劉剛

武威市中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 武威733000

近年來，直腸癌在我國(guó)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，尤其中老年患者的發(fā)病率明顯增高，高齡患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高于年輕患者［1］。微創(chuàng)手術(shù)可降低患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，亦加快了患者的快速康復(fù)［2］。近年來，微創(chuàng)技術(shù)在我國(guó)飛速發(fā)展，由最早的腹腔鏡手術(shù)發(fā)展到達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)，為直腸癌患者術(shù)后快速康復(fù)開創(chuàng)了新變革。但基層醫(yī)院由于各種因素的影響，腹腔鏡及達(dá)芬奇機(jī)器人可能無(wú)法開展，并且由于其操作的難度及復(fù)雜性，一些手術(shù)量少的醫(yī)院即使有腹腔鏡也達(dá)不到規(guī)范切除的標(biāo)準(zhǔn)［3］。本研究旨在討論將小切口手術(shù)應(yīng)用于基層醫(yī)院中治療中低位直腸癌的可行性及療效，以期為基層醫(yī)院治療中低位直腸癌手術(shù)方案的選擇提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014 年2 月至2016 年12 月我院中低位直腸癌患者56 例，按手術(shù)方法不同將小切口組28 例作為觀察組，其中男性16 例，女性12 例，年齡45～82 歲，平均年齡（58.4 ±3.9）歲；腫瘤平均直徑（3.94±0.80）cm；腫瘤距肛緣的距離4～8cm，平均（5.28±0.60）cm。腹腔鏡組28 例作為對(duì)照組，其中男性15 例，女性13 例，年齡44～81 歲，平均（57.4±3.8）歲；腫瘤平均直徑（4.02±0.30）cm，腫瘤距肛緣的距離為4～8cm，平均（5.46±0.50）cm。兩組患者在年齡、性別、病位、現(xiàn)病史等一般資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者術(shù)前均經(jīng)電子結(jié)腸鏡及指檢，并病理學(xué)檢查證實(shí)為直腸腺癌，并無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。

1.2 治療方法 觀察組采用全麻，分腿位或截石位，取下腹正中長(zhǎng)約6cm 切口，下至恥骨聯(lián)合處，注意保護(hù)膀胱，切口必須要用一次性使用切口保護(hù)套（欣皮護(hù)），進(jìn)腹后采用頭低足高位，手術(shù)遵循全直腸系膜切除術(shù)的基本手術(shù)原則。用無(wú)齒卵圓鉗提起乙狀結(jié)腸，采用內(nèi)側(cè)中間入路游離Toldt 間隙，并清掃、裸化直腸下動(dòng)、靜脈根部淋巴結(jié)，并用hemolock，鉗夾腸系膜下動(dòng)、靜脈，并離斷血管，繼續(xù)游離直腸系膜，采用先后側(cè)，再兩側(cè)、最后前側(cè)的游離方式，并完成全直腸系膜切除至腫瘤下2～3cm 處，在遠(yuǎn)端充分裸化腸管，在腫瘤下方夾閉直角鉗，方便提起直腸，在直角鉗下用凱途切割閉合直腸。經(jīng)切口提出直腸遠(yuǎn)端，在切口外進(jìn)一步裁剪系膜，做血管弓下游離，切斷近端結(jié)腸，植入吻合器底訂座，使用2000mL 注射用水及500mL 洗必泰先后沖洗腹腔術(shù)區(qū)，行端端吻合，回腸末端預(yù)防性造口。骶前常規(guī)放置兩根負(fù)壓吸引球，關(guān)閉盆底腹膜，逐步關(guān)腹完成手術(shù)。此手術(shù)操作中術(shù)者要佩戴頭燈，以便于深部觀察；特制窄S 拉鉤，術(shù)中暴露更清楚，用無(wú)齒卵圓鉗在腹腔內(nèi)牽拉腸管，顯露術(shù)野。對(duì)照組采用常規(guī)腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)亦遵循全直腸系膜切除術(shù)的基本手術(shù)原則。腹腔鏡下行末端回腸預(yù)防性造口。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組患者手術(shù)效果及一般情況。①一般情況，包括術(shù)中出血量、最高群淋巴清掃總數(shù)及腸系膜淋巴結(jié)總數(shù)、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用；②術(shù)后恢復(fù)方面，包括：首次通氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間；③術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：切口脂肪液化、肺部感染、腹脹、吻合口漏、吻合口出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院費(fèi)用、術(shù)中情況比較 對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于觀察組，（P＜0.05）；對(duì)照組住院費(fèi)用高于觀察組（P＜0.05），觀察組術(shù)中出血量稍多于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組在清掃淋巴結(jié)總數(shù)方面沒有顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者住院費(fèi)用、術(shù)中情況比較（±s）

表1 兩組患者住院費(fèi)用、術(shù)中情況比較（±s）

組別觀察組對(duì)照組P n 手術(shù)時(shí)間（分）住院費(fèi)用（元）（平均）術(shù)中出血量（mL）28 28清掃淋巴結(jié)總數(shù)（枚）123.26±28.43 26587.5 156.36±20.56 14.23±2.38 153.38±26.43 37254.6 57.36±16.43 13.93±2.18＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 兩組患者肛門首次通氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間方面無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 對(duì)照組切口脂肪液化、腹脹、吻合口漏、吻合口出血各1 例，觀察組切口脂肪液化2 例，腹脹1 例，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

3 討論

近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展，腹腔鏡已廣泛應(yīng)用于直腸癌根治術(shù)中，并得到了廣大醫(yī)務(wù)工作者的認(rèn)可，近兩年國(guó)內(nèi)達(dá)芬奇機(jī)器人在結(jié)直腸腫瘤的治療方面也取得了比較成熟的經(jīng)驗(yàn)，在國(guó)內(nèi)許多大型醫(yī)院已推廣使用。但因各種原因不適合在基層醫(yī)院廣泛開展小切口手術(shù)。

小切口手術(shù)被許多專家認(rèn)為具備與腹腔鏡手術(shù)相同的優(yōu)勢(shì)，且費(fèi)用更低，更易于在基層推廣應(yīng)用［4］。Furstenberg 等［5］認(rèn)為，切口小于10 cm 為小切口。研究表明［6］，采用小切口配合腔鏡器械行經(jīng)腹直腸癌前切除術(shù)是安全可行的，并不影響手術(shù)操作。并且可以方便地對(duì)腸系膜血管根部淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，均遵循全直腸系膜切除原則。有文獻(xiàn)報(bào)道，小切口對(duì)患者免疫功能的影響較?。?］，與腹腔鏡手術(shù)沒有明顯差異。腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，對(duì)術(shù)者及助手操作要求高，基層醫(yī)院醫(yī)生由于手術(shù)數(shù)量較少，成長(zhǎng)較慢，其術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率明顯增高，而小切口手術(shù)學(xué)習(xí)曲線較短，基層醫(yī)院醫(yī)生較容易掌握，此外，腹腔鏡下吻合口的重建及加強(qiáng)比較困難，術(shù)后增加了吻合口漏發(fā)生的幾率，而小切口可以在直視下進(jìn)行吻合口加固，避免了不必要的并發(fā)癥。小切口手術(shù)近年來在國(guó)內(nèi)較多地方開展，其主要為操作空間小，顯露不好，術(shù)者配備頭燈，操作中使用超聲刀及特制較窄的S 拉鉤，可以彌補(bǔ)其顯露缺點(diǎn)。但對(duì)于肥胖病人不適合用小切口手術(shù)。

本研究結(jié)果表明，經(jīng)小切口直腸癌根治術(shù)中腹部切口約7cm，與腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)取標(biāo)本傷口長(zhǎng)度無(wú)差異，其術(shù)中出血量略多于腹腔鏡手術(shù)，但手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用明顯低于腹腔鏡手術(shù)。兩種手術(shù)方法對(duì)患者肛門通氣時(shí)間及腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、清掃淋巴結(jié)總數(shù)無(wú)明顯差異。說明小切口手術(shù)治療直腸癌與腹腔鏡手術(shù)具有相同療效的前提下，大大減低了住院費(fèi)用，在基層醫(yī)院開展小切口手術(shù)有較高的應(yīng)用價(jià)值。