張少華，張國(guó)惠，趙娟，張嘉

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)包頭臨床醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 014040）

0 引言

黃褐斑是最常見的色素沉著性疾病之一，主要影響女性患者，對(duì)亞洲、非洲和西班牙裔人的影響尤其嚴(yán)重[3]。其特征是主要影響暴露在陽光下的面部皮膚，尤其是臉頰，前額，鼻子，顴骨，鼻部，下頜，上唇等部位。目前尚無明確的病因，但涉及多種因素，包括紫外線輻射，雌激素或孕激素等激素改變，內(nèi)分泌、遺傳易感性和炎癥反應(yīng)。流行病學(xué)統(tǒng)計(jì), 黃褐斑發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)并與地理位置有關(guān)[4]，目前統(tǒng)計(jì)黃褐斑發(fā)病率占皮膚科門診新病例的4%-10%[5]。臨床上，依據(jù)黃褐斑的受累區(qū)域不同，可將黃褐斑分為面部中央型、顴骨型和下頜型，而面部中央分布最為常見。根據(jù)組織學(xué)和伍德燈檢查，可分為表皮型、真皮型或混合型。

黃褐斑的治療長(zhǎng)久以來都具有挑戰(zhàn)性，主要因?yàn)槠鋸?fù)發(fā)率高。目前黃褐斑主要的治療方法有局部外用藥物（如氫醌，壬二酸，熊果苷，曲酸）、口服藥物（如抗氧化劑，氨甲環(huán)酸片、復(fù)方甘草酸苷片）、化學(xué)剝脫（如維甲酸、三氯乙酸）、激光治療（如Q 開關(guān)1064 nm 激光、Q 開關(guān)翠綠寶石激光、Q 開關(guān)紅寶石激光、點(diǎn)陣激光等）[6]。雖然治療方法眾多, 但存在有效率低、復(fù)發(fā)率高、治療周期長(zhǎng)、治療后出現(xiàn)炎癥后色素沉重 (PHI) 、色素減退等問題[7]。新型超皮秒激光在色素類疾病的治療中具有安全性、有效性，為色素性疾病的患者提供了新選擇。

1 超皮秒激光的簡(jiǎn)史

早在20 世紀(jì)90 年代末，就有人將用于實(shí)驗(yàn)室的皮秒激光器來制造脈沖寬度小于1ns（1.0ns=10-9s）的激光器[8]。然而，在隨后的15 年里，沒有類似的皮秒激光器投入到市場(chǎng)中應(yīng)用。直到最近幾年，Cynosure Inc.于2012 年發(fā)布了PicoSure（755 nm/750 nm）皮秒激光器，隨后Cutera Inc. 發(fā)布了Enighte（1064 nm，532 nm/750 nm）的激光器，Syneron Candela Inc. 于2013 年發(fā)布了PicoWay（1064 nm，532 nm）的超皮秒激光器。目前，各種激光器制造商都在銷售皮秒激光器。與納秒域Q 開關(guān)激光器相比，這些皮秒激光器在去除紋身方面更為優(yōu)越[9]，并且還有大量文獻(xiàn)報(bào)告了先前難以去除的彩色紋身[10,11]以及較少的過度著色[11]。

2 超皮秒激光的作用機(jī)制

2.1 選擇性的光熱作用

傳統(tǒng)的納秒級(jí)Q 開關(guān)激光作用原理主要是選擇性光熱作用，通過熱效應(yīng)作用于表皮及真皮中的黑素等靶基，使其在高熱量后迅速碎裂成碎片，隨后被吞噬細(xì)胞吞噬排出體外[12]。選擇性光熱作用提出激光照射時(shí)間應(yīng)短于或等于靶目標(biāo)冷卻所需要的時(shí)間，當(dāng)激光照射時(shí)間超過靶目標(biāo)的熱弛豫時(shí)間，激光照射將無效[13]。熱弛豫時(shí)間與組織中靶目標(biāo)的大小和形狀密切相關(guān)，而超皮秒激光極短的脈沖持續(xù)時(shí)間針對(duì)靶色基的熱弛豫時(shí)間能夠進(jìn)一步減少對(duì)周圍組織的熱損失，減輕紅斑等相應(yīng)的副作用[14]。

2.2 光機(jī)械作用

光機(jī)械效應(yīng)是指當(dāng)靶組織吸收激光能量時(shí)，如果能量密度超過某一確定閾值時(shí)，瞬間熱擴(kuò)展產(chǎn)生的壓力波導(dǎo)致靶組織破碎[16]。超皮秒激光脈沖持續(xù)時(shí)間為皮秒級(jí) (10-12sec), 瞬間破壞黑色素[15]，對(duì)皮膚的生物學(xué)效應(yīng)以光機(jī)械效應(yīng)為主，這種光機(jī)械波產(chǎn)生的機(jī)械沖擊力完全可以使直徑范圍很寬的色素顆粒迅速解體，且階梯為極其細(xì)小的塵霧狀色素顆粒，即使操作時(shí)超皮秒激光用的總脈沖能量遠(yuǎn)小于納秒激光的能量，也可使整個(gè)照射區(qū)域的絕大部分色素顆粒完全解體，另外，皮秒激光光吸收產(chǎn)生更少的熱量，這將使得熱量引起的并發(fā)癥減少[16,17]。超皮秒激光更多是由于光機(jī)械效應(yīng)而不是光熱效應(yīng)，因此，在不引起周圍組織的熱損傷的情況下，它可以更有效地去除色素。對(duì)于患有黃褐斑的患者，這種熱損傷似乎是常規(guī)調(diào)Q 激光治療的最大缺點(diǎn)，并且可能是治療后高炎癥后色素沉著（PIH）率的原因[18]。

3 超皮秒激光在黃褐斑中的應(yīng)用

超皮秒激光作為一種新型激光技術(shù)，在色素性疾病上已有多項(xiàng)研究證明其療效優(yōu)于納秒激光，且不良反應(yīng)發(fā)生率較低。Thep Chalermchai[19]等運(yùn)用1064nm 超皮秒激光聯(lián)合4%氫醌霜與單用4%氫醌霜治療黃褐斑進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示：治療12 周后患者的療效、滿意度、生活治療在1064nm 超皮秒激光聯(lián)合4%氫醌霜組明顯高于單用4%氫醌霜組，且不良反應(yīng)小。Ye Jin Lee[20]等運(yùn)用750nm 皮秒激光進(jìn)行治療2 例調(diào)Q 激光治療無效的黃褐斑患者，皮膚類型均為IV 型的韓國(guó)女性，能量為0.57J / cm2，光斑大小為6mm，頻率為3Hz，治療4 次，每次間隔2 周，取得了顯著的療效，無明顯的不良反應(yīng)。孫慧等[21]使用755nm 皮秒激光對(duì)52 例黃褐斑患者治療3～4次，能量密度0.40～0.71J/cm2，光斑直徑6～8mm, 頻率10Hz,經(jīng)過4 次治療，所有患者均獲得不同程度的改善, 其中12 例的改善率達(dá)到60%以上，32 例達(dá)到50%以上改善, 同時(shí)還有改善皮膚質(zhì)地的作用，經(jīng)隨訪未發(fā)現(xiàn)明顯復(fù)發(fā)和色素加深等不良反應(yīng)。平偉東等[22]使用755 nm 皮秒激光儀平光透鏡與Focus 蜂巢透鏡聯(lián)合對(duì)36 例黃褐斑患者治療6 次，每4 周治療1 次，方法為先用平光透鏡對(duì)黃褐斑區(qū)域治療1 遍，能量密度0.4 J/cm2，光斑直徑8 mm, 頻率5 Hz，再用Focus 蜂巢透鏡以同樣參數(shù)再治療1 遍，治療6 次結(jié)束后和隨訪12 周后所有患者均有明顯改善，只有輕微的疼痛、紅斑，未見水泡、瘢痕等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

4 小結(jié)與展望

超皮秒激光是一種更安全、更有效的激光治療手段，相比于傳統(tǒng)的Q 開關(guān)納秒激光，其一，根據(jù)選擇性光熱作用理論，超皮秒激光在極短的脈寬下瞬間被色素靶基吸收,所以只有極少量的光能轉(zhuǎn)化成熱能，故對(duì)周圍組織損傷很小，同時(shí)可以粉碎色素顆粒；其二，超皮秒激光主要以光機(jī)械作用為主，作用于色素顆粒后可形成塵霧狀的顆粒, 更易被吞噬細(xì)胞清除, 且對(duì)皮膚的損傷更小。已廣泛用于文身、色素性皮膚疾病、痤瘡瘢痕、皮膚光老化等的治療，療效確切，安全性高，相對(duì)其他激光所導(dǎo)致的PIH 發(fā)生率更低。目前在國(guó)內(nèi)外對(duì)于黃褐斑的治療仍在進(jìn)一步的研究，需要更多的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)證明，進(jìn)一步闡述其療效。相信隨著臨床應(yīng)用的推廣, 超皮秒激光在治療黃褐斑上的療效會(huì)得到進(jìn)一步的認(rèn)證。