（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 泌尿外科，武漢 湖北430030）

腎結(jié)石是泌尿外科常見疾病，目前最主要的治療方法為經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）。但在臨床實(shí)踐中，采用PCNL 治療復(fù)雜性結(jié)石，如：鹿角形腎結(jié)石和腎多發(fā)結(jié)石等，治療效果往往不如單純腎結(jié)石，一期結(jié)石清除率較低，常需多個(gè)通道或分期治療，且并發(fā)癥發(fā)生率較高[1]。本文采用斜45°仰臥位的特殊體位單通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石的方法治療復(fù)雜性腎結(jié)石，取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年10月－2019年10月本院收治的112例復(fù)雜性腎結(jié)石患者的臨床資料。其中，男62例，女50例；年齡28～69歲，平均（43.1±8.9）歲；結(jié)石長徑3.6～7.8 cm，平均（4.7±1.1）cm；左側(cè)腎結(jié)石65例，右側(cè)腎結(jié)石47例；體重指數(shù)（body mass index，BMI）（26.3±2.7）kg/m2。所有患者在治療前行泌尿系CT 三維重建檢查，了解結(jié)石大小及位置，排除腎臟畸形等情況。選取同期接受傳統(tǒng)俯臥位下多通道PCNL 治療的復(fù)雜腎結(jié)石患者106例作為對(duì)照組，其中62例為雙通道PCNL，44例為三通道及以上多通道PCNL。兩組患者年齡、性別、BMI、結(jié)石大小和S.T.O.N.E.評(píng)分等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①年齡20～70 歲；②經(jīng)泌尿系彩超、腹部平片（kidney ureter bladder，KUB）和泌尿系CT 等檢查，確診為單側(cè)復(fù)雜性腎結(jié)石；③臨床表現(xiàn)為多腎盞、多發(fā)結(jié)石；④總結(jié)石負(fù)荷超過35 mm；⑤S.T.O.N.E.評(píng)分≥9分（平均10.5分，其中N評(píng)分＞2分，即多腎盞受累或鹿角形結(jié)石）；⑥可在斜仰臥位下完成雙鏡聯(lián)合手術(shù)；⑦可完成術(shù)后復(fù)查隨訪。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①雙腎結(jié)石患者；②孤立腎或腎功能不全（血肌酐＞177 μmol/L）者；③腎旋轉(zhuǎn)不全、馬蹄形腎或腎內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)異常；④過度肥胖，BMI ≥35 kg/m2；⑤嚴(yán)重脊柱側(cè)彎或左腎結(jié)石伴脾腫大。

1.2 手術(shù)方法

行全身麻醉，患者取斜45°仰臥位，患側(cè)腿伸直，對(duì)側(cè)腿充分外展，盡可能架空暴露患側(cè)腰部（圖1）。結(jié)合術(shù)前影像資料，在B超下觀察腎臟皮髄質(zhì)、結(jié)石、積水腎盞和腎周臟器，超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)，選擇第11或12肋緣下經(jīng)腎周/腎臟兩步法對(duì)目標(biāo)腎盞穹窿部最高點(diǎn)行垂直穿刺，逐級(jí)擴(kuò)張通道至20F；配合550 μm光纖、2.0～3.0 J/15～20 Hz（30～60 W）鈥激光先行PCNL，清除視野可見的結(jié)石。然后，經(jīng)輸尿管軟鏡檢查腎盞，進(jìn)入到經(jīng)皮腎通道不能到達(dá)的腎盞內(nèi)，配合200 μm光纖、0.8～1.0 J/15～20 Hz（12～20 W）鈥激光將結(jié)石擊碎后套入至腎盂，再通過經(jīng)皮腎通道取出碎石（圖2）。確定各盞結(jié)石均清除后結(jié)束手術(shù)，術(shù)后常規(guī)留置6F雙J管和腎造瘺管。

圖1 雙鏡聯(lián)合斜45°仰臥位Fig.1 Semi supine position for endoscopic combined intrarenal surgery(ECIRS)

圖2 雙鏡（輸尿管軟鏡和經(jīng)皮腎鏡）聯(lián)合碎石Fig.2 Endoscopic combined intrarenal surgery（ECIRS）with simultaneous retrograde intrarenal surgery（RIRS）and percutaneous nephrolithotomy（PCNL）

1.3 術(shù)后處理

所有患者均在術(shù)后3～5 d拔除腎造瘺管，1個(gè)月后拔除輸尿管支架管。所有患者術(shù)后均行泌尿系CT復(fù)查，以評(píng)估是否有結(jié)石殘留。以直徑≥4 mm 評(píng)定為有臨床意義的殘留結(jié)石。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 23.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

本組112例患者均在斜45°仰臥位下順利完成單通道經(jīng)皮腎鏡與輸尿管軟鏡的雙鏡聯(lián)合手術(shù)。手術(shù)時(shí)間32～95 min，平均（45.5±12.7）min；住院天數(shù)（7.3±2.1）d；術(shù)后5例因血紅蛋白較低接受輸血治療并及時(shí)糾正，12例出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)抗生素治療后好轉(zhuǎn)，11例術(shù)后出現(xiàn)一過性腎絞痛，經(jīng)常規(guī)保守治療后好轉(zhuǎn)；術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)休克和死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)照組手術(shù)時(shí)間（46.2±11.3）min，住院天數(shù)（7.1±1.8）d，術(shù)后8例接受輸血治療，11例出現(xiàn)發(fā)熱并行抗感染治療，兩組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較Table 2 Comparison of surgical related indicators between the two groups

2.2 兩組患者術(shù)后復(fù)查情況比較

觀察組10例出現(xiàn)結(jié)石殘留，大小0.6～1.8 cm，平均（1.2±0.3） cm，結(jié)石清除率為91.1% （102/112）。對(duì)照組術(shù)后復(fù)查有23例患者存在明顯結(jié)石殘留，結(jié)石清除率為78.3%（83/106），其中62例雙通道經(jīng)皮腎鏡的清石率為75.8%（47/62），三通道及以上多通道的清石率為81.8%（36/44）。兩組患者清石率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.91，P=0.009）。

3 討論

經(jīng)典的經(jīng)皮腎鏡手術(shù)體位多采用俯臥位，具有操作相對(duì)簡單、通道路徑較短、單通道下鏡體擺動(dòng)較為自由和視野范圍較大的特點(diǎn)[2]。但俯臥位下無法同期進(jìn)行經(jīng)尿道輸尿管鏡手術(shù)，對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石，尤其是單通經(jīng)皮腎鏡一期手術(shù)療效欠佳。復(fù)雜性腎結(jié)石指直徑＞2.5 cm的結(jié)石、鹿角形結(jié)石或多發(fā)結(jié)石，也包括因患腎伴有解剖及功能異常而導(dǎo)致治療困難的結(jié)石[3]。依照OKHUNOV 等[4]提出的S.T.O.N.E.評(píng)分系統(tǒng)來界定，9～13分的結(jié)石均為高復(fù)雜性腎結(jié)石。復(fù)雜性腎結(jié)石的大小及分布情況影響手術(shù)方案的選擇[5]，臨床上處理較為困難，PCNL仍為臨床上的首選方案。相比較軟鏡而言，經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)雜性結(jié)石或腎下極結(jié)石的臨床效果較佳[6]。而對(duì)于S.T.O.N.E.評(píng)分在9～13分的高復(fù)雜性腎結(jié)石，PCNL的一期結(jié)石清除率僅為50.0%左右[7]。一期建立多通道或多期、微通道的方法，可以提高PCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石的結(jié)石清除率[8-9]，但出血、損傷和腎功能受損等風(fēng)險(xiǎn)較高，患者依從性較差。

斜45°仰臥位具有以下優(yōu)點(diǎn)：①可改善患者心肺功能，方便氣道管理，降低相應(yīng)麻醉風(fēng)險(xiǎn)；②避免手術(shù)中體位的二次改變，減少手術(shù)室人員工作量，理論上可縮短手術(shù)時(shí)間；③斜仰臥位下經(jīng)皮腎通道角度與水平面相對(duì)平行，術(shù)中沖洗液回流較好，能降低腎盂內(nèi)壓力，理論上可降低感染風(fēng)險(xiǎn)[10]；④方便實(shí)現(xiàn)經(jīng)皮腎鏡與輸尿管軟鏡的同期操作[11]。

經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石，尤其是多腎盞、多發(fā)結(jié)石或S.T.O.N.E.評(píng)分在9 分以上的高復(fù)雜性腎結(jié)石，能夠充分結(jié)合兩者的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)，彌補(bǔ)各自缺點(diǎn)和不足，提高一期手術(shù)效果。一方面，通過經(jīng)皮腎鏡與輸尿管軟鏡的雙鏡互補(bǔ)，可以有效擴(kuò)大視野，覆蓋更廣的腎內(nèi)集合系統(tǒng)范圍，相互補(bǔ)充各自視野盲區(qū)，從而更有效地清除多發(fā)、散在結(jié)石[12]；另一方面，通過建立經(jīng)皮腎穿刺通道，可在術(shù)中有效地將結(jié)石碎片沖出體外，解決輸尿管軟鏡術(shù)后患者需自行排出結(jié)石的煩惱[13]。本組病例中，單通道經(jīng)皮腎鏡同期聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石，結(jié)石清除率可達(dá)91.1%，明顯優(yōu)于使用單一手段的治療效果。而術(shù)中利用斜45°仰臥位這一特殊體位，可滿足同時(shí)行經(jīng)皮腎鏡及輸尿管軟鏡手術(shù)的需求，從而解決了術(shù)中的技術(shù)難點(diǎn)。

在斜45°仰臥位下行PCNL 時(shí)，可采用短距（Short）、高點(diǎn)（Vertex）、鈍角（Obtuse）、穹?。‵ornix）四方面相結(jié)合的SVOF原則來完成經(jīng)皮腎穿刺[14]。短距原則即選擇距離皮膚最近的穿刺點(diǎn)，以達(dá)到損傷最小化，通常為腋后線和肩胛線之間、第11肋間或12 肋下；高點(diǎn)原則即選擇相對(duì)位置最高的腎盞進(jìn)行穿刺，一般以中盞、上盞優(yōu)先，能實(shí)現(xiàn)單通道經(jīng)皮腎視野的最大化；鈍角原則即選擇穿刺通道方向與腎盞開口方向呈鈍角的穿刺路徑，以求降低腎盞頸撕裂出血的風(fēng)險(xiǎn)；穹隆原則即選擇腎盞穹隆頂部進(jìn)針，穿刺線路與盞頸同軸平行，避免直接穿刺腎盂。本研究使用鈥激光時(shí)采用交替使用的原則，盡量避免雙鏡同時(shí)進(jìn)行激光碎石，以減少內(nèi)鏡設(shè)備的損壞。

斜45°仰臥位的應(yīng)用使雙鏡聯(lián)合手術(shù)得以實(shí)現(xiàn)，在提高手術(shù)效果的同時(shí)，既可減少經(jīng)皮腎鏡穿刺通道的數(shù)量，也可避免行多期手術(shù)，從而降低了復(fù)雜性腎結(jié)石的總體治療風(fēng)險(xiǎn)[15]。采用SVOF 原則進(jìn)行經(jīng)皮腎穿刺可明顯提高穿刺成功率，并減少出血；而經(jīng)皮腎通道的存在，使軟鏡術(shù)中的腎內(nèi)灌注回流增加，降低腎盂內(nèi)壓力，在保證視野清晰的同時(shí)，可降低因腎內(nèi)高壓導(dǎo)致的逆行感染風(fēng)險(xiǎn)[16]。本研究的112例患者中，僅有12例出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，且治療效果良好。雙鏡聯(lián)合的一期手術(shù)成本有所提高，但與多期、多通道手術(shù)相比，其總體成本理論上是有所下降的，但仍需更多臨床觀察來證實(shí)。

綜上所述，利用斜45°仰臥位實(shí)現(xiàn)了單通道經(jīng)皮腎鏡與輸尿管軟鏡的雙鏡聯(lián)合碎石，能有效提高復(fù)雜性腎結(jié)石一期手術(shù)的治療效果，降低手術(shù)所致的出血和感染等風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者痛苦，有望為復(fù)雜性腎結(jié)石的治療提供更安全、有效的選擇。