彭德健

張春陽

1 病人需求層次模型的建立

根據(jù)心理學家馬斯洛提出的人類需求層次模型，人類的需求從低至高可劃分為生理上的需求、安全上的需求、情感上的需求、尊重需求和自我實現(xiàn)的需求5個等級[1-3]。而在醫(yī)療衛(wèi)生領域，隨著基于生物——心理——社會醫(yī)學模式[4]和“以病人為中心”的理念成為共識，需求層次模型亦作為一種工具用以分析病人的需求。與普通人相比，病人往往生理上更容易疲乏，情緒上更敏感。因此，病人的需求層次模型可根據(jù)其自身特點拓展（圖1）。

1.1 獲得救治的需求

就醫(yī)的根本目的是獲得救治、恢復健康。在這個層面，病人最看重醫(yī)療技術水平的高低、醫(yī)療費用是否能承擔以及醫(yī)生的專業(yè)程度。如果這個層面的需求不被滿足，則其他需求將失去存在的基礎。

1.2 獲得安全感的需求

圖1 病人需求層次模型

圖4 病人緊迫需求的維度分布

這是病人最基本的精神需求，包含“穩(wěn)定感、依賴感、受保護而免遭恐懼、焦慮和混亂的感覺，以及對秩序、邊界和保護者力量的要求等”[3]，體現(xiàn)在醫(yī)院提供的設施、服務與環(huán)境中。在生病或者受傷時，這個層面的需求會變得比平時更強烈。一方面，病人對醫(yī)護人員產(chǎn)生高度信賴，相信醫(yī)護人員有足夠的能力去協(xié)助他們解除病痛；另一方面，病人往往喜歡待在一個熟悉的環(huán)境中，且知曉和掌控自己就醫(yī)的整個流程。

1.3 親友支持的需求

親友支持需求的實質是對人與人之間親密關系的渴望。在生病期間，病人會更加在意伴侶、親人、朋友的陪伴[5-6]。在西方，當護理照顧已經(jīng)由護士充分提供的前提下，病人所期許的陪伴更多是精神層面的。

1.4 受尊重的需求

這部分的需求實質上是自身和別人的評價[1]。當受尊重的需求得到滿足，病人會覺得自己的存在有價值而更加自信。受尊重的重要體現(xiàn)是隱私不被泄露，并得到醫(yī)護人員的友善對待。

1.5 增進健康的需求

增進健康的需求是需求層次模型的最高需求，這種類型的需求比較多樣化和個人化，例如除了治愈當前的疾病外，病人會想進一步了解如何進行日常保健或康復[7]。

2 病人需求的文獻研究方法及樣本情況

病人滿意度調查是衛(wèi)生部門和醫(yī)院管理者了解病人需求的重要手段。目前的病人滿意度調查是在業(yè)已成熟的顧客滿意度調查的范式上發(fā)展起來的[8]，然而由于醫(yī)患雙方所獲得信息的不相對稱性以及醫(yī)學倫理的敏感性，醫(yī)院和病人的關系并不簡單等同于商家和顧客的等價交換關系，亦使得對病人滿意度的評價遠比對顧客滿意度的評價復雜[9]。本文基于近年來公開發(fā)表的關于病人滿意度調查的文獻成果，分別對門診病人、住院病人、急診病人進行討論，重點關注病人不滿意的具體項目以及其背后體現(xiàn)的迫切需求。

2.1 文獻數(shù)量分析

本文分別以“病人滿意度”、“醫(yī)院滿意度”、“病人需求”、“醫(yī)療服務調查”、“醫(yī)療服務質量”為關鍵字，對中國知網(wǎng)、衛(wèi)健委官網(wǎng)及主流報刊進行檢索，檢索數(shù)據(jù)范圍為2013年1月—2019年2月。文獻經(jīng)以下標準做進一步的人工篩查：①病人滿意度調查同時在全國范圍或地區(qū)范圍多家醫(yī)院進行，以保證文獻成果的代表性；②文獻提供足夠的數(shù)據(jù)和論證支撐。最終獲取密切相關文獻13篇，分別來自于公開的政府文件、期刊論文和報刊文章。受統(tǒng)計文獻的數(shù)量所限，本文所列出的具體的病人滿意度較低的項目并不一定能夠完全反映病人的需要，特別是關于急診病人的需求部分。

2.2 文獻質量分析

從研究目標和內容來看，大多數(shù)文獻側重于病人滿意度的實證研究，即滿意度的絕對數(shù)值，缺乏對病人不滿意方面的描述以及可改進措施的提出。從研究范圍來看，除少部分的病人滿意度調查是在全國范圍內進行外，其余11篇文獻的病人滿意度調查均是在部分發(fā)達地區(qū)省市的尺度下進行（表1）。從研究對象來看，調研的對象大多為當?shù)毓⑨t(yī)療機構，沒有涉及私立醫(yī)療機構（表2）。

3 病人滿意度分析

3.1 門診病人滿意度分析

11篇文獻提及了門診病人對調查對象醫(yī)院的滿意程度（表3）。根據(jù)對病人滿意度較低的項目進行歸類，可分為費用、功能、服務、環(huán)境和流程五個維度（圖2）。

①費用。病人關于費用的不滿主要集中在兩方面：醫(yī)療費用高及缺乏透明度。前者實質上體現(xiàn)了病人獲得救治的需求，即若病人不能承受高昂的醫(yī)療費用，則相當于剝奪了其獲得治療的基本權利。而后者更多是病人獲得安全感的需求，即如果能夠清楚知曉且能監(jiān)督醫(yī)療費用的使用，病人會感覺更安心。

②功能。病人關于功能的不滿主要是對醫(yī)療水平的評價較低以及停車位、電梯、掛號處等醫(yī)院服務設施的不足。前者其實是病人對醫(yī)療質量的一種期望，即想獲得好的治療，屬于獲得救治的需求。而后者雖不影響疾病治療，但已經(jīng)影響到病人的情緒，屬于獲得安全感的需求。

③服務。大部分關于服務的抱怨都來自于醫(yī)患之間過少的溝通及醫(yī)護人員的態(tài)度，而這種不滿在兒科、婦科和產(chǎn)科尤其高[10]，屬于病人的受尊重需求范疇。此外，病人對服務上的不滿還包括“等候空間缺乏健康教育材料”，意味著部分病人開始更多地關注自身的健康狀況，想獲取更多的信息，屬于需求層級模型中最頂層的增進健康的需求。

④環(huán)境。不夠干凈的洗手間是醫(yī)院環(huán)境中最多被病人詬病的，在本次篩選出的13篇文獻中均被提及。而不夠舒適的等候區(qū)環(huán)境僅在2013年對上海市若干公立醫(yī)療機構的病人滿意度調查中被提及[11]。病人對環(huán)境這兩點的不滿均體現(xiàn)了病人獲得安全感層面的需求。

圖2 門診病人滿意度較低項目數(shù)量的統(tǒng)計

圖3 住院病人滿意度較低項目數(shù)量的統(tǒng)計

表1 病人滿意度調查范圍分析

表2 病人滿意度調查對象分析

表3 門診病人滿意度文獻分析（2013年至今）

圖5 阿姆斯特丹自由大學附屬醫(yī)院(Vumc)癌癥中心門診候診區(qū)

圖6 魯汶大學附屬醫(yī)院尋路設計（左：尋路傳單；右：尋路標識）

圖7 荷蘭烏特勒支圣安東尼烏斯醫(yī)院 （St. Antonius Hospital Utrecht）門診區(qū)域

圖8 發(fā)達國家和發(fā)展中國家病人不同的迫切需求

圖9 格羅寧根大學附屬醫(yī)院“醫(yī)院融入城市”平面示意圖

圖10 格羅寧根大學附屬醫(yī)院室內公共區(qū)域

⑤流程。流程方面的抱怨大多關于流程復雜、流程節(jié)點之間等候時間過長和醫(yī)療秩序不如人意等，這種情況在公立三甲綜合醫(yī)院尤為明顯。在對等候時間不滿意的門診病人中，超過50%的病人抱怨的是門診候診，約23%的病人抱怨的是醫(yī)技檢查檢驗等候，而約20%的病人抱怨掛號和支付的排隊等候[10]。病人長時間的等候或排隊，容易產(chǎn)生焦慮和憤怒的情緒。而醫(yī)療秩序差也會讓病人長期處于緊張狀態(tài)，均為病人在獲得安全感需求層面的體現(xiàn)。

3.2 住院病人滿意度分析

共8篇文獻反映了住院病人對醫(yī)療機構的滿意程度（表4），對病人滿意度較低的項目亦可按照上文的5個維度進行歸類（圖3）。

①費用。住院病人關于醫(yī)療費用的投訴也集中于費用過高和缺乏透明度，這點與門診病人完全相同。因此根據(jù)上文的論證，前者體現(xiàn)了病人獲得救治層面的需要，而后者實際上是病人獲得安全感需要的體現(xiàn)。

②功能。關于住院病人對醫(yī)療水平的評價低這一項屬于病人獲得救治層面的需求。然而在文獻中，僅有2013年的一次病人滿意度調查提及此項，在此后的多次病人滿意度調查中，再未發(fā)現(xiàn)有相關的抱怨。

③服務。醫(yī)療服務是住院病人投訴最多的方面。投訴主要集中于醫(yī)院食堂提供的食物，滿意度較低的是食物的味道、干凈程度、價格以及送餐耗時太長，餐食變冷的問題。除食物外，住院病人也感覺醫(yī)護人員在治療和護理中不夠積極主動，病人甚至不知道手術前要準備什么以及后續(xù)需要怎樣的治療[22]。所有這些關于食物、知情權的投訴均體現(xiàn)了住院病人獲得安全感層面的需求。而在一些二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生中心，住院病人對醫(yī)院隱私保護方面的措施也有不滿[13]。同時，住院病人希望得到護工、工勤人員有禮貌的服務[13]，體現(xiàn)了受尊重層面的需求。

④環(huán)境。住院病人對住院環(huán)境的抱怨在于病房多為多床間，空間太小、喧鬧，隱私無法得到保障[23]，分屬獲得安全感和受尊重兩個層面的需求。

⑤流程。沒有住院病人投訴醫(yī)療流程和后勤管理流程，因為住院病人去醫(yī)技科室做檢查都是經(jīng)過預約的，等候時間較短。

3.3 急診病人滿意度分析

國內關于急診病人滿意度的研究較少，更缺乏在一定范圍內對多家醫(yī)院的滿意度調查。在本次文獻研究中，主要基于北京協(xié)和醫(yī)院2014年和2015年連續(xù)兩年進行的急診病人滿意度調查成果進行分析的。急診病人的投訴主要涉及功能、環(huán)境和流程3個維度；在費用和服務維度，急診病人沒有明顯的不滿[23-24]（表5）。

①功能。急診病人關于功能的三項不滿均反映了急診部在服務設施上的不足。特別是缺少充電設備這一項，反映了急診病人區(qū)別于門診住院病人的一項需求。無論是可能需要長時間候診而玩手機消磨時間的急癥病人（3級①）和非急癥病人（4級）還是需要緊急治療并通知親屬的瀕危病人（1級）和危重病人（2級），手機是否有電對他們十分重要。這是獲得安全感的需要。

②環(huán)境。關于環(huán)境方面的投訴僅有一項，即候診區(qū)的擁擠和吵鬧。然而急診病人對這一項的不滿是各項指標中最強烈的，反映了急診病人獲得安全感層面的需要，而導致這個問題很大一部分原因在于大量的非急癥病人前往急診部就診。

③流程。流程方面的抱怨大多關于候診時間過長和等候辦理入院手續(xù)時間過長。與門診部不同，急診部的等候時間是根據(jù)病情的危重程度而非病人到達的時間，因此非急癥病人的等候時間有可能較長，從而引起投訴。這也反映了急診病人獲得安全感層面的需要。

4 討論與建議

4.1 針對不同類型病人不同維度的緊迫需求進行設計

根據(jù)上文對病人滿意度較低項目的5個維度歸類，可以發(fā)現(xiàn)門診病人的緊迫需求分布較為平均，即對費用、功能、服務、環(huán)境和流程這5個維度均有需求，體現(xiàn)了門診病人在整個就醫(yī)過程中的高度參與。相反，住院病人的緊迫需求大多集中在服務維度上，而涉及流程和功能的需求極少，這是由于醫(yī)護人員為住院病人提供了大量流程上和功能上的便利條件，例如運送標本、預約檢查、提前準備好病人所需的物品等。然而正因為住院病人對醫(yī)護人員的過度依賴，醫(yī)護人員的服務內容和服務態(tài)度容易成為病人投訴的焦點。對于急診病人而言，為了在盡可能短的時間內接受治療，對費用和服務均不敏感。他們更關心的是急診部是否有足夠的設施以及流程是否高效便捷，僅非急癥病人才會關注等候區(qū)的環(huán)境（圖4）。

對于建筑師而言，可以根據(jù)病人緊迫需求分布情況，在資源、空間、人力配置有限的背景下，有針對性地重點提升某一個維度，達到提升病人總體就醫(yī)體驗的效果。

①在思考醫(yī)院功能維度時，優(yōu)先配備急診部。急診部預留更多空間放置等候座椅、急診平車和輪椅。另外，考慮到手機的重要性和普遍使用，適當為急診病人提供手機充電設備。

②在思考服務維度時，著重考慮住院病人的需求。一方面重視病房和檢查用房的隱私保護設計；另一方面要做好醫(yī)護人員的照護流線設計，通過減少流線長度，降低醫(yī)護人員無謂的工作負擔，使他們有更多的時間照護病人并告知其更多的治療信息。

③在思考環(huán)境維度時，首先改善門診病人和急診病人經(jīng)常停留區(qū)域的空間品質，比如候診空間、主要交通空間以及衛(wèi)生間。例如，找出病人需要較長時間候診的科室，在其候診空間的設計中，可以根據(jù)病人的等候習慣提供多種的候診方式，比如適合聊天的座椅區(qū)、適合閱讀的書桌區(qū)等（圖5）[25]。

④在思考流程維度時，需要知道急診病人和門診病人對于復雜流程的厭惡，盡可能在空間規(guī)劃上設計出便捷的路徑，并配以清晰的尋路指引。在比利時魯汶大學附屬醫(yī)院（UZ LEUVEN），由于經(jīng)歷多次改擴建，空間較為復雜，院方為每一類病人均制作了尋路傳單，病人只需根據(jù)地面的顏色指引和傳單，就能便捷地找到要去的科室（圖6）。尋路設計不僅可通過指示牌，亦可以是屋面天光（圖7）。

4.2 針對病人需求所處的不同層次進行設計

根據(jù)上文對病人滿意度較低項目的層次歸類，目前我國病人群體迫切需要滿足的需求集中在層次模型的第二層，即對安全、秩序的一系列需求（表6）。在需求層次模型中，病人的需求均遵循著馬斯洛理論中的一條重要規(guī)律，即只有模型底層的需求被滿足后，人們才會更多地去追求上層的需求[1]。隨著我國近幾年來醫(yī)院建設的快速發(fā)展，病人獲得救治層面的需求（即能就近看上病，看得起病）已經(jīng)基本被滿足，從而促使病人對獲得安全感有了更高的追求，而對頂層的三種需求的追求則還在萌芽階段。

表4 住院病人滿意度文獻分析（2013年至今）

表5 北京協(xié)和醫(yī)院急診科病人滿意度較低的項目

表6 病人緊迫需求的層次分布

從全球范圍來看，由于經(jīng)濟發(fā)展水平的不一致，不同國家的病人的迫切需求也不盡相同。在獲得救治層面、獲得安全感層面的需求基本被滿足的前提下，發(fā)達國家的病人更多地提出親友支持層面、受尊重層面、增進健康層面的需求。而在發(fā)展中國家，大家關心的還是模型基礎的兩大需求。雖然各國都在積極推進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，但不同的國家需要根據(jù)當?shù)貙嶋H的迫切需求來調整發(fā)展的步伐[26]（圖8）。迫切的需求不同，所采取的措施也不盡相同?；谖覈膰椋F(xiàn)階段提高病人滿意度的最有效方法應該是努力滿足病人獲得安全感上的需求。但同時必須認識到“親友支持的需求”“受尊重的需求”和“增進健康的需求”已經(jīng)在我國出現(xiàn)萌芽，若有條件滿足亦會對提升病人的總體滿意度以及迫切的安全需求均有積極的作用。

我國在醫(yī)院建筑設計領域引入國外經(jīng)驗時也需要特別注意這一方面，即理解什么是我國病人需要的？而什么是我國醫(yī)院有意愿且有能力去實現(xiàn)的？以“去醫(yī)院化”為例，荷蘭格羅寧根大學附屬醫(yī)院（University Medical Center Groningen）的室內公共區(qū)域設計是“醫(yī)院融入城市”的典范，通過引入餐廳、超市、花店、理發(fā)店、書店、洗護用品店等城市服務設施，以及經(jīng)常舉辦各種藝術臨展的開放廊道和中庭，不僅創(chuàng)造出具有城市屬性的“去醫(yī)院化”空間以減輕病人的焦慮，同時還成為了周邊社區(qū)居民日常生活的一部分[25]（圖9～10）。反觀我國的醫(yī)院院方和病人亦想擁有“去醫(yī)院化”的空間體驗，然而由于日常門診人流量大，病人和院方并不希望過多引入外部人流。另一方面，我國大部分的醫(yī)院為公立醫(yī)院，其建設面積受政府財政及建設標準限制，往往在可行性研究和設計中沒有預留增加城市服務設施所需面積。簡單套用國外經(jīng)驗并不能實現(xiàn)同樣的建筑空間設計目標。

結語

通過對病人需求的挖掘，建筑師和醫(yī)院管理者能更有針對性地進行醫(yī)院建筑設計和醫(yī)院管理改進。然而，在使用病人滿意度調查來發(fā)掘病人需求的實際操作中，病人反饋信息之間的差異主要受醫(yī)療條件、個人喜好和期望因素的共同影響，具有一定的主觀性[28]。因此，不適宜過度關注滿意度數(shù)值本身，此數(shù)值僅在自身縱向比較時適用，不宜簡單在醫(yī)院間、地區(qū)間、甚至國家間進行橫向比較。

資料來源：

圖5：引自http://www.ddock.nl/en/projects/emma-safety-shoes-2/；

圖6左：由魯汶大學附屬醫(yī)院工作人員提供；

圖6右：引自https://www.glassdoor.nl/Fotos/UZLeuven-Kantoorfotos-IMG2078694.htm；

圖9 平面圖：引自h t t p s://w w w.u m c g.n l/S i t e C o l l e c t i o n D o c u m e n t s/E n g l i s h/UMCGSTADinSTAD-Eng.pdf；

其余圖表均由作者拍攝或繪制。

注釋

① 根據(jù)WS/T390—2012《醫(yī)院急診科規(guī)范化流程》，我國對急診患者病情的分級為：1級是瀕危病人，需要馬上得到救治；2級是危重病人，應盡快安排就診；3級是急癥患者，應在一定時間段內安排就診；4級是非急癥病人。