張 波，高健博，張洪波，梁建民，陳銀波

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種累及全身多系統(tǒng)的自身免疫性疾病，當(dāng)累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)且以神經(jīng)損害為主要癥狀時，則稱為神經(jīng)精神性狼瘡(neuropsyschiastric systemic lupus erythematosus，NPSLE)。舞蹈癥是NPSLE少見的臨床表現(xiàn)，以舞蹈癥為首發(fā)主要癥狀的兒童病例在國內(nèi)外更是罕見，極易造成誤診、漏診?，F(xiàn)將我院診治的1例以舞蹈癥為首發(fā)主要表現(xiàn)的兒童NPSLE報道如下。

1 臨床資料

患者，女，13歲，因“間斷不自主運動3 d”入院。3 d前無明顯誘因出現(xiàn)周身不自主運動，病初以雙手為主，表現(xiàn)為雙手指不停的內(nèi)收與屈曲，不能控制，后出現(xiàn)四肢、面部、軀干的不自主運動，不自主擠眉、眨眼、咬牙、做鬼臉等動作，四肢不自主運動、扭轉(zhuǎn)，動作幅度較大，步態(tài)不穩(wěn)、不能獨自站立，緊張或情緒激動時加重，睡眠時無癥狀。病程中患兒精神可，四肢關(guān)節(jié)無腫痛，尿便正常。既往史：1 y前患兒出現(xiàn)雙下肢皮疹，表現(xiàn)為斑丘疹，大部分壓之不褪色，考慮“紫癜”，經(jīng)抗感染治療，有所好轉(zhuǎn)。入院查體：一般狀態(tài)可，神智清楚，煩躁，構(gòu)音不清，語言不連貫，面部肌肉不自主運動，表現(xiàn)為間斷出現(xiàn)擠眉、眨眼、咬牙等動作，四肢表現(xiàn)間斷出現(xiàn)伸直、旋前、旋后、內(nèi)收、外展等交替運動，步態(tài)不穩(wěn)、不能獨自站立，雙下肢可見散在暗紅色皮疹，呈對稱分布，不突出皮膚表面，壓之不褪色，疹間皮膚正常。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)3.66×109/L，中性粒細(xì)胞百分比0.53，淋巴細(xì)胞百分比0.37，血紅蛋白116 g/L，血小板153×109/L；ANA系列：抗核糖核蛋白抗體(+)，抗SSA-52/Ro52()，抗核小體抗體(+)，抗SSB(±)，抗Sm(±)，抗nRNP/Sm(±)，抗-dsDNA1∶32，均質(zhì)型1∶1000陽性；血沉72 mm/1 h；免疫球蛋白：免疫球蛋白G 36.30 g/L(參考值7～16 g/L)，免疫球蛋白A 4.04 g/L(參考值0.7～4.0 g/L)，免疫球蛋白E113.00 IU/ml(參考值<100 IU/ml)；補體C3 0.43 g/L(參考值0.9～1.8 g/L)，補體C4 0.06 g/L(參考值0.1～0.4 g/L)；腦脊液常規(guī)生化正常；腦脊液寡克隆區(qū)帶分析：腦脊液免疫球蛋白G等電點電泳法陽性，血清免疫球蛋白G等電點電泳法 陽性；抗心磷脂抗體IgA、IgG、IgM陰性；抗β-糖蛋白Ⅰ抗體IgG抗體陰性；抗蛋白酶3抗體陰性；抗髓過氧化物酶抗體陰性；抗腎小球基底膜抗體陰性；24 h尿蛋白陰性；腎早損陰性；常規(guī)腦電圖正常；磁共振頭部平掃(見圖1)：右側(cè)腦室后角旁、雙側(cè)半卵圓中心多發(fā)異常信號。診斷為NPSLE，給予甲潑尼龍沖擊治療、羥氯喹聯(lián)合嗎替麥考酚酯免疫調(diào)節(jié)治療，半個月后患兒不自主運動明顯緩解，偶有手指不自主彎曲、旋轉(zhuǎn)，3個月不自主運動完全緩解。目前隨訪4 y，無臨床癥狀，復(fù)查ANA抗-dsDNA<1∶10。

圖1 頭部核磁：右側(cè)腦室后角旁、雙側(cè)半卵圓中心可見多發(fā)長T1、長T2異常信號

2 討 論

SLE是一種復(fù)雜的自身免疫性疾病，可侵犯多個器官，累及神經(jīng)系統(tǒng)時稱為NPSLE，成人發(fā)生率為20%～70%，兒童SLE患者伴隨神經(jīng)精神癥狀發(fā)病率高，約為22%～95%[1]。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為兒童NPSLE患者的預(yù)后較好。SLE的中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累多表現(xiàn)為癲癇、腦血管病、顱神經(jīng)麻痹、腦卒中等。舞蹈癥是少見NPSLE臨床表現(xiàn)，在兒童SLE患者中發(fā)病率不足7%[2]，且多發(fā)生在疾病的活動期，罕見以首發(fā)主要癥狀出現(xiàn)。

本例患兒以舞蹈癥為主要臨床表現(xiàn)，伴有不典型皮疹，查ANA系列抗核糖核蛋白抗體(+)，抗SSA-52/Ro52()，抗核小體抗體(+)，抗SSB，抗Sm，抗nRNP/Sm，抗-dsDNA 1∶32，均質(zhì)型 1∶1000陽性，符合1997年美國風(fēng)濕病學(xué)會SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)。

狼瘡患者舞蹈癥的發(fā)病機制目前尚不完全明確，比較公認(rèn)的有以下致病途徑：(1)血管缺血性損傷：由抗磷脂抗體、免疫復(fù)合物和白細(xì)胞凝集素等介導(dǎo)的血管缺血性損傷[3];(2)神經(jīng)炎癥性損傷：補體的激活增加了血腦屏障通透性，自身抗體遷移至鞘內(nèi)，局部產(chǎn)生免疫復(fù)合物和促炎細(xì)胞因子等炎癥介質(zhì)造成神經(jīng)免疫損傷[4,5];(3)性激素的致病作用：狼瘡多發(fā)于青年女性，尤其是近年來報道了多例妊娠期狼瘡舞蹈病，提示性激素可能參與該病的發(fā)病機制[6]。有研究指出，盡管在成人SLE研究中抗磷脂抗體很常見而且與很多神經(jīng)系統(tǒng)癥狀密切相關(guān)，但在兒童SLE患者中出了腦血管病外，抗磷脂抗體與其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均無明顯相關(guān)性[7]。本病例患兒抗磷脂抗體陰性，支持上述結(jié)論。同時，該患兒腦脊液、血中免疫球蛋白G電泳結(jié)果均為陽性，提示存在血腦屏障破壞，支持神經(jīng)炎癥性損傷可能在狼瘡舞蹈發(fā)病中起主要作用。

NPSLE的治療包括免疫抑制及對癥處置，需兼顧個體化治療原則。糖皮質(zhì)激素是兒童NPSLE主要的治療手段，羥氯喹是主要應(yīng)用于輕癥病例的藥物，羥氯喹還對遠(yuǎn)期損害器官有保護作用，對于糖皮質(zhì)激素?zé)o效的威脅生命的NPSLE患者可采用大劑量環(huán)磷酰胺沖擊(200 mg/m2)治療。B細(xì)胞耗竭療法對NPSLE癥狀的治療有效。NPSLE其他治療方式還包括血漿置換、甲氨蝶呤鞘內(nèi)給藥、地塞米松、靜脈內(nèi)免疫球蛋白和造血干細(xì)胞移植等。針對NPSLE伴隨的舞蹈癥主要是對癥治療，抗多巴胺藥物(氟哌啶醇、氯丙嗪、硫必利等)改善舞蹈癥療效較好[8]。本例患兒給予甲潑尼龍沖擊治療、羥氯喹聯(lián)合嗎替麥考酚酯免疫調(diào)節(jié)治療，未應(yīng)用抗多巴胺藥物，約半個月后舞蹈癥明顯緩解。

綜上，以舞蹈癥為首發(fā)主要癥狀的兒童SLE臨床罕見。本病例以舞蹈癥為主要首發(fā)癥狀，皮疹表現(xiàn)不典型，缺乏SLE其他典型臨床表現(xiàn)，極易造成誤診、漏診，提示臨床醫(yī)生以舞蹈為主要表現(xiàn)的患者，尤其是青春期女孩，需考慮到NPSLE的可能，注意自身抗體的篩查，以有助于早期診斷、早期治療，達(dá)到最佳療效。