楊 曦 宋海燕 王 彥 王麗華

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院皮膚科，濟(jì)南，250013

炎癥性淺表播散性汗孔角化癥是種特殊類(lèi)型的汗孔角化類(lèi)型，認(rèn)為是播散性汗孔角化的炎癥性階段，臨床較為少見(jiàn)。診斷需結(jié)合病史、播散性皮疹以及典型的汗孔角化病例表現(xiàn)，我們此次報(bào)道一例炎癥性播散性汗孔角化癥患者，并對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。

臨床資料患者，男，64歲。全身褐色環(huán)形斑塊2年，加重伴瘙癢2個(gè)月?；颊?年前面部、軀干、四肢出現(xiàn)褐色環(huán)形斑塊，無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，未予診治。2個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)較多新發(fā)紅色環(huán)形斑塊，瘙癢劇烈，曾于外院外用強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素，口服抗組胺藥物治療，治療效果不佳?；颊呒韧w健，無(wú)腫瘤病史，無(wú)糖尿病病史，無(wú)用藥史，無(wú)日光暴露史，家族中無(wú)類(lèi)似病史。

體格檢查：系統(tǒng)查體無(wú)明顯異常。皮膚科檢查：面部、軀干、四肢散布紅色、褐色環(huán)形斑塊，邊緣隆起，部分皮損中央消退，為正常皮膚。Auspitz征(-)。以四肢為重(圖1a～1d)。實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)明顯異常。

圖1 1a：面部褐色環(huán)形斑片;1b：右上肢及前胸環(huán)形紅斑;1c：背部環(huán)形紅斑;1d：左下肢環(huán)形紅斑

組織病理示：表皮角化不全，角化過(guò)度，可見(jiàn)角化不全柱，其下方棘層散在角化不良細(xì)胞，基底層灶狀液化變性，真皮見(jiàn)團(tuán)塊狀淋巴細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤(rùn)，見(jiàn)少量嗜酸粒細(xì)胞，膠原纖維未見(jiàn)嗜堿性病變(圖2)。

圖2 表皮角化不全，角化過(guò)度，可見(jiàn)角化不全柱，其下方棘層散在角化不良細(xì)胞，基底層灶狀液化變性，真皮見(jiàn)團(tuán)塊狀淋巴細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤(rùn)，見(jiàn)少量嗜酸粒細(xì)胞(HE, ×100)

診斷：炎癥性淺表播散性汗孔角化癥。給予阿維A 30 mg/d口服治療，皮損好轉(zhuǎn)，部分消退，目前隨訪(fǎng)中。

討論汗孔角化癥(porokeratosis，PK)是一種較為少見(jiàn)的慢性遺傳性皮膚病，多為常染色體顯性遺傳，也有無(wú)家族遺傳史的散發(fā)病例。遺傳因素、日光暴露及機(jī)體免疫抑制狀態(tài)可能均參與疾病的發(fā)生。汗孔角化癥的臨床特點(diǎn)表現(xiàn)為邊緣隆起、呈環(huán)狀的角化性丘疹或斑塊，組織學(xué)特征性改變是排列緊密的角化不全細(xì)胞柱(圓錐樣板層、雞眼樣板層)。汗孔角化病有多種不同的臨床變異，經(jīng)典分型包括:Mibelli型、淺表播散型(disseminated superficial porokeratosis，DSP)、光化性淺表播散型(disseminated superficial actinic porokeratosis，DSAP)、線(xiàn)狀型、點(diǎn)狀型、掌跖播散型，另有十余種較少見(jiàn)的類(lèi)型。因汗孔角化的臨床分型復(fù)雜，各種類(lèi)型可同時(shí)存在表現(xiàn)為混合型汗孔角化癥。

1992年Kanzaki等[1]首次報(bào)道了3例淺表播散型汗孔角化癥患者數(shù)年后突發(fā)劇烈瘙癢的紅色皮疹，數(shù)月后又自行消退，遺留伴有角化過(guò)度的棕褐色環(huán)狀損害的特殊病例，并命名為“發(fā)疹性瘙癢性丘疹型汗孔角化癥”(eruptive pruritic papule porokeratosis，EPPP)。1995年Tanaka[2]報(bào)道一例類(lèi)似病例，并將其命名為“炎癥性淺表播散性汗孔角化癥”(inflammatory disseminated superficial porokeratosis)。此后又有多位學(xué)者發(fā)表不同人種中類(lèi)似病例報(bào)道。分析此類(lèi)病例臨床及病理特點(diǎn)，均表現(xiàn)為無(wú)癥狀的DSP多年后出現(xiàn)炎癥性皮損的爆發(fā)，伴有瘙癢，可自行消退，遺留褐色的角化過(guò)度環(huán)形斑片，組織病理見(jiàn)典型的角化不全柱，以及真皮淺層淋巴細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤(rùn)，可有嗜酸粒細(xì)胞。所以可以認(rèn)為EPPP與炎癥性DSP為同一疾病。Sboimer[3]提出將有急性發(fā)病、皮疹播散性特點(diǎn)的病例統(tǒng)一歸為“播散性發(fā)疹性汗孔角化”(eruptive disseminated porokeratosis，EDP)，將其分為四類(lèi)：副腫瘤性EDP、免疫抑制性EDP、感染性EDP及其他類(lèi)型。但因Sboimer定義的EDP為急性發(fā)作，皮疹播散的病例，并未明確急性發(fā)病前有無(wú)淺表播散性汗孔角化的皮損，亦或其他類(lèi)型汗孔角化癥。我們此次報(bào)道的病例，發(fā)病前已有兩年DSP病史，無(wú)日光暴露史，新發(fā)皮疹位于軀干及四肢，并非局限于曝光部位，排除了DSAP。因此，我們認(rèn)為對(duì)于此病例，炎癥性淺表播散性汗孔角化癥的診斷更為貼切。

炎癥性DSP既往報(bào)道的病例有合并腫瘤、糖尿病、心血管疾病、用藥史等[2]，國(guó)內(nèi)外均有病例報(bào)道證實(shí)該病的發(fā)病與腫瘤有關(guān)，Takata[2]和Choi[4]各報(bào)道了一種遺傳非息肉性結(jié)直腸癌與DSP相關(guān)。Kono[5]報(bào)道了一例與肝細(xì)胞癌相關(guān)，Lee[6]報(bào)道了一例與膽管癌相關(guān)。徐可佳[7]報(bào)道一例與肺癌相關(guān)的病例。夏萍[8]報(bào)道一例與前列腺癌相關(guān)病例。鑒于該病與腫瘤的相關(guān)性，我們的病例既往雖無(wú)腫瘤病史，亦應(yīng)密切隨訪(fǎng)中，注意排查發(fā)生腫瘤的可能。

我們此次報(bào)道的病例為64歲男性，急性發(fā)病病史2個(gè)月，瘙癢明顯，既往體健，本次急性發(fā)作無(wú)明顯誘因。既往報(bào)道該病臨床表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的紅色環(huán)形皮損，皮損表現(xiàn)為瘙癢的紅斑、丘疹，位于軀干、四肢，少量病例報(bào)道患者血中嗜酸粒細(xì)胞增多[2,4]。本病皮疹爆發(fā)期需要同點(diǎn)滴型銀屑病、kyrle病、環(huán)狀肉芽腫等疾病相鑒別，因本患臨床有典型的環(huán)形皮疹，病理檢查可見(jiàn)汗孔角化癥典型的角化不全柱，可與其他皮膚病相鑒別。結(jié)合皮損長(zhǎng)期存在，急性爆發(fā)伴瘙癢的病史，與其他汗孔角化表型相鑒別，因此最后診斷炎癥性DSP。

Kanzaki等[1]認(rèn)為該病炎癥反應(yīng)同扁平疣的自然消退過(guò)程類(lèi)似，為免疫系統(tǒng)針對(duì)異?？寺〉慕琴|(zhì)形成細(xì)胞發(fā)生的免疫應(yīng)答，組織中浸潤(rùn)的嗜酸粒細(xì)胞可能參與了這一過(guò)程。但此后的病例報(bào)道中也有只有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，無(wú)嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)的病例。Tanaka等[2]報(bào)道的病例取炎癥性皮損病理檢查提示了嗜酸粒細(xì)胞的浸潤(rùn)，免疫組化檢查示CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、CD1a+朗格漢斯細(xì)胞混合浸潤(rùn)。此后Kanekura等[9]認(rèn)為T(mén)細(xì)胞，特別是CD8+T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)似乎在自發(fā)性消退中起關(guān)鍵作用。

關(guān)于炎癥性DSP的治療，目前并無(wú)共識(shí)，部分學(xué)者認(rèn)為瘙癢性皮疹可自行消退，可不處理，僅給予患者口服抗組胺藥物緩解患者瘙癢癥狀即可，但從既往報(bào)道的病例來(lái)看，多數(shù)患者口服抗組胺藥物、外用糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效，并有部分學(xué)者報(bào)道了皮損不可自行消退的病例[9]。系統(tǒng)治療有口服糖皮質(zhì)激素或阿維A等治療有效的報(bào)道，外用可選用維A酸軟膏、5-氟尿嘧啶軟膏及雙氯芬酸鈉凝膠[10]。對(duì)于典型的褐色環(huán)形汗孔角化皮損可予冷凍、二氧化碳激光治療去除。本例患者給予口服阿維A 30 mg/d治療，已有部分炎癥性皮疹開(kāi)始消退，目前隨訪(fǎng)中。