宋磊磊，官眾

（1.青海大學研究生院，青海 西寧 810000；2.青海大學附屬醫(yī)院脊柱外科，青海 西寧 810000）

0 引言

脊柱結核（Spinal tuberculosis ，STB)是脊柱感染性疾病中最常見的一類，是肺外結核的常見表現(xiàn)。STB 約占所有結核病例的2%，約占肺外結核病例的15%[1]，約占骨與關節(jié)結核的50%。STB 醫(yī)療成本高昂，致死致殘率高。根據(jù)世界衛(wèi)生組織2017 年報告[2]，雖然我國每年結核病預算約為6.09 億美元，但新增結核病病例89 萬，發(fā)病率為63/10 萬，結核病死亡人數(shù)為1.8 萬，死亡率為13/10 萬。雖然脊柱結核的發(fā)病率很低，但由于我國人口眾多，仍有數(shù)百萬人患有脊柱結核。在花費高額醫(yī)療費用的同時，脊柱結核致殘率高，嚴重者脊柱后凸畸形或系統(tǒng)性癱瘓，嚴重影響生活質量，甚至導致死亡[3]。在世界衛(wèi)生組織提出的2015 年后結核病預防、治療及控制的相關策略指導下，患者在確診為STB 后，將根據(jù)建議和指南接受標準治療，目前抗結核藥物治療仍然是治療的基礎。而巨大膿腫形成、嚴重的后凸畸形、神經功能逐漸喪失或對結核藥物耐藥的病例則需要手術治療[4]。在承受了手術創(chuàng)傷帶來的軀體痛苦及醫(yī)療費用所致的經濟壓力后，仍有部分患者STB術后出現(xiàn)復治，且該類患者占比有逐年增加的趨勢。這一趨勢增加了社會醫(yī)療負擔，在對公共衛(wèi)生造成威脅，復治脊柱結核致殘、致死率高，削弱了社會勞動力量，一定程度上延緩了經濟欠發(fā)達的農牧區(qū)的經濟發(fā)展。因此，重視脊柱結核術后復治的影響因素，規(guī)范臨床診療，對公共健康具有深遠意義。

1 復治脊柱結核的概念及危害

復治脊柱結核是指STB 手術治療失敗或臨床治愈后再次出現(xiàn)病灶活動性破壞、膿腫形成等，患者需要再次接受規(guī)范化療或手術治療[5]，其包括未治愈和復發(fā)。復治脊柱結核患者主要包括手術治療失敗或臨床治愈后病灶復發(fā)[6]。相關研究表明：STB 術后復發(fā)率約為20%, 且STB 術后復治率更高于復發(fā)率[7]。復治脊柱結核患者通過以延長化療周期為基石的保守治療效果不佳時，需再次手術治療。長期化療對患者肝功、腎功造成嚴重損害，再次手術治療難度大、醫(yī)療費用高，顯著影響患者生活質量，增加社會醫(yī)療負擔。因此，掌握復治脊柱結核的影響因素，在治療過程中早期預防并及時干預治療，有利于規(guī)范脊柱結核治療。筆者查閱相關文獻，將脊柱結核術后復治的相關因素歸納如下。

2 脊柱結核術后復治的影響因素

2.1 耐藥菌的產生

復治脊柱結核出現(xiàn)耐藥菌的幾率明顯高于初治脊柱結核，研究表明[8]，初治脊柱結核耐藥率為16.39%，而復治結核耐藥率則高達45.45%，這從一定程度上反映了耐藥菌的產生與脊柱結核術后復治的正相關性。耐藥菌的現(xiàn)狀不容樂觀，WHO 指出結核耐藥越來越常見，根據(jù)國內相關研究，脊柱結核細菌培養(yǎng)陽性率為41.3%，而耐藥率則高達21.7%[9]。耐多藥結核患者人口流動的增快加劇耐藥菌株傳播、針對耐藥結核桿菌敏感的新型抗結核藥物研發(fā)緩慢、結核桿菌培養(yǎng)及藥敏試驗培養(yǎng)周期長且效率低、臨床醫(yī)生耐藥檢測觀念的缺乏、抗結核藥物的肝腎功能損害、胃腸道副反應及過敏反應使化療周期的中斷等因素是耐藥菌產生的重要原因。耐藥菌的產生，不僅引起STB 術后復治，而且給結核病的防治帶來更大的挑戰(zhàn)，據(jù)估算一個耐藥結核患者一生可傳染20 個健康人[10]，采取有效措施，積極遏制耐藥菌，將藥敏試驗納入脊柱結核的診療常規(guī)、普及快速檢測技術、提高患者依從性、耐藥脊柱結核快速診斷指導下制定個體化治療方案等措施對預防及治療耐藥菌，對減少STB 術后復治率具有重大意義。

2.2 術中未能將病灶組織徹底清除

病灶清除術是STB 的經典術式，該手術所清除的病灶組織包括：寒性膿腫、膿苔、干酪樣物質、結核肉芽組織、變性壞死椎間盤組織、死骨及竇道等。因當時對病灶組織的認知不夠全面，STB 患者行傳統(tǒng)的病灶清除術后，仍需為期1.5 到2年的治療，且其復治率仍在13%到26%之間高局不下。在2008 年第二屆全國骨關節(jié)結核病專題研討會，提出并通過了“徹底病灶清除術”這一病灶組織清除的更為徹底的術式名稱。該術式病灶清除范圍不僅限于上述傳統(tǒng)病灶清除術的清除組織，更強調了清除包括硬化壁、病變性骨橋、單發(fā)或多發(fā)空洞等病灶組織。該部分病變組織具有有表面堅硬、血運較差甚至無血運、肉眼可見而體積較小、自身組織抗結核藥物難以到達且可阻擋抗結核藥物進入其所包裹的病灶組織、表面光滑致植骨無法成活等特點。

2.3 脊柱穩(wěn)定性重建失敗

STB 的脊柱后凸畸形矯正、穩(wěn)定性的重建與維持是治療脊柱結核的至關重要一環(huán)，是愈合的基本條件。從生物力學上來說，脊柱椎體皮質骨應力主要集中于椎弓根[11]，因此相較于具有病灶暴露更清楚優(yōu)點的前路手術，后路椎弓根系統(tǒng)應為STB 手術穩(wěn)定性重建的理想方式，其可在術中進行椎間加壓，控制三維剪切力。但在脊柱結核病灶累及椎弓根時則存在置釘困難、術后螺釘松動等穩(wěn)定性重建失敗的情況，當病灶受累多個節(jié)段需超過三個階段的長節(jié)段固定時，存在術后連接棒斷裂可能性。在此種情況下，前后聯(lián)合入路可提供更好的穩(wěn)定性。結核病灶徹底清除后的骨缺損，通過椎間植骨融合，以分散矯形力，減少局部應力導致的切割效應，避免支撐力不足引起的假關節(jié)形成、椎間高度丟失、后凸畸形加重及內固定物斷裂等脊柱穩(wěn)定性重建失敗的情況。

2.4 營養(yǎng)不良及合并糖尿病等

結核病患者食欲減退、抗結核藥物的胃腸道副反應使患者飲食減少，營養(yǎng)不良，免疫力低下，影響術后組織修復，延遲切口愈合，并易合并其他部位感染。相關研究表明，營養(yǎng)不良（術前白蛋白＜35g/L)是STB 術后復治的危險因素[12]。術前糾正營養(yǎng)不良，對減少STB 術后復治幾率具有積極意義。合并糖尿病等基礎疾病會降低機體免疫力，使患者術后感染風險增加；且糖尿病患者機體對糖類等營養(yǎng)物質利用率低，不利于自身組織修復。圍手術期積極檢測并控制血糖平穩(wěn)，規(guī)避高血糖水平及血糖水平紊亂帶來的負面影響，有利于降低術后復治率。

2.5 不合理的手術時機

手術時機的選擇與血沉、C 反應蛋白水平、術前化療療程長短、神經功能狀態(tài)等因素有關。STB 患者血沉、C 反應蛋白常被認為反映結核病情活動情況及嚴重程度的實驗室指標，其具有敏感性但不具有特異性。通常認為血沉控制在40mm/h以下時可行手術治療。STB 術前應行不低于2 周的規(guī)范化化療，術前化療療程不足或錯誤的聯(lián)合用藥，可導致耐藥性的產生，最終引起STB 術后復治。對于存在手術指征的STB 患者，及早手術對避免神經損傷具有重要意義，出現(xiàn)神經功能障礙患者及時手術治療以挽救器質性病變相對較輕的神經細胞是術后神經功能恢復的關鍵。上述各項因素共同決定手術時機，而有時病情特殊，難以將上述因素統(tǒng)籌兼顧，如術前C 反應蛋白水平高于40mm/h 或50mm/h，但此時已有神經損害癥狀進行性加重，仍應及早手術，挽救神經功能，防止神經功能的不可逆損傷。

2.6 不規(guī)范的化療方案

藥物治療貫穿整個治療過程的始終，規(guī)范的化療目前仍然是STB 治療的基礎，是STB 治愈的根本保障。不規(guī)范的化療方案往往導致化療的失敗，并增加耐藥性產生的風險，最終引起復治。化療方案的不規(guī)范主要體現(xiàn)在用藥方案的不規(guī)范及化療療程的不規(guī)范。化療方案應遵循“早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合、適量”的原則，術前在門診部進行藥敏試驗，根據(jù)藥敏試驗結果，選擇敏感化療藥物，用藥4 周，術后進行12-18 個月的化療，耐多藥和多耐藥的化療療程需分別延長至18～24 個月、24 個月。并按照骨和關節(jié)結核的標準方案進行強化治療和鞏固治療。目前主流的方案有三聯(lián)治療(異煙肼+利福平+吡嗪酰胺/鏈霉素)、四聯(lián)治療(異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇/鏈霉素)及針對復治脊柱結核的六聯(lián)治療（異煙肼+利福平+利福噴丁+吡嗪酰胺+乙胺丁醇+氨基水楊酸）。現(xiàn)實困境是：結核分枝桿菌培養(yǎng)周期長且陽性率低，目前國內只有少數(shù)?？漆t(yī)院有條件開展藥敏試驗，部分外科醫(yī)生對結核耐藥缺乏足夠的重視。值得注意的是，部分患者由于出現(xiàn)對化療藥物的胃腸道反應、肝腎功能損害、過敏反應甚至在癥狀出現(xiàn)好轉后，未經主管醫(yī)生同意便自行停藥，最終導致化療失敗，因此臨床醫(yī)師應加強宣教、隨訪及督導工作。

2.7 除此之外，術后病灶部位未嚴格制動或制動時間不足、病灶范圍廣、其他部位合并結核、術后并發(fā)腰大肌積液等均為STB 術后復治的影響因素。臨床醫(yī)師應根據(jù)臨床中出現(xiàn)的不同STB 術后復治相關影響因素，積極應核，采取個性化治療，避免復治脊柱結核的發(fā)生。

3 總結

脊柱結核術后復治仍是現(xiàn)階段治療需要重視的臨床問題，綜上所述，臨床工作者應從上述影響因素著手，結合患者病情，給予個性化手術治療及抗結核治療，并做好健康宣教及督導，獲得更好的患者依從性，以降低脊柱結核術后復治的發(fā)生風險，獲得更好的預后。