng)約30cm橡膠管，一端剪出2-3 個(gè)側(cè)孔，并包裹稀碘伏及凡士林紗布后絲線固定，包裹端露出1 個(gè)側(cè)孔減少堵橡膠管塞風(fēng)險(xiǎn)，另一端接普通引流袋1 個(gè)。以上兩種止血方式具有保留臨床通道、利于減壓和有效觀察止血效果的優(yōu)點(diǎn)。填塞止血方式通過(guò)對(duì)肛管壁增加壓力止血的同時(shí)，增加了患者肛骶部墜脹等不適感。

2.2.3 其他止血方法

電凝止血也是臨床較常用的止血方式，找到出血點(diǎn)后，為防止電刀止血時(shí)灼傷過(guò)多粘膜，可選擇間接電凝止血法，即以止血鉗夾閉出血點(diǎn)血管，電刀刺激止血鉗以達(dá)到止血目的，對(duì)于廣泛滲血或出血面較廣者，不宜使用電凝止血，電凝灼燒面積過(guò)寬，灼傷粘膜，有加重出血的風(fēng)險(xiǎn)。血管介入栓塞止血已應(yīng)用于混合痔術(shù)后止血，皮麗仙等[23]報(bào)道1 例混合痔術(shù)后大出血10 余次患者，手術(shù)后因炎癥反應(yīng)或新生肉芽組織導(dǎo)致創(chuàng)面非常脆弱，常規(guī)止血操作均失敗后，使用股動(dòng)脈介入治療達(dá)到痊愈。隨著血管介入手術(shù)的發(fā)展，血管栓塞技術(shù)越來(lái)越被重視，應(yīng)用于術(shù)后止血，臨床效果直接可靠。劉維海研究凝血酶灌腸法治療混合痔術(shù)后出血，止血迅速，有臨床價(jià)值[24]。

3 預(yù)防途徑

術(shù)后出血是混合痔術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，我們可以通過(guò)有效的措施進(jìn)行預(yù)防，同時(shí)降低患者和醫(yī)務(wù)工作者的風(fēng)險(xiǎn)。

3.1 患者方面

術(shù)前充分宣教緩解患者緊張情緒，并配合灌腸排空大便，使術(shù)后當(dāng)天不再解大便；術(shù)中有任何不適，立即報(bào)告醫(yī)生；術(shù)后飲食清淡營(yíng)養(yǎng)，忌食辛辣刺激類食物，保持大便通暢、成形，排便時(shí)不可用力努掙，也不可因疼痛而放棄排便，便后及時(shí)清洗肛門(mén)，保持肛門(mén)清潔干燥；內(nèi)痔痔核脫落期多臥床休息，少活動(dòng)，忌負(fù)重。

3.2 醫(yī)者方面

術(shù)前完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌癥，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備及醫(yī)患溝通，包括疼痛宣教、飲食指導(dǎo)、術(shù)后護(hù)理等，并簽署相關(guān)知情文件；術(shù)中遵守操作規(guī)范、動(dòng)作輕柔、定位準(zhǔn)確，高年資醫(yī)師指導(dǎo)手術(shù)過(guò)程，手術(shù)結(jié)束時(shí)仔細(xì)檢查是否遺漏活動(dòng)性出血點(diǎn)；術(shù)后醫(yī)護(hù)加強(qiáng)病情巡查，觀察患者精神狀態(tài)、生命體征及切口敷料情況[25]，可配合止血方案預(yù)防性止血，經(jīng)驗(yàn)以肌注血凝酶、口服龍血竭膠囊及靜脈滴注氨甲環(huán)酸預(yù)防出血，臨床效果顯著，但缺少相關(guān)臨床課題研究數(shù)據(jù)支持。術(shù)后換藥忌用蠻力，動(dòng)作輕柔、手法準(zhǔn)確。

4 討論

術(shù)后出血不易盡早發(fā)現(xiàn)，出血后會(huì)向上蓄積在直腸壺腹部[26]，待直腸壺腹存儲(chǔ)的血液達(dá)到一定量時(shí)(300mL 以上)，患者可出現(xiàn)“便意”，常伴有肛門(mén)部的墜脹，尿意頻繁等，蹲廁時(shí)可見(jiàn)血液大量排出，引起患者高度緊張，并可有休克表現(xiàn)。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)高度警惕術(shù)后出血的發(fā)生，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施，選擇合適的止血方式，現(xiàn)有止血方法很多，單一止血方式往往不能達(dá)到滿意效果，聯(lián)合多種止血方式可將對(duì)患者造成的危害程度降到最低。