楚文武 徐成亮

武威市人民醫(yī)院，甘肅 武威733000

維持性血液透析作為慢性腎衰竭的常用方法，其通過半透膜將透析液與血液進(jìn)行交換、過濾，將患者血液中的毒素及代謝廢物排出體外，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為透析患者常用的體外血管通路，能夠在透析期間為機(jī)體提供充足的血液，保證透析治療的順利進(jìn)行［1］。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）是維持性血液透析患者首選的血管通路，動(dòng)靜內(nèi)瘺因反復(fù)針刺，會(huì)出現(xiàn)狹窄、血栓形成、瘤樣擴(kuò)張等［2］。因此，做好血透患者內(nèi)瘺評(píng)估對(duì)患者內(nèi)瘺管理質(zhì)量具有重要意義。本研究通過血管成像技術(shù)聯(lián)合血管彩超來評(píng)估AVF 情況，總結(jié)了兩者聯(lián)合在評(píng)估血管方面的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月到2018 年12 月期間我院血液凈化中心長(zhǎng)期行維持性血液透析出現(xiàn)AVF 功能障礙患者32 例，其中男性18 例，女性14例，平均年齡（55.4±6.5）歲，其中原發(fā)病為慢性腎小球腎炎患者10 例，糖尿病腎病患者8 例，高血壓腎損害6 例，狼瘡性腎炎4 例，慢性間質(zhì)性腎炎4 例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡≥18 周歲的成年患者；部門滿足透析血流量（<200mL/min）符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》［2］中關(guān)于血液透析合并AVF 功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)患者；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)造影劑有過敏史者，內(nèi)瘺有感染者；合并心功能不全，左室射血分?jǐn)?shù)<30%；合并精神疾病患者；中途退出患者。

1.3 方法 所有患者均行瘺側(cè)上肢血管多普勒超聲檢查，檢查的血管包括同側(cè)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、鎖骨下動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、腋靜脈、橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈、頭靜脈。檢查的內(nèi)容包括上述血管直徑、血管及內(nèi)瘺口有無狹窄、瘺口大小、有無血栓、有無假性動(dòng)脈瘤、有無竊血綜合征等。32 例患者呈坐位，瘺側(cè)肢體充分暴露，血管探頭先后以二維圖像、彩色多普勒及頻譜多普勒檢查。所有患者再行內(nèi)瘺側(cè)肢體血管CTA 檢查，主要檢查前臂及上臂血管，若有上肢腫脹增加鎖骨下靜脈、上腔靜脈、頸內(nèi)靜脈的CTA 檢查。通過不同切面及角度觀察血管情況，包括血管及內(nèi)瘺口有無有無狹窄、瘺口大小、有無血栓、有無假性動(dòng)脈瘤等。采用64 排螺旋CT 進(jìn)行掃描，掃描范圍覆蓋腕部至肩部，上肢腫脹者掃描至上腔靜脈，所用造影劑為碘海醇注射液100mL 從非內(nèi)瘺側(cè)上肢推入對(duì)比劑注入速率為4.5mL/s。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)應(yīng)用CTA 血管重建方式或血管彩超所測(cè)結(jié)果顯示的狹窄部位血管的直徑與相鄰正常血管直徑判定狹窄程度［3］，狹窄≤30%為輕度，30%～60%為中度狹窄，≥60%為重度狹窄，觀察有無血栓形成、側(cè)支循環(huán)及竊血靜脈。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同方法血管最小直徑檢測(cè)結(jié)果比較 CTA 聯(lián)合CDU 組血管最小直徑檢測(cè)結(jié)果與CTA 組、CDU 組比較有差異，且對(duì)上述內(nèi)瘺流入道、瘺口和流出道有病變患者進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，在手術(shù)過程中測(cè)量病變部位的血管最小直徑，發(fā)現(xiàn)CTA 聯(lián)合CDU 組所測(cè)得的數(shù)值與術(shù)中所測(cè)得的血管直徑基本相符。見表1。

2.2 不同方法內(nèi)瘺功能障礙檢測(cè)結(jié)果比較 不同方法內(nèi)瘺功能障礙檢查結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 不同方法血管最小直徑檢測(cè)結(jié)果比較（mm，＋s）

表2 不同方法內(nèi)瘺功能障礙檢測(cè)結(jié)果比較（例）

3 討論

AVF 常見的并發(fā)癥有內(nèi)瘺口及血管狹窄、血栓形成、假性動(dòng)脈瘤形成、竊血綜合征發(fā)生、腫脹手綜合征等。在內(nèi)瘺出現(xiàn)功能障礙時(shí)，及時(shí)準(zhǔn)確的明確原因，是有效手術(shù)干預(yù)的前提。中國(guó)血管通路專家共識(shí)（第2版）［1］指出，任何物理檢查、血流量測(cè)定或靜態(tài)靜脈壓有持續(xù)異常時(shí)需盡快做影像學(xué)檢查，包括彩色多普勒超聲（CDU）、CTA 及DSA 等，其中DSA 是診斷金標(biāo)準(zhǔn)［4］。有研究表明，上述三種方法比較DSA 和CTA 評(píng)估血管狹窄及血栓形成敏感性及特異性相似，略高于MRA［5］，DSA 檢查需要在介入室在介入醫(yī)生配合下進(jìn)行，操作復(fù)雜，需借助額外的靜脈置管以及注射造影劑，且造影劑需要量大，應(yīng)用受到限制。而CTA 操作簡(jiǎn)便，經(jīng)濟(jì)有效，造影劑需要量少，分辨率高，可立體直觀地顯示重點(diǎn)血管，包括上腔靜脈、無名靜脈等，已廣泛應(yīng)用于內(nèi)瘺并發(fā)癥的檢查，尤其是上肢腫脹患者。CDU 與CTA及DSA 比較，操作更加簡(jiǎn)便，為無創(chuàng)檢查，不需要注射造影劑，可實(shí)時(shí)觀察血管的連續(xù)性和血流。

本研究顯示，在血管直徑的評(píng)估方面，CTA 聯(lián)合CDU 較單用其中一種評(píng)估準(zhǔn)確性更高。對(duì)于動(dòng)脈端血栓形成者，三種方法所得結(jié)果一致，所以若無其他病變，對(duì)此類病變患者可單用CDU 就可明確判斷。對(duì)于AVF 瘺口狹窄和AVF 近瘺口靜脈端血栓形成血管彩超較其他兩者的準(zhǔn)確率高，在有此類病變的患者中，彩照檢查有其優(yōu)勢(shì)。對(duì)于鎖骨下靜脈病變和上腔靜脈病變者，CTA 有更好的診斷優(yōu)勢(shì)，因鎖骨下靜脈有部分患者位置較深，在彩超上顯示不清，上腔靜脈和無名靜脈有胸骨阻擋，在彩超上不能清楚的顯示。CDU 可測(cè)定不同部位的血流量，但CDU 受操作者主觀因素影響較大，在無名靜脈、鎖骨下靜脈和上腔靜脈檢查應(yīng)用受到限制。

綜上所述，在AVF 出現(xiàn)功能障礙時(shí)首先通過物理檢查方法，初步評(píng)估功能障礙原因，若為前臂或上臂血管出現(xiàn)狹窄、血栓形成、假性動(dòng)脈瘤形成或出現(xiàn)竊血綜合征時(shí)可通過CDU 就可明確病變?cè)?；若出現(xiàn)上肢腫脹，需在CDU 的基礎(chǔ)上結(jié)合頸部血管CTA 檢查，可全面了解血管情況，對(duì)手術(shù)干預(yù)提供參考依據(jù)。